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A ecografia vascular na fístula arteriovenosa para hemodiálise

*Dr. Clovis Bordini Racy Filho, habilitação em ecografia vascular SBACV, ecografista vascular da clínica Clovis Bordini e do Serviço de Cirurgia Vascular do HUPE/UERJ
**Dra. Adriana de Carvalho e Sousa e Silva, habilitação em ecografia vascular SBACV/CBR e ecografista vascular da clínica Clovis Bordini

 

RESUMO

O exame de eco Doppler colorido dos sistemas arterial e venoso do membro superior é importante nas indicações de pré-operatório na realização do acesso, na avaliação da sua maturidade, na detecção de disfunção e na avaliação das complicações. Esse estudo deve incluir também os vasos subclávios e as veias jugulares. Em nosso serviço, os laudos são acompanhados por mapeamento cartográfico, visando melhor ilustrar as informações contidas no texto. O presente ensaio pictórico tem como objetivo mostrar os achados de imagem mais comuns na prática clínica diária.

 

MAPEAMENTO PARA CONFECÇÃO

Nesta fase, são avaliadas as artérias e veias que formarão, respectivamente, o “inflow” e o “outflow”, identificando os melhores vasos e o local ideal para a confecção da fístula arteriovenosa.

A ecografia vascular é o método de escolha e imprescindível no mapeamento prévio para confecção das fístulas arteriovenosas por estudar as variações anatômicas, alterações de diâmetros, qualidade da parede dos vasos, estenoses e oclusões arteriais e tromboses venosas. Consequentemente, aumenta o número e o sucesso das fístulas nativas que têm perviedades superiores às fístulas com próteses, diminuindo as explorações cirúrgicas negativas e a taxa de falência precoce.

O detalhamento das artérias braquial e do antebraço médio-distal, com medida do calibre e padrão espectral, deve constar no estudo para programar a confecção.


Variações anatômicas, como a bifurcação alta da artéria braquial, devem ser relatadas no mapeamento pré-confecção.

 


Trombose antiga recanalizada de artéria braquial, desconhecida e identificada durante avaliação arterial pré-confecção.

 

A avaliação das veias profundas objetiva demonstrar sua perviedade e ausência de limitação à progressão do fluxo. As características de normalidade venosa incluem sua compressibilidade, o fluxo espontâneo e fásico nas veias profundas proximais, que aumenta com a inspiração e compressão distal.

Quanto às veias superficiais, estudadas com o paciente sentado e garroteamento em braço proximal, deve ser informado o diâmetro e profundidade, a eventual presença de tributárias e perfurantes relevantes, descartando estenoses e espessamento parietal, estando todo segmento livre desde punho até fossa cubital (fístula de antebraço) ou fossa cubital à axila (fístula de braço).


O mapeamento venoso pré-confecção, acompanhado por cartografia, detalha os diâmetros segmentares e distância da pele das principais veias superficiais do membro superior.

 


Na avaliação pré-confecção identifica-se trombose antiga parcialmente recanalizada do eixo venoso axilosubclávio, estando o tronco venoso braquiocefálico e as veias jugulares preservados. O estudo desse segmento é importante por ser, muito frequentemente, sítio de múltiplas punções prévias.

 

MATURAÇÃO

O estudo para avaliação da maturação da fístula arteriovenosa inclui varreduras do leito arterial, da anastomose e do leito venoso para confirmar adequação para fornecer a hemodiálise e afastar complicações.

A mensuração do volume de fluxo na veia eferente é informação importante, devendo ser superior a 400 ml/min em fístulas nativas. No caso de fístulas protéticas, ser superior a 800 ml/min.


FAV radiocefálica distal em maturação com velocimetria e índice velocimétrico sugerindo estenose significativa na anastomose. Entretanto, as análises satisfatórias ao modo B e ao Doppler colorido também ofertam dados importantes ao examinador, me fazendo avaliar o somatório das informações e acrescendo bom senso, classificando esta estenose na faixa de 30% . A veia eferente estende-se com bom calibre, profundidade e volume de fluxo adequados ao longo do antebraço
 

FAV radiocefálica distal em maturação com anatomose preservada, com a veia eferente apresentando estenose significativa pouco acima desta, a seguir drenando integralmente por perfurante ainda no antebraço distal.

 

DETECÇÃO DE DISFUNÇÃO E COMPLICAÇÕES

Alguns critérios hemodinâmicos de normalidade e estenose significativa, com base na velocimetria, são utilizados como referência, mas sempre empregados com bom senso pelo examinador, que faz da ecografia vascular um método operador e equipamento dependentes.

Como principais complicações, temos as estenoses, aneurismas e pseudoaneurismas, coleções perienxerto, tromboses e roubos, sejam estes últimos da artéria eferente ou do fluxo venoso arterializado por colateral e perfurante.

DETECÇÃO DE DISFUNÇÃO E COMPLICAÇÕES Alguns critérios hemodinâmicos de normalidade e estenose significativa, com base na velocimetria, são utilizados como referência, mas sempre empregados com bom senso pelo examinador, que faz da ecografia vascular um método operador e equipamento dependentes. Como principais complicações, temos as estenoses, aneurismas e pseudoaneurismas, coleções perienxerto, tromboses e roubos, sejam estes últimos da artéria eferente ou do fluxo venoso arterializado por colateral e perfurante.
Paciente com FAV antiga inativa radiocefálica por trombose arterial e a outra FAV mais recente em alça de basílica com anastomose preservada e estenose significativa da veia eferente por comprometimento parietal e intraluminal.

 


FAV braquiocefálica com anastomose preservada e segmento aneurismático da veia eferente, esta apresentando boa perviedade, incluso trecho com “stent” ao nível da confluência cefálico-axilar.

 

 
Outro “stent” com boa perviedade na confluência cefálico-axilar em FAV braquiocefálica. Distalmente ao “stent” destaca-se pequeno trecho estenótico significativo onde a veia eferente apresenta redução segmentar de seu calibre e espessamento parietal.

 


FAV braquiocefálica com boa perviedade na anastomose e na confluência cefálico-axilar. A veia eferente apresenta estenose segmentar significativa em pequeno trecho no braço médio-distal onde tem calibre reduzido, sem comprometimento parietal e/ou intraluminal.

 


FAV em alça de veia basílica com boa perviedade e anastomose radial proximal desenvolvida patente, apresentando fluxo muito intenso (volume 3,5 l/min) e ocasionando roubo arterial sintomático. As artérias ulnar e radial calibrosas com fluxo intenso de baixa resistência, respectivamente anterógrado e retrógrado, nesta última distal à FAV.

 


Paciente FAV na prega do cotovelo, sendo o ramo radial a artéria de “inflow” e que apresenta estenose de 40% pouco acima da anastomose. Não se evidencia componente venoso superficial, com o fluxo arterializado seguindo retrogradamente por veias profundas do antebraço (radial e interóssea) ocasionando importante edema. Distalmente à FAV a artéria radial tem calibre reduzido e fluxo anterógrado trifásico.

 


FAV com trombose completa do tronco braquiocefálico, apresentando fluxo preservado na veia subclávia com irregularidade e espessamento parietal, sendo este drenado de forma retrógrada pela veia jugular externa e por colaterais, estando a jugular interna também trombosada.  Paciente com edema importante e circulação colateral.

 


FAV bráquio-axilar com prótese de PTFE e “stent” na anatomose venosa, ambos trombosados, estando a veia axilar preservada.

 


Pseudoaneurisma na anastomose venosa de FAV protética ao nível da veia axilar pela ecografia vascular e angioTC.