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Artigos

Abordagem de Trauma Arterial Relacionado à Punção Venosa Central / Management of Arterial Trauma Due to Central Venous Catheterization

Henrique Salles Barbosa1, Rosana da Silva Costa Palma2, Antônio Cláudio Pinto de Oliveira3, Rita de Cássia Proviett Cury4.
Hospital Municipal Souza Aguiar, Serviço de Cirurgia Vascular e Endovascular, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
1 – Médico residente em Cirurgia Endovascular no Hospital Municipal Souza Aguiar (HMSA).
2 – Preceptora da residência médica dos Programas de Cirurgia Vascular e Endovascular do HMSA.
3 – Chefe de Clínica do Serviço de Cirurgia Vascular e Endovascular do HMSA.
4 – Chefe do Serviço de Cirurgia Vascular e Endovascular do HMSA.

Resumo:

Introdução: O uso de cateteres venosos centrais é bem difundido para prover acesso venoso. Os procedimentos de instalação para acesso venoso central se associam com punção arterial inadvertida ou cateterismo arterial em até 6% dos pacientes. Complicações mecânicas agudas estão comumente associadas à lesão a estruturas contíguas, como a pleura, nervos, esôfago ou artérias vizinhas. Não há diretrizes na literatura que nomeiem e orientem conduta no cateterismo arterial inadvertido, com dispositivos de grande calibre (maiores ou iguais a 7Fr).

Materiais e métodos: Pesquisamos na base de dados PubMed com os termos “iatrogenic arterial trauma”, “central venous catheter” e “adult patients”. Oito artigos foram selecionados por abordarem a conduta e tratamento da lesão arterial. Realizamos estudo retrospectivo de casos de trauma arterial iatrogênico relacionados a tentativa de cateterismo venoso, do período de Julho de 2015 a Janeiro de 2016, operados pelo Serviço de Cirurgia Vascular do Hospital Municipal Souza Aguiar. Tratamos da elaboração de algoritmo de conduta e manejo no cateterismo arterial inadvertido.

Resultados: O estudo retrospectivo no Hospital Municipal Souza Aguiar, com intuito de levantar casos submetidos a tratamento cirúrgico para o trauma arterial iatrogênico em decorrência de tentativa de inserção de cateter venoso central, resultou em dois casos. A revisão da literatura na base de dados PubMed, de acordo com os critérios anteriormente relatados, resultou em 8 artigos, cujo escopo de pacientes envolvidos atinge 49. As técnicas descritas no tratamento do trauma arterial relacionado à punção venosa incluíram: embolização, tamponamento com balão, dispositivo de selamento, compressão manual, implante de stent recoberto e embolização com molas. Embora em número e sob condições variadas, o sucesso das diferentes alternativas de tratamento intervencionista foi superior a 80%, em oposição à compressão manual, que alcançou adequada hemostasia em apenas 60% dos casos.

Conclusão: O manejo percutâneo e endovascular do cateterismo arterial inadvertido parece ser seguro e pode oferecer vantagens em relação ao reparo aberto em pacientes selecionados.

Palavras-chaves: Cateter venoso central, trauma arterial, trauma iatrogênico

Abstract:

Introduction: The use of central venous catheters is widespread to provide venous access. Installation procedures for central venous access are associated with inadvertent arterial puncture or arterial catheterization in up to 6% of patients. Acute mechanical complications are commonly associated with injury to contiguous structures, such as the pleura, nerves, esophagus, or neighboring arteries. There are no guidelines in the literature that name and guide conduct in inadvertent arterial catheterization with large caliber devices (greater than or equal to 7Fr).

Materials and methods: We searched the PubMed database with the terms “iatrogenic arterial trauma” and “central venous catheter” and “adult patients”. Eight articles were selected for addressing the management and treatment of arterial injury. We performed a retrospective study of cases of iatrogenic arterial trauma related to the attempt of venous catheterization, from July 2015 to January 2016, operated by the Vascular Surgery Service of the Souza Aguiar Municipal Hospital. We´ve dealt with the elaboration of an algorithm of conduct and management in the inadvertent arterial catheterization.

