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Artigos

Trombectomia e Angioplastia como tratamento da Síndrome de Veia Cava Superior – Relato de caso

Clarisse de Moura Cubric¹, Alessandra Viz Veiga¹, Alexandre Gomes Sampaio¹, Marcello Rotolo Nascimento², Pietro de Almeida Sandri², Paulo Eduardo Ocke Reis².
Serviço: Clínica Vascular Ocke Reis.
Não há conflitos de interesse.
1 – Residente em Cirurgia Vascular do Hospital Universitário Antônio Pedro Marcelo;
2 – Cirurgião Vascular.

RESUMO:

A Síndrome de Veia Cava Superior (SVCS), uma doença causada pela obstrução do influxo do sangue venoso, da parte superior do corpo para o átrio direito, está tornando-se mais frequente, com o crescimento do uso de cateteres centrais. O presente estudo é um relato de caso sobre SVCS aguda manejada com sucesso através da técnica endovascular. Um paciente do sexo masculino, 53 anos, em que foi implantado um cateter venoso central na veia jugular direita para quimioterapia, apresentou extenso trombo e foi diagnosticado como grau 2 da SVCS. Foi submetido a terapia trombolítica farmacológica local seguida de trombectomia mecânica com aspiração do trombo e colocação de stent após angioplastia com balão. Após o procedimento o paciente apresentou completo alívio dos sintomas, excelente evolução, e ausência de sinais de recorrência após 6 meses do tratamento. Este caso demonstra a viabilidade, segurança, e a eficácia da Trombectomia e Angioplastia Endovascular como tratamento da SVCS.

Palavras-chave: Trombectomia, endovascular, síndrome da veia cava superior, trombose.

ABSTRACT:

Superior vena cava syndrome (SVCS), a disease caused by an obstruction of the venous blood influx, from the upper body into the right atrium, because of its benign etiology, , is becoming more frequent with the growing use of central catheters. The present study is a case report of such acute SVCS managed successfully with an endovascular approach. A 53-year-old male patient, who had received a central venous catheter into the right jugular vein for chemotherapy, revealed an extensive thrombus formation in the veins and was diagnosed with grade 2 SVCS. He was subjected to local thrombolysis therapy followed by mechanical thrombectomy with adjunctive catheter-guided aspiration and a stent being placed through balloon angioplasty. The patient revealed a complete relief of symptoms, excellent signs of clinical improvement, and no signs of recurrence till date, 6 months post therapy. This case supports the feasibility, safety, and efficacy of endovascular thrombectomy and angioplasty to treat SVCS.

Key words: Aspiration thrombectomy, endovascular repair, pharmacological management, superior vena cava syndrome, thrombosis.

INTRODUÇÃO:

A Síndrome da Veia Cava Superior é uma doença causada por obstrução do influxo do sangue venoso da parte superior do corpo para o átrio direito. Apesar da doença maligna ser a principal causa, em aproximadamente 22-40% dos casos, a doença pode ser causada devido a condições benignas, assim como cateter venoso central, trombose, compressão extrínseca, diálise, fístulas, granuloma infectado, mediastinite fibrosante ou marcapasso1,2. Mau posicionamento do cateter venoso central permanente e fibrose intraluminal do dispositivo pode resultar em oclusão venosa central, na qual pode conduzir para a SVCS. Elevação da cabeça e do tronco, oxigenoterapia e anticoagulação oral ou administração de esteróides podem aliviar os sintomas por diminuir suavemente o edema dos tecidos. Apesar da reconstrução cirúrgica ter sido relatada, o tratamento endovascular tem mostrado alívio rápido dos sintomas e tem sido considerado como tratamento de escolha para pacientes críticos².

RELATO DE CASO:

Paciente sexo masculino, 53 anos, deu entrada pela emergência do H.S.L no Rio de Janeiro, em novembro de 2015, com dispnéia, tosse, fadiga e edema recente em face e região do pescoço. A história revelou a colocação de um cateter venoso central na veia jugular interna direita para quimioterapia devido a um tratamento de tumor de cólon há 1 mês. Realizado angiotomografia (figura 1) a qual mostrou extenso trombo na veia cava superior (na ponta do cateter), tronco da veia braquiocefálica, subclávia esquerda, porção baixa da veia jugular interna esquerda e falha de enchimento na veia jugular externa direita.

