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Aneurisma de artéria esplênica

Cristiane Ferreira de Araujo Gomes1, Adalberto Pereira de Araujo2, Carlos Felipe Delgado3,  Douglas Poshinger4
1 – Especialista em Cirurgia Vascular e Endovascular pela SBACV; Membro Titular SBACV; Membro Titular CBC; Coordenadora da Unidade de Cirurgia Endovascular do Hospital Universitário Pedro Ernesto; Assistente do Serviço de Cirurgia Vascular e Endovascular do Hospital Universitário Pedro Ernesto.
2 – Especialista em Cirurgia Vascular e Endovascular pela SBACV;  Membro Titular SBACV; CBC; CBR; SOBRICE; ABMM e ISES; Professor Colaborador  da UFRJ – Hospital Clementino Fraga Filho –  Serviço de Cirurgia Vascular; Diretor Médico do Endovasc Center – Rio de Janeiro-RJ.
3 – Especialista em Cirurgia Vascular e Endovascular pela SBACV; Membro Efetivo SBACV
4 –  Sócio Pleno SBACV; Assistente do Serviço de Cirurgia Vascular e Endovascular do Hospital Universitário Pedro Ernesto.

Capa: Angiotomografia evidenciando 2 aneurismas saculares de artéria esplênica

Paciente WOLR, 73 anos, feminino, branca, hipertensa, portadora de glaucoma, sem outras comorbidades. Apresentou achado tomográfico de 2 aneurismas de artéria esplênica em tomografia computadorizada de tórax devido a um quadro de pneumonia.

A angiotomografia de abdômen evidenciou aneurisma sacular no 1/3 médio da artéria esplênica com 18 x 13 mm de diâmetro e outro aneurisma no hilo esplênico de 7×6 mm de diâmetros. Optamos pela vigilância semestral do mesmo.

Cerca de 8 meses após, a paciente apresentou quadro de lombociatalgia de forte intensidade e foi diagnosticado hérnia de disco lombar com indicação cirúrgica. Nova angiotomografia de vigilância dos aneurismas de artéria esplênica demonstrou discreto crescimento dos mesmos.

  • Aneurisma sacular de art. esplênica no 1/3 médio medindo 20 x 15 mm
  • Aneurisma sacular do ramo polar superior da artéria esplênica medindo 9x8mm.

Fig.1 – Angiotomografia do tronco celíaco: notar 2 aneurismas saculares de artéria esplênica, o primeiro, no seu 1/3 médio, medindo 20 x 15mm, o segundo, no hilo esplênico medindo 9 x 8 mm em seus maiores diâmetros.

Como um dos aneurismas atingiu 20 mm de diâmetro e o do hilo encontrava-se na artéria polar, tornando seu diâmetro também proporcionalmente grande, foi indicado o tratamento endovascular de ambos. Os procedimentos foram realizados no mesmo tempo cirúrgico, deixando a artrodese de coluna lombar para um segundo tempo.

O procedimento foi realizado por punção da artéria femoral comum direita com introdução de bainha 6 Fr. Realizamos cateterismo seletivo da artéria esplênica utilizando sistema coaxial com cateter guia 6F e cateter Simmons 1 sobre fio guia hidrofílico 0.035 x 260 cm. Houve dificuldade na cateterização da artéria esplênica e na estabilização do cateter guia na mesma devido à grande tortuosidade existente no segmento proximal ao aneurisma, o que exigiu várias manobras e trocas de cateteres diagnósticos com curvaturas adequadas. Sem dúvida, nesse procedimento, foi o tempo de maior dificuldade técnica.

Fig. 2 – Arteriografia Esplênica: observar a curvatura do cateter guia para se manter estável na artéria esplênica.

Utilizando um conector de 3 vias conectado ao cateter, introduzimos um microcateter Rebar® sobre o fio guia 0.014” até o ramo polar da artéria esplênica, distalmente ao aneurisma do hilo, mantendo-o nesse posicionamento. Introduzimos pela outra luz do conector o microcateter Echelon® com ponta de curvatura 90 graus sobre fio guia 0.010” posicionando o mesmo no interior do saco aneurismático do hilo.  Procedemos com a introdução e o avanço do stent remodelador Solitaire® 5 mm de diâmetro x 30 mm de comprimento até a extremidade distal do microcateter Rebar®. Nesse momento, recuamos o microcateter permitindo a expansão do stent Solitaire® no colo do aneurisma do hilo. Após isso, introduzimos as micromolas pelo microcateter Echelon® com a ponta dentro do aneurisma. Iniciamos com as micromolas 3D e posteriormente introduzimos e liberamos as micromolas de preenchimento, todas de destaque controlado, até compactar ao máximo o saco aneurismático, de tal forma a não deixar interstício. Foram utilizadas 5 micromolas 3D e 2 micromolas de destaque controlado no aneurisma do hilo.