Results: The retrospective study at the Souza Aguiar Municipal Hospital, in order to raise cases submitted to surgical treatment for iatrogenic arterial trauma, as a result of an attempt to insert a central venous catheter, resulted in 2 cases. The review of the literature in the PubMed database, according to the criteria previously reported, resulted in 8 articles, whose scope of involved patients reaches 49. Techniques described in the treatment of arterial trauma related to venipuncture included: embolization, balloon tamponade, sealing device, manual compression, covered stent implantation and embolization with coils. Although in number and under varied conditions, the success of the different alternatives of interventional treatment was superior to 80%, as opposed to manual compression, which reached adequate hemostasis in only 60% of the cases.

Keywords: Central venous catheter, arterial trauma, iatrogenic trauma

Introdução:

O uso de cateteres venosos centrais é bem difundido para prover acesso venoso. Os cateteres são um auxílio essencial ao cuidado de numerosos pacientes, facilitando a monitorização hemodinâmica, terapia intravenosa, nutrição parenteral, hemodiálise e ressuscitação volêmica.¹

Os procedimentos de instalação para acesso venoso central se associam com punção arterial inadvertida ou cateterismo arterial em até 6% dos pacientes, quando são usadas técnicas com base em referências anatômicas. Há subsequente desenvolvimento de hemorragia, pseudoaneurisma, dissecção arterial, fístula arteriovenosa, lesão neurológica ou ainda obstrução letal de via aérea. O uso de ultrassonografia para a punção ainda é infrequente, apesar das altas taxas de sucesso e menores complicações.²

A inserção de um cateter venoso central na veia subclávia em pacientes num campo de batalha foi descrita pela primeira vez em 1952 por Aubaniac. A canulação venosa central percutânea tornou-se um útil e comum procedimento entre as especialidades clínicas e cirúrgicas.²

Os sítios mais usuais de inserção dos cateteres são veias jugular interna, subclávia e femoral. Apesar de vários estudos randomizados terem mostrado a superioridade a punção guiada por ultrassonografia da veia jugular interna, a punção e cateterismo venoso ainda são frequentemente realizadas às cegas, empregando parâmetros anatômicos palpatórios e visuais, com taxa de sucesso relatada entre 75% e 99%.³

Apesar de treinamento e experiência, a instalação de tais cateteres não é isenta de risco. Complicações mecânicas agudas estão comumente associadas à lesão a estruturas contíguas, como a pleura, nervos, esôfago ou artérias vizinhas.³

A punção arterial inadvertida com agulhas de pequeno calibre é geralmente benigna e ocorre em 5% dos casos (0% a 11%). Complicações de maior morbidade pelo posicionamento arterial incorreto de um cateter de grande calibre tem incidência de 0,1% a 0,8%. Outras complicações potenciais são o hematoma, que potencialmente podem expandir e obstruir a via aérea, hemotórax, pseudoaneurisma, fístula arteriovenosa e acidente vascular encefálico (AVE).4

Não há diretrizes na literatura que nomeiem e orientem conduta no cateterismo arterial inadvertido, com dispositivos de grande calibre (maiores ou iguais a 7Fr).1,2

A lesão arterial devido a cateterismo inadvertido pode ser manejada com técnicas cirúrgicas abertas, embora técnicas minimante invasivas tenham emergido com opções de tratamento: stent grafts, dispositivos de selamento percutâneo e tamponamento com balão.2,5

A remoção em ambiente não controlado de cateteres intra-arteriais, seguida por compressão externa (“puxar-e-comprimir”) está associada a altas taxas de complicações e deve ser evitada.2

Métodos:

Pesquisamos na base de dados PubMed com os termos “iatrogenic arterial trauma”, “central venous catheter” e “adult patients”. Obtivemos 13 artigos, dos quais 8 foram selecionados por abordarem a conduta e tratamento da lesão arterial.

Realizamos estudo retrospectivo de casos de trauma arterial iatrogênico relacionados à tentativa de cateterismo venoso, do período de julho de 2015 a janeiro de 2016, operados pelo Serviço de Cirurgia Vascular do Hospital Municipal Souza Aguiar.

Tratamos da elaboração de algoritmo de conduta e manejo no cateterismo arterial inadvertido a ser implementado na Instituição do autor.

