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Aneurisma gigante de artéria esplênica: relato de caso

Giant Splenic Artery Aneurism: Case Report

 

Autores: Fábio Monteiro Costa1*, Marco Mannarino Theodoro Ribeiro2, José Eduardo Sobral Barrocas Filho3

1 – Cirurgião Vascular e Endovascular do CBMERJ – Membro da SBACV

2 – Cirurgião Vascular e Endovascular da Angiobarra – Membro da SBACV

3 – Cirurgião Vascular e Endovascular do Hospital Naval Marcílio Dias (HNMD)

 

RESUMO

Relatamos um caso de um paciente do sexo masculino, 79 anos, com quadro clínico de dor abdominal em flanco e hipocôndrio esquerdos. Ao exame físico, constatou-se dolorosa massa abdominal palpável em hipocôndrio esquerdo. A angiotomografia computadorizada mostrou volumoso aneurisma de artéria esplênica com 10 centímetros de diâmetro. Realizou-se a embolização do aneurisma com molas e implante de stent na luz da artéria esplênica.

 

PALAVRAS