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Artigos

Amputações maiores dos membros inferiores por causa vascular / Major lower limb amputation for vascular condition

Marcelo Luiz Brandão1; Gilberto Borges do Prado Júnior2;  Lucas Araújo Barbosa2; Victor Alexander Fialho Rocha3
1 – Cirurgião Vascular. Professor Adjunto de Técnica Cirúrgica da Pontifícia Universidade Católica de Goiás (PUC – GO).
2 – Médico graduado pela Pontifícia Universidade Católica de Goiás (PUC – GO).
3 – Aluno de graduação do curso de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Goiás (PUC – GO).

Resumo:
Objetivo: Analisar as características das amputações maiores de membros inferiores no Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás no período de 5 anos. Métodos: análise retrospectiva de prontuários. Resultados: foram realizadas 176 amputações em 154 pacientes. Noventa e seis (62%) eram portadores de diabetes, 115 (75%), hipertensão arterial e 72 (47%) apresentavam histórico de tabagismo. As amputações foram realizadas 50% no nível da coxa, 1,1% no joelho, 29,5% na perna e 19,3% no pé. Houve um predomínio da Doença Arterial Periférica (85,2%). Conclusão: a incidência das amputações de causa aterosclerótica necessita ser considerada como importante problema de saúde pública.
Palavras-chave: Amputação; Aterosclerose; Diabetes Mellitus; Hipertensão.

Abstract
Objective: To analyze the characteristics of major amputations of lower limbs at the Hospital das Clinicas, Federal University of Goiás in the period of 5 years. Methods: Retrospective analysis of medical records. Results: 176 amputations were performed in 154 patients. 96 (62%) patients had diabetes, 115 (75%) had hypertension and 72 (47%) had a history of smoking. 50% of amputations in the thigh, 1.1% in the knee, 29.5% and 19.3% in the leg in the foot. There was a predominance of Peripheral Artery Disease (85.2%). Conclusion: The incidence of atherosclerotic cause amputations needs to be considered as a major public health problem.

Keywords: Amputation; Atherosclerosis; Diabetes Mellitus; Hypertension.

Introdução:
A amputação é um procedimento cirúrgico que visa à retirada total ou parcial de uma extremidade que, por algum motivo, não pôde ser recuperada, sendo sua manutenção um agravo ao organismo do paciente. Tem como objetivo o alívio do sofrimento físico e psíquico. São procedimentos que continuam a resultar em morbimortalidade peroperatória significativa, principalmente em idosos, paciente com função renal terminal e coronariopatas.1 As amputações apresentam indicações em algumas situações de traumas, tumores, bem como podem ser indicadas em pacientes portadores de doença arterial obliterante periférica (DAOP) com insucesso na terapêutica cirúrgica com perda tecidual e/ou infecção.2

No ano de 2011 cerca de 94% das amputações realizadas no Sistema Único de Saúde (SUS) foram de membros inferiores. As estimativas mostram que as amputações maiores de membros inferiores correspondem a 85% de todas as amputações. No entanto, essas informações ainda são imprecisas no Brasil.3 A primeira causa de amputações maiores de membros inferiores é decorrente de doenças crônico-degenerativas, sendo 80% destes pacientes portadores de diabetes e/ou DAOP, acometendo preferencialmente indivíduos idosos.3 O estudo Reduction of Atherothrombosis for Continued Health (REACH) demonstrou que um a cada seis pacientes com DAOP, doença arterial coronariana (DAC) ou doença cerebrovascular (DCV) apresenta o envolvimento de, pelos menos, um ou dois outros leitos arteriais. Evidenciou-se um “gap” importante entre as recomendações atuais dos “Guidelines” e a prática no cuidado dos pacientes com risco de ateroembolismo.4

A segunda causa de amputações maiores em membros inferiores é por trauma (cerca de 20%). Ocorre predominantemente no sexo masculino (em torno de 75%) e está relacionada a acidentes de trânsito e ferimentos por arma de fogo.3

Pacientes diabéticos podem apresentar acometimento da microcirculação e/ou macrocirculação, cursando clinicamente com neuropatia motora e sensorial e até isquemia. Em termos gerais, o diabetes é responsável por uma amputação a cada trinta segundos, sendo que 50% desses pacientes terão uma amputação acima ou abaixo do joelho. Somente nos Estados Unidos estima-se que ocorram 80.000 amputações anuais, sendo que em cinco anos 50% necessitarão de uma segunda amputação, e destes, 50% morrerão. A causa do óbito é motivada, principalmente, por eventos cardio ou cerebrovasculares.4