Incluímos também a casuística do autor no âmbito do Serviço de Cirurgia Vascular do Hospital Municipal Souza Aguiar na punção de veia jugular interna guiada por ultrassonografia desde abril de 2016 a fevereiro de 2017, período durante o qual tal recurso se tornou disponível.

Resultados:

O estudo retrospectivo no Hospital Municipal Souza Aguiar, com intuito de levantar casos submetidos a tratamento cirúrgico para o trauma arterial iatrogênico, em decorrência de tentativa de inserção de cateter venoso central, resultou em dois casos. Ambos foram tratados por cirurgia aberta. Os prontuários foram revisados e o sucesso técnico, analisado.

Caso 01. Trata-se de paciente MHD, sexo masculino, 51 anos, portador de Doença Renal Crônica (DRC) Dialítica. Foi submetido à tentativa de inserção de cateter temporário de diálise em v. jugular interna direita, por referências anatômicas. Observou-se fluxo arterial e pulsátil pelo cateter, que foi mantido in loco e contactada a Cirurgia Vascular. O paciente foi submetido a angiografia, que confirmou a posição arterial do cateter na artéria carótida comum direita. Procedeu-se à cervicotomia exploradora, retirada do cateter sob visão direta e reparo da lesão arterial, além de drenagem fechada. O paciente não apresentou déficits neurológicos e recebeu alta no 2º dia de pós-operatório.

Caso 02. O paciente RSO, de 69 anos, sexo masculino, portador de DRC, com agudização recente e necessidade de suporte dialítico, foi submetido à tentativa de implante de cateter temporário em v. jugular interna direita por referências anatômicas. Houve retorno de fluxo arterial pelo cateter e formação de hematoma cervical, que foi mantido in loco até avaliação da Cirurgia Vascular. A angiografia perioperatória confirmou posicionamento do cateter em a. subclávia direita. Optou-se por acesso supraclavicular e cervical anterior combinados. Realizou-se retirada do cateter sob visão direta e hemostasia. O acompanhamento pós-operatório não apresentou intercorrências.

Durante o período de abril de 2016 a fevereiro de 2017, o autor realizou 20 punções de v. jugular interna direita guiadas por ultrassonografia, em pacientes internados na enfermaria da Cirurgia Vascular e Nefrologia. Os cateteres implantados foram de calibres 7Fr (17 casos) e 12Fr (3 casos). Houve punção arterial em 1 caso, com agulha de calibre 18 Gauge, imediatamente identificada pelo refluxo pulsátil. Procedeu-se à retirada da agulha e compressão local, com hemostasia adequada e sem formação de hematoma. Não houve outras complicações.

A revisão da literatura na base de dados PubMed, de acordo com os critérios anteriormente relatados, resultou em 8 artigos, cujo escopo de pacientes envolvidos atinge 49. As técnicas descritas no tratamento do trauma arterial relacionado à punção venosa incluíram: embolização, tamponamento com balão, dispositivo de selamento, compressão manual, implante de stent recoberto e embolização com molas. Embora em número e sob condições variadas, o sucesso das diferentes alternativas de tratamento intervencionista foi superior a 80%, em oposição à compressão manual, que alcançou adequada hemostasia em apenas 60% dos casos.

Pikwer e colaboradores relataram 11 casos de cateterismo arterial inadvertido (4 na artéria carótida comum, 6 na artéria subclávia e 1 na femoral) em 10 pacientes. Os fatores de risco identificados foram obesidade (2 pacientes), pescoço curto (1 paciente) e procedimento de emergência (4 pacientes). Com exceção de um, todos os outros cateteres foram implantados sob referência anatômica.²

As técnicas utilizadas para o tratamento foram: implante de “stent” recoberto (2 pacientes), dispositivo de selamento arterial percutâneo (2 pacientes), compressão externa após angiografia (1 paciente), oclusão temporária por balão e reparo aberto (1 paciente) e reparo aberto após falha de dispositivo de selamento percutâneo. Não houve complicações periprocedimento relatadas dentro de um período de seguimento de 16 meses.²

Leonardou e Pappas relataram três casos de lesão arterial em subclávia, com reparo endovascular por stent revestido. Mesmo em pacientes com choque hipovolêmicos (dois pacientes) ou paralisia do plexo braquial devido a pseudoaneurisma da artéria subclávia (um paciente), houve sucesso no implante de stent balão-expansível por via braquial (dois pacientes) ou femoral (um paciente). O follow-up mostrou patência adequada.3