O paciente foi diagnosticado com SVCS aguda induzida por cateter venoso central. Optamos pela abordagem endovascular para tratar o paciente utilizando três acessos. Abordada a veia femoral comum direita por punção utilizando uma bainha 9 F, a veia basílica esquerda utilizando uma bainha 6 F; introduzimos um guia e bainha na veia jugular direita. A seguir foi administrada 5000 U de heparina em bolus no início da intervenção.

Uma venografia foi obtida pelo acesso no braço que demonstrou trombose ao longo da veia subclávia esquerda. O tratamento realizado foi a trombólise farmacomecânica com rTPA direcionada por um cateter e rápida remoção do coágulo utilizando um dispositivo mecânico percutâneo(Aspirex™ S-Straub Medical Aspirex® S Catheters Aspirex) (figura 2).

A trombólise realizada foi bem sucedida. Utilizamos doses diluídas de rTPA, total 30 mg, administrado durante 2 horas ao longo da cirurgia. Um cateter de pigtail foi inserido pelo acesso femoral, e um venograma central foi obtido demonstrando lesões críticas na veia cava superior, na veia braquiocefálica direita proximal (VBD) e veia braquiocefálica esquerda (VBE) antes da angioplastia (figura 3). Subsequente, através do acesso pela veia basílica esquerda e pela veia jugular interna direita, realizamos angioplastia com balões de tamanhos progressivos; foram utilizados na veia cava superior, VBD e VBE de 5 mmx6 mm, 7 mmx100 mm e 10mmx6 mm, respectivamente.

Um balão não-complacente foi usado para pósdilatação do stent ,14 mmx80 mm e um balão 14 mmx40 mm em VCS e VBE, respectivamente (figura 4). Devido a fibrose extensa, a VBD foi tratada somente por balão de angioplastia, sem stent. A drenagem venosa foi feita na VCS e VBE, onde o stent foi colocado. No pós operatório imediato, os sintomas da SVCS tiveram regressão plena.

Uma tomografia de acompanhamento demonstrou patência do stent ( figura 5), e a visita clínica em 6 meses revelou ausência de sinais de recorrência. Nosso follow–up foi realizado em 1, 2, e 6 meses, e, a seguir, tem sido anual.

Figure 1. Tomografia computadorizada (corte coronal) demonstrando a compressão da veia cava superior (seta vermelha).
Figura 2: Acesso a veia cava superior após trombólise famacomecânica com rTPA, direcionada por um cateter e rápida remoção do coágulo utilizando um dispositivo mecânico percutâneo(Aspirex™ S-Straub Medical Aspirex® S Catheters Aspirex).
Figura 3: Venografia mostrando lesão crítica na veia cava superior e veia braquicefálica direita proximal (seta) e a veia braquicefálica esquerda aberta após a angioplastia por balão.
Figura 4: Da esquerda para direita: Angioplastia por balão na veia cava superior e veia braquicefálica direita. Na segunda imagem observamos estenose crítica na veia cava superior. A seguir, mostrando a abertura de um balão não-complacente para pós-dilatação do stent.
Figura 5: Condição clinica do paciente em (a e b) antes da intervenção, (c e d) imediatamente após o procedimento, (e e f) 2 meses após a intervenção mostrando completa resolução do sintomas e patência do stent

DISCUSSÃO:

No momento, Angioplastia com colocação de stent e Revascularização Endovascular na SVCS representa a terapia de escolha para pacientes que desenvolvem doença severa2,5. No entanto, apesar de intervenções repetidas, reestenoses podem ainda ocorrer e assim um reparo endovascular, que é menos invasivo, parece um tratamento primário apropriado para a SVCS benigna, com colocação de stent como primeira opção de tratamento².