As amputações maiores de membros inferiores representam um relevante impacto socioeconômico – com perda da capacidade laborativa, da socialização e da qualidade de vida, associado a significativas taxas de morbidade, incapacidade e mortalidade.5 Como agravante, nas causas traumáticas, temos grande acometimento de adultos e jovens economicamente ativos, piorando ainda mais o impacto social.5

Métodos:
O estudo consistiu de uma pesquisa descritiva de análise documental, realizada retrospectivamente nos prontuários dos pacientes submetidos às amputações maiores de membros inferiores pelo Serviço de Cirurgia Vascular do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás (HC-UFG) no período de janeiro de 2009 a dezembro de 2013. O projeto foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Pontifícia Universidade Católica de Goiás (CAAE: 40747314.8.0000.0037).

Como critério de inclusão, os pacientes deveriam ter sido submetidos às amputações de membros inferiores definidas como maiores, ou seja, amputação da parte proximal do pé, perna (abaixo do joelho), coxa (acima do joelho) e desarticulação do quadril, de acordo com os registros do centro cirúrgico do hospital.

As variáveis buscadas foram: dados sociodemográficos (sexo e idade), doenças associadas (hipertensão arterial sistêmica e diabetes mellitus), nível da amputação, lado (direito ou esquerdo) e histórico de tabagismo (fumante e ex-fumante). As doenças associadas e o tabagismo eram considerados presentes quando no prontuário existia o registro dessa informação.

Foram retirados da amostragem os pacientes submetidos às amputações de membros inferiores menores. Também houve a exclusão dos prontuários incompletos e que apresentavam falta de informações quanto ao ato cirúrgico, nível da amputação ou demais variáveis do estudo.

A análise estatística foi realizada com o programa Epi Info versão 7.1.4. A tabulação dos dados foi realizada por dupla digitação, como controle de erros, no Microsoft Excel 2010.

Resultados:
No período do estudo, foram realizadas 176 amputações maiores de membros inferiores. O número de pacientes foi de 154, sendo 90 (58,4%) homens e 64 (41,6%) mulheres. Do total de pacientes, 115 (75%) tinham HAS, 96 (62%) eram portadores de DM e 72 (47%) apresentavam histórico de tabagismo.

A média de idade foi de 66,4 (± 13,7) anos, sendo 66,1 (± 14,7) anos a média de idade para os homens e 66,9 (± 12,3) anos para as mulheres.

As amputações foram 88 (50%) de coxa, 02 (1,1%) de joelho, 52 (29,5%) de perna e 34 (19,3%) de pé. No que se refere às amputações maiores de membros inferiores, houve um predomínio de amputações ao nível de coxa, predominantemente em portadores de DAOP em relação à causa infecciosa. A Tabela 01 mostra o total de amputações dos grupos infeccioso e vascular em relação ao nível da amputação.

Quanto ao lado da amputação, 88 (50,0%) foram à esquerda e 88 (50,0%) no lado direito. A Tabela 02 evidencia o número de pacientes portadores de DM e HAS de acordo com o período analisado (2009 – 2013) e a Tabela 03 apresenta o histórico de tabagismo de acordo com o sexo.

Discussão:
A DAOP é a manifestação mais comum da doença aterosclerótica sistêmica. Aproximadamente 20% dos adultos com mais de 55 anos têm DAOP, embora existam estimativas de prevalência maiores.6
Nos membros inferiores, sua história natural ocorre em quatro estágios clínicos: assintomático, claudicação intermitente, dor isquêmica em repouso e presença de lesão trófica. Essas duas últimas fases configuram quadro de isquemia crítica, fazendo-se necessária uma conduta intervencionista para melhora da perfusão.