Rossi e colaboradores analisaram um caso de paciente submetida à tentativa de implante de cateter de diálise em veias jugulares internas, sem sucesso. Houve formação de pseudoaneurisma de a. subclávia esquerda. O tratamento com stent revestido e embolização da a. mamária interna com “Amplatzer Vascular Plug” foi realizado sem intercorrências e a patência durante os 24 meses seguintes de acompanhamento foi demonstrada.2

Ruan e colaboradores revisaram a formação de pseudoaneurismas em artéria de menor calibre, como a artéria tireóidea inferior e apresenta um caso em que houve formação de pseudoaneurisma após tentativa de punção de veia jugular interna direita. O paciente foi tratado com sucesso por meio da embolização com molas de liberação livre.2,7

Yu e colaboradoes apresentaram a série de casos com 13 pacientes com lesão iatrogênica de artéria subclávia, após tentativa de inserção de cateter venoso central. A taxa de sucesso de 100% foi conseguida com a técnica do balonamento temporário. O tempo médio de balonamento foi de 14 min. Em um paciente, houve formação de trombo não oclusivo e assintomático na a. subclávia. Não há relatos de outras complicações.8

O uso de stent-grafts é novamente comentado por Wahbi et al. em seus dois relatos de casos. Os autores apresentaram duas complicações hemorrágicas em pacientes submetidos à tentativa de punção de veias femorais, com formação de pseudoaneurisma e instabilidade hemodinâmica. Os pacientes foram tratados com stents revestidos. Não houve complicações periprocedimento. Não há informações a respeito da patência dos dispositivos.8

A abordagem cirúrgica aberta em caso de hemotórax maciço após tentativa de punção em v. subclávia direita é objeto do artigo de Deogaonkar et al. Os autores recomendam o uso rotineiro de ultrassonografia para auxiliar a punção e reduzir complicações.9

Chemeli e colaboradores revisaram cinco casos de pacientes com lesão de artéria mamária interna, após tentativa de cateterismo de a. subclávia. Todos foram submetidos à embolização, sem intercorrências.10

Discussão:

Complicações após lesão arterial cérvico-torácica relacionada a cateteres podem ser devastadoras. O trauma iatrogênico às artérias carótidas e subclávias podem provocar sangramento severo, dissecção arterial, embolia ou trombose. Vários relatos de casos de complicações, como obstrução de via aérea por hematoma cervical, choque devido a hemotórax, acidentes vasculares encefálicos devido à trombose arterial ou embolia cerebral, pseudoaneurisma ou fístula arteriovenosa podem sem encontradas.2-10

Em pacientes anestesiados, a cateterização arterial inadvertida que não é prontamente reconhecida e tratada pode levar a complicações devastadoras irreversíveis. Nos Estados Unidos da América, lesões ligadas a acessos venosos centrais são uma causa frequente de processos médicos. Além disso, tais lesões se acompanham de um maior grau de severidade e mortalidade aumentada, comparado com outras queixas no banco de dados da Sociedade Americana de Anestesiologistas.4,11

Em uma pesquisa recente entre cirurgiões vasculares, questionados sobre a conduta diante de um caso hipotético em que um cateter de grande calibre (8,5Fr) foi implantado na carótida, 60% responderam que adotariam a tática de “puxar-e-comprimir”. Tal resultado pontua a necessidade de disseminar informação entre profissionais responsáveis pelo implante de acessos venosos centrais, assim como diretrizes para a prevenção e manejo de lesões arteriais.2

Tradicionalmente, cateteres venosos centrais eram posicionados por meio de marcos anatômicos superficiais. Recentemente, a punção ecoguiada se provou eficiente: nove estudos prospectivos e randomizados compararam a punção ecoguiada versus punção por referências anatômicas. Em todos esses estudos, a taxa de sucesso inicial era maior no grupo da punção ecoguiada.2,4,5

Complicações também foram relatadas nos estudos e as taxas de punção arterial inadvertida são significativamente menores com o ultrassom – todavia, a cateterização arterial da carótida pode ocorrer. Embora a punção ecoguiada não tenha função no tratamento da lesão arterial, sem dúvidas é de relevante papel na prevenção de complicações.4,5