Tabela 1: icromolas utilizadas no aneurisma de hilo esplênico

 

Fig.3 – Embolização do aneurisma do hilo esplênico

Após completar a embolização do aneurisma do hilo, recuamos todos os cateteres e fizemos o mesmo procedimento no aneurisma do 1/3 médio da esplênica, onde implantamos um stent Solitaire® 6 x 30 mm e posteriormente 7 molas 3D e 6 molas helicoidais, todas de destaque controlado.

Tabela 2: icromolas utilizadas no aneurisma de 1/3 médio da artéria esplênica

A arteriografia de controle demonstrou exclusão de ambos os aneurismas. Retiramos todos os cateteres e fios guias. Aplicamos sistema de selamento arterial percutâneo. Não houve intercorrências no procedimento. A paciente permaneceu no CTI por 24 horas e recebeu alta hospitalar 48 horas após a cirurgia.

Fig.4 – Controle final após o procedimento. Observar as massas compactas de micromolas sem interstícios e o cateter guia que serviu de estação de trabalho.

Na vigilância, após um ano do procedimento, a angiotomografia mostrou exclusão total dos aneurismas.

DISCUSSÃO:

O aneurisma de artéria esplênica é o mais frequente dos aneurismas viscerais, representando 60% deles. É mais comum em mulheres na proporção 4:1.1,2,3

A etiologia mais frequente é a degeneração da camada média com diminuição das fibras elásticas e células musculares lisas, seguida da displasia fibromuscular. Outras etiologias menos frequentes são a ateroesclerose, infecciosa, vasculites, colagenoses, pancreatite e trauma.4

A maioria dos aneurismas esplênicos são assintomáticos e seu diagnóstico se dá por achados de exames de imagem realizados por outras patologias.

É indicado tratamento cirúrgico quando atinge o diâmetro de 20 mm, exceto nos aneurismas saculares, pseudoaneurismas, gestantes e mulheres em idade fértil.5

Os pseudoaneurismas têm indicação de tratamento imediato, independente do seu diâmetro. Aneurismas saculares e aneurisma em gestantes podem ser tratados com diâmetros menores devido estarem relacionados com maior incidência de rotura. Cerca de 20 a 50% dos aneurismas de artéria esplênica rotos são em mulheres grávidas.

Atualmente a técnica mais utilizada para tratamento dos aneurismas de artéria esplênica no seu 1/3 médio e distal é a embolização do saco aneurismático com implante de molas ou agente líquido.

A embolização com molas, como foi o caso descrito, é realizada pela técnica do empilhamento, técnica hoje descrita como a que apresenta melhores resultados.  Utilizamos inicialmente molas maiores, seguidas pelo seu preenchimento com molas menores, compactando todo saco aneurismático, reduzindo assim a chance de reperfusão.

CONCLUSÃO:

O tratamento endovascular do aneurisma de artéria esplênica constitui uma terapêutica pouco invasiva e com resultados efetivos. Esses aneurismas devem ser tratados conforme preconiza a literatura, principalmente em gestantes e mulheres em idade fértil, onde o índice de mortalidade na rotura é muito elevado.

 

 

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1 – Yoshida RA, Nasser F. Aneurismas e Dissecções das Artérias Viscerais.In: Maffei FHA, et al. Doenças Vasculares Periféricas: 5ªed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,2016. 1547-1564 p.v.2.
2 – Belli AM, Markose G, Morgan R. The role ofinterventionalradiology in the management of abdominal visceral arteryaneurysms. Cardiovascular andInterventionalRadiology. 2012;35:234-43
3 – Chiesa $, Astore D, Castella R, Frigerio S et al. Management of visceral arteryaneurysms. J Vasc Bras. 2005;4:27-34.
4 – Jana M, Gamanagatti S, Mukund A et al. Endovascular management of a gastroduodenal arteryaneurysms: A pictorialessay. World J Radiol. 2011; 3: 182-7
6 – RistowAV,VescoviA, et al. Aneurismas das Artérias Viscerais. In: Brito CJ, et al. Cirurgia Vascular: 3ªed. Rio de Janeiro: Revinter, 2014. 879-900 p.v.1