A falta de diagnóstico da DAOP é bem definida na literatura. No estudo PARTNERS, com mais de 7.000 pacientes da atenção primária que apresentavam fatores de risco para aterosclerose (histórico de tabagismo ou diabetes), a DAOP foi diagnosticada em 29% por meio do índice tornozelo-braquial (ITB).7 Outro grande estudo com 1.017 pacientes entre 60 e 69 anos de idade (média de 66 anos), no qual foram excluídos indivíduos com doenças crônicas, mas estavam inclusos tabagistas e diabéticos, a prevalência geral da DAOP (determinado pelo teste do ITB) foi de 2%, sendo 6,6% no grupo de fumantes e sem significância nos diabéticos.8

Dentre aqueles com um ITB anormal, a prevalência de hipertensão no Estudo de Rotterdam foi de 60%.9 No estudo de Framingham, o risco de desenvolver sintomas de DAOP (como claudicação intermitente) em portadores de HAS foi duas vezes maior quando comparado aos normotensos.10

Os fatores de risco individuais para DAOP, segundo o “Guideline da American College of Cardiology/American Heart Association (AHA/ACC)”11, são:
a) Idade menor de 50 anos com diabetes e um outro fator de risco para aterosclerose, como tabagismo, dislipidemia, hipertensão ou hiper-homocisteinemia;
b) Idade entre 50 a 69 anos com histórico de tabagismo ou diabetes;
c) Idade maior ou igual a 70 anos;
d) Anormalidade dos pulsos das extremidades;
e) Doenças aterosclerótica coronariana, carotídea ou renal conhecidas;
f) Sintomas sugestivos de claudicação ao esforço ou dor de repouso.
O diagnóstico da DAOP pode ser realizado precocemente por meio de um exame físico detalhado dos membros inferiores. Contudo, este não é realizado frequentemente pelos médicos, nem mesmo quando o paciente apresenta sinais e sintomas. Os médicos da atenção primária muitas vezes não levam em consideração o diagnóstico de DAOP.7,12 Quando utilizada somente uma história clássica de claudicação para o diagnóstico, existe a chance de não identificação de 85 a 90% dos casos.7 A claudicação intermitente como sintoma clássico, é encontrada em uma minoria dos pacientes com DAOP.13 Contudo, de 5% a 10% dos assintomáticos com diagnóstico de DAOP, em 5 anos, desenvolverão sintomas.14

O atraso no diagnóstico faz com que o paciente seja encaminhado ao especialista apenas quando está em estágios avançados da doença, refletindo em resultados desfavoráveis.15,16 Além da dificuldade médica em atentar-se para o diagnóstico dessa doença crônica, temos também a existência de encaminhamentos para outras especialidades que não a da cirurgia vascular, consequentemente, culminando em avanço da história natural e piora do prognóstico. Mesmo quando se faz o diagnóstico correto com o devido encaminhamento ao cirurgião vascular, podem surgir uma outra barreira que contribuirá para o desenvolvimento da doença, a deficiência do sistema da saúde pública para referenciar estes pacientes.

Em pacientes assintomáticos os achados do exame clínico (como temperatura da pele, pulsos periféricos ou sopros) têm baixa sensibilidade na detecção da DAOP.17 O ITB é um teste simples de ser realizado, acurado e barato que avalia a pressão da artéria tibial posterior e da artéria pediosa, usando um aparelho de ultrassom portátil com Doppler. É calculado com a divisão da maior pressão no tornozelo pela pressão braquial. Possui uma sensibilidade que varia de 79% – 95% e uma especificidade de mais de 95%.11, 13 O ITB é suficientemente preciso para o diagnóstico quando a angiografia não é recomendada. A angiografia está reservada quando será necessária a intervenção cirúrgica. Além disso, o ITB é um fator independente para predizer doenças cardiovasculares. 4,18, 19, 20
O Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II)21 recomenda a triagem com a mensuração do ITB na atenção primária dos seguintes pacientes:
a) Indivíduos com sintomas em membros inferiores aos esforços;
b) Indivíduos com idade entre 50 e 69 com fator de risco cardiovascular;
c) Todos os pacientes com 70 anos ou mais.

A importância de identificar precocemente a DAOP está na intervenção e prevenção da progressão da doença, com intuito de evitar complicações como as cardiovasculares.6, 11 O Cardiovascular Health Study, em um seguimento de 11 anos, encontrou um risco de mortalidade duas vezes maior em pacientes com ITB entre 0,71 a 0,9 quando comparado com o grupo entre 1,1 a 1,2. Este estudo demonstra a importância a ser dada ao diagnóstico precoce da DAOP, devido à existência de consequências sócio-psicoeconômicas. 22

As evidências atuais sugerem que a interrupção do tabagismo e o programa de caminhada progressiva podem diminuir o desenvolvimento da DAOP, com melhora dos sintomas nos pacientes sintomáticos.10 O tratamento do paciente com claudicação intermitente deve ser focado na modificação de fatores de risco, terapia antiplaquetária, antilipidêmica, uso do cilostazol e exercício físico monitorizado.23