A retirada de agulha de pequeno calibre, seguida de compressão externa, após punção da artéria carótida, é uma abordagem comum e parece ser isenta de consequências maiores na maioria dos casos. Este é um evento provavelmente subnotificado e pouco relatado nos prontuários médicos e na literatura.4,7

Há apenas alguns relatos de complicações maiores relacionadas a punções carotídeas com agulhas e tratam de pacientes sob anestesia geral, com doença aterosclerótica significativa, que evoluíram com embolia cerebral nas primeiras 48h pós-operatórias. A postergação de cirurgias eletivas e o seguimento dos parâmetros neurológicos por 24h poderiam ser justificados em pacientes selecionados, especialmente com estenose carotídea importante, múltiplas punções arteriais ou hematoma.2,4,11

Uma vez reconhecido, o manejo de lesões arteriais cervicotorácicas mais graves dependerá de vários fatores, como o ambiente do procedimento, estabilidade do paciente, diâmetro do cateter e lesão arterial, caso ele ainda esteja posicionado, e estado neurológico do paciente. O reconhecimento precoce do trauma arterial e imediata abordagem são requeridos.11

Duas diferentes estratégias para o tratamento da cateterização arterial não planejada têm sido utilizadas: remoção do cateter, seguido pela compressão local, ou imediato tratamento cirúrgico ou endovascular. A informação científica presente até o momento demonstra que, com cateteres maiores do que 7Fr, a técnica de “puxar-e-comprimir” pode se associar à morbidade significativamente maior do que o tratamento cirúrgico ou endovascular, incluindo AVE, hematoma expansivo causando compressão de via aérea, pseudoaneurisma e morte.1,7

Deve-se salientar que a abordagem de porção mais caudal da veia jugular interna pode lesar não apenas a artéria carótida, mas também a subclávia, os vasos inominados ou a aorta. A punção de veia subclávia também pode levar a lesões aórticas, de carótida comum ou artéria inominada. Embora as veias-alvo sigam trajeto paralelo aos ramos supra-aórticos, uma proporção significativa de lesões arteriais ocorrem distantes da veia cujo acesso se pretende obter – prescindindo-se, assim, de compressão externa eficaz para tamponar o sangramento.4,5,11

Sob nenhuma circunstância a canulação arterial prolongada deve ser tolerada. Há vários relatos de achados de trombo no sítio da lesão arterial, principalmente após o cateterismo prolongado. A heparinização deve ser considerada se o tratamento imediato não for possível.2

AVEs foram relatados após a técnica “puxar-e-comprimir”. É recomendado pela literatura, embora com baixo nível de evidência científica, que se proceda à avaliação neurológica antes de procedimentos eletivos e após a ocorrência de lesões arteriais iatrogênicas. Postergar cirurgias eletivas garantirá que o paciente, sob anestesia, não tenha um AVE em evolução e não reconhecido.7

Mais recentemente, técnicas endovasculares, com o implante de stents revestidos ou dispositivos de fechamento arterial percutâneo, têm sido relatadas nas lesões arteriais cervicotorácicas. Essas opções são ideais para trauma arterial em sítios abaixo ou atrás da clavícula, como a artéria carótida comum proximal ou a artéria subclávia.1-11

O trauma arterial abaixo da articulação esternoclavicular não deve ser reparado através de acesso cervical. A suspeição clínica dessas lesões mais proximais deve levar à realização imediata de imagem pré-operatória para evidenciar com clareza o sítio de lesão e o plano de tratamento.1,4

Complicações tais como pseudoaneurisma ou fístula arteriovenosa podem ser reconhecidas tardiamente, em até duas semanas após lesões arteriais tratadas pela técnica “puxar e comprimir”. É razoável estabelecer a obtenção de imagens de pacientes tratados pela técnica “puxar-e-comprimir”, mesmo que assintomáticos. Finalmente, seguimento clínico seriado por 24h para excluir hematoma em expansão ou complicações neurológicas é sugerido, mesmo se os exames de imagem complementares forem normais.2

Ao extrapolarmos conhecimentos obtidos de intervenções endovasculares percutâneas, como o cateterismo de artéria femoral comum, devemos nos lembrar de que são punções planejadas, não acidentais. A maioria dos procedimentos coronários ou periféricos é realizada com cateter 5Fr ou 6Fr, menores do que os cateteres venosos centrais atuais (7 a 8,5Fr).8

Sangramento maior ou hematoma após a remoção de cateteres arteriais e compressão na região inguinal ocorre em 1% a 2,4% dos pacientes – e a taxa de complicação aumenta com cateteres de maior calibre. Complicações são mais frequentes quando o sítio de punção arterial é muito acima ou muito abaixo do ligamento inguinal, impedindo a compressão adequada. Tal conhecimento e expertise devem ser considerados ao tratarmos lesões arteriais cervicotorácicas ligadas ao cateter, uma vez que hemorragia cervical ou complicações isquêmicas cervicais são mais graves e acarretam maior mortalidade.8

A adequada compressão na região cervical não é possível sem comprometer a perfusão cerebral. É frequente encontrarmos relatos de casos de hematomas com expansão rápida, após remoção de cateter mal posicionado, resultando em dificuldade na intubação de emergência.

A alta taxa de pseudoaneurismas após a sequência “puxar-e-comprimir” após lesão arterial por cateteres de grosso calibre não é surpreendente. Não há diretrizes para o tratamento do cateterismo arterial acidental durante o implante de cateteres venosos centrais.2,4,11

A Sociedade Canadense de Cirurgia Vascular sugere um algoritmo para o tratamento de cateterismo arterial inadvertido, o qual adaptamos e adequamos para a disponibilidade de recursos e material da nossa instituição.2

O Hospital Municipal Souza Aguiar é um hospital geral e instituição de ensino, com cerca de 400 leitos. Localiza-se na região central do Rio de Janeiro e é referência para Urgência e Emergência em Eventos de Massa da Microrregião “Centro” do município.

O implante de cateteres venosos centrais é muito frequente e, em alguns setores, como unidades de terapia intensiva e enfermaria de Nefrologia, alcança números maiores e, inexoravelmente, maior ocorrência de complicações.

Em razão de haver um Serviço de Cirurgia Vascular constituído, elaborou-se um algoritmo para a conduta e manejo na suspeita de cateterismo arterial inadvertido (Figura I). Nele, estabelecemos, com base na evidência científica mais atual, a melhor prática médica para o trauma arterial iatrogênico de A. Carótida e ramos, A. Femoral e ramos e A. Subclávia e ramos.1-12

Os vasos mais superficiais e de abordagem com menor morbimortalidade, como Aa. Carótida e Femoral, são tratados por cirurgia aberta. Em casos de trauma iatrogênico em A. Subclávia e ramos, consideramos a abordagem endovascular.

A opção pelo tratamento endovascular envolve diferentes recursos, cuja disponibilidade imediata é variável na instituição, porém devem compor o arsenal terapêutico do Cirurgião Vascular, quais sejam: obtenção de imagem angiográfica imediata para confirmação da lesão; balonamento temporário com balão de angioplastia não complacente; implante de stent revestido e uso de dispositivo de selamento percutâneo.

Pilar do algoritmo é a avaliação imediata pela Cirurgia Vascular, factível mediante plantão presencial diuturnamente, todos os dias da semana. A implementação do algoritmo, ainda a ser protocolado no Hospital, objetiva a prevenção de complicações, aumento do diagnóstico das lesões arteriais iatrogênicas e conscientização dos demais profissionais da ineficácia da técnica “puxar e comprimir”. A necessidade de acompanhamento e consulta à Cirurgia Vascular para tais lesões deve ser bem estabelecida e divulgada.

Conclusão:

Os cateteres venosos centrais estão entre os procedimentos invasivos mais frequentes, porém não são isentos de complicações e a única forma de reduzi-las é através de treinamento contínuo, rigor técnico e educação médica continuada.

A punção ecoguiada acompanha-se de maior sucesso técnico e menor morbidade e deve, conforme sua utilização se tornar mais ampla, resultar em menor número de lesões arteriais iatrogênicas.

O manejo percutâneo e endovascular do cateterismo arterial inadvertido parece ser seguro e pode oferecer vantagens em relação ao reparo aberto em pacientes selecionados.

Referências:
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