Em nosso caso, optamos pelo stent auto-expansível após trombólise farmacomecânica e Angioplastia por balão. No entanto o uso de stent revestido tem sido citado na literatura7. Mais recentemente, devices usados para trombólise farmacomecânica, tem mostrado resultados promissores em redução do coágulo sanguíneo8. A trombólise é efetiva através de agentes trombolíticos liberados no local do coágulo, por um cateter, o qual permite ação local mais eficaz, notavelmente na fase aguda, como observado no caso presente7. A colocação de stent unilateral foi utilizada no caso presente, devido a fibrose extensa na VBD (figura 5).

Em um estudo prévio, autores avaliaram colocação de stent bilateralxunilateral no tratamento da SVCS maligna e concluíram que a colocação de stent unilateral foi clinicamente mais efetivo, assim como teve menos taxas de complicações e recorrências9. A literatura prévia corrobora os resultados observados neste caso, que pode rapidamente aliviar os sintomas em pacientes graves com SVCS8. Autores utilizaram ambos trombólise farmacológica e mecânica (trombólise com cateter dirigido com um dispositivo mecânico percutâneo) com colocação de stent primário para manejar a SVCS aguda com sucesso8. Dependendo da apresentação clínica, a SVCS pode ser manejada através de medicamento ou intervenção cirúrgica. De acordo com estudos prévios, em apresentações agudas, com menos de 2 semanas de evolução, melhores resultados são obtidos, especialmente com cateter direcionado, através da técnica de trombólise farmacomecânica10,11.

Concluindo, a SVCS é causada devido à oclusão ou estenose severa da VCS ou troncos braquiocefálicos principalmente, até por causas benignas. O presente caso apoia a técnica, segurança e eficácia da Trombectomia Endovascular e Angioplastia para tratar a SVCS.

Referências:
  1. Rice TW, Rodriguez RM, Light RW. The superior vena cava syndrome: Clinical characteristics and evolving etiology. Med Baltimore 2006;85(1):37-42.
  2. Rizvi AZ, Kalra M, Bjarnason H, Bower TC, Schleck C, Gloviczki P. Benign superior vena cava syndrome: Stenting is now the first line of treatment. J Vasc Surg 2008;47(2):372-80.
  3. Breault S, Doenz F, Jouannic AM, Qanadli SD. Percutaneous endovascular management of chronic superior vena cava syndrome of benign causes: Long-term follow-up. Eur Radiol 2016;27(1):97-104. [DOI: 10.1007/s00330-016-4354-y].
  4. Valentin LI, Kuban JD, Ramanathan R, Whigham CJ. Endovascular treatment of bilateral pulmonary artery stenoses and superior vena cava syndrome in a patient with advanced mediastinal fibrosis. Tex Heart Inst J 2016;43(3):249-51.
  5. Tonak J, Fetscher S, Barkhausen J, Goltz JP. Endovascular recanalization of a port catheter-associated superior vena cava syndrome. J Vasc Access 2015;16(5):434-6.
  6. Rachapalli V, Boucher LM. Superior vena cava syndrome: Role of the interventionist. Can Assoc Radiol J 2014;65(2):168-76.
  7. Gwon DI, Paik SH. Successful treatment of malignant superior vena cava syndrome using a stent-graft. Korean J Radiol 2012;13(2):227-31.
  8. O’Sullivan GJ, Mhuircheartaigh JN, Ferguson D, Delappe E, O’Riordan C, Browne AM. Isolated pharmacomechanical thrombolysis plus primary stenting in a single procedure to treat acute thrombotic superior vena cava syndrome. J Endovasc Ther 2010;17(1):115-23.
  9. Dinkel HP, Mettke B, Schmid F, Baumgartner I, Triller J, Do DD. Endovascular treatment of malignant superior vena cava syndrome: Is bilateral wall stent placement superior to unilateral placement? J Endovasc Ther 2003;10(4):788-97.
  10. Kokotsakis J, Chaudhry UA, Tassopoulos D, Harling L, Ashrafan H, Vernandos M, Kanakis M, Athanasiou T. Surgical management of superior vena cava syndrome following pacemaker lead infection: A case report and review of the literature. J Cardiothorac Surg 2014;9:107.
  11. Madkaiker AN, Krishna N, Jose R, Balasubramoniam KR, Murukan P, Baquero L, Varma PK. Superior vena cava syndrome caused by Pacemaker Leads. Ann Thorac Surg 2016;101(6):2358-61.