A maior parte dos indivíduos com DM (aproximadamente dois terços) vive em países em desenvolvimento. A Sociedade Brasileira de Diabetes, em sua última diretriz, evidencia que uma epidemia de DM está em curso. Em 1985 estimava-se haver 30 milhões de adultos com DM no mundo. Esse número cresceu para 135 milhões em 1995, atingindo 173 milhões em 2002, com projeção de alcançar 300 milhões em 2030.24

Assunção et al. evidenciaram que o diabetes está relacionado ao aumento da mortalidade e ao alto risco de desenvolvimento de complicações micro e macrovasculares, sendo uma das causas de cegueira, insuficiência renal e amputações de membros inferiores, o que gera gastos expressivos, redução da capacidade de trabalho e da expectativa de vida.25

Estudo realizado por Gonçalves e colaboradores salientou que buscar a otimização dos serviços públicos e diminuir as iniquidades em saúde deve ser a meta fundamental para o SUS. Segundo o estudo, em nosso país, a estratégia de saúde da família representa este modelo de reorganização da atenção à saúde, com impacto já demonstrado na mortalidade infantil e nas internações por condições sensíveis à atenção primária em saúde. Um dos desafios do SUS é reproduzir estes ótimos resultados no que diz respeito ao DM. 26

Dentre os fatores importantes a serem considerados na otimização da atenção primária ao paciente diabético estão: a valorização do autocuidado dos pacientes, sistema de informações clínicas, reestruturação na oferta de consultas, utilização de diretrizes e ferramentas de auxílio às decisões, organização dos cuidados de saúde e dos recursos comunitários. Entretanto, são muitos os obstáculos que merecem atenção e estratégias de políticas públicas de saúde na tentativa de reversão do quadro atual. Destacam-se mudanças na cultura organizacional, comprometimento dos profissionais e adoção de metas e objetivos bem definidos para o controle adequado de glicemia e demais fatores de risco para cada paciente.

O diagnóstico precoce e o controle metabólico adequado do DM e da DAOP, bem como um aumento do número de procedimentos cirúrgicos primários ou secundários de revascularização, poderiam postergar ou diminuir em 70% o número elevado de amputações primárias na coxa. Ao torná-las mais distais, surgiriam reflexos na evolução clínica, mobilização, protetização, qualidade de vida e reinserção na sociedade.12

Pacientes com diabetes têm o dobro de possibilidade de serem submetidos a uma reamputação quando comparados aos pacientes sem diabetes.27,28 Os fatores que podem predizer a necessidade de reabordar uma amputação maior são: diabetes descontrolada, doença renal e amputação abaixo do joelho.29

A necessidade de reamputação ao nível transfemoral é necessária em 10% a 20% dos pacientes que realizaram amputação abaixo do joelho.30 Aproximadamente de 9% a 17% dos pacientes submetidos à amputação transtibial necessitarão de uma outra amputação maior contralateral no prazo de 12 meses.31

Agne e colaboradores demostraram em um estudo que, em um total de 104 pacientes amputados por causas vasculares e/ou infecciosas, 91 apresentavam fatores de risco isolados ou associados como o tabagismo, hipertensão ou diabetes.32

Outro estudo publicado, em 2004, no Jornal Vascular Brasileiro, listou o tabagismo entre as comorbidades mais prevalentes nos casos de amputações devido às doenças vasculares, estando relacionado a 59% dos casos, logo após HAS e DM.33

Conclusão:
Concluímos com isso que, além de identificar o perfil dos pacientes submetidos a amputações maiores de membros inferiores no HC-UFG, o presente estudo verificou um prognóstico preocupante nos pacientes portadores de DM, HAS e outras comorbidades, pois apresentam elevado risco para amputação e reamputação maiores de membros inferiores. Consequentemente, devemos orientar os pacientes para realizarem uma mudança radical dos hábitos de vida (estimulando perda de peso e realização de atividades físicas), controle dos fatores de risco e, nos casos mais avançados, indicar intervenções cirúrgicas com o intuito de minimizar as indicações de amputações, pois a incidência das amputações maiores dos membros inferiores necessita ser considerada como importante problema de saúde pública.

Contribuição dos autores:
Todos os autores participaram igualmente da concepção, aprovaram a versão final e declaram serem responsáveis por todos os aspectos deste manuscrito, garantindo sua precisão e integridade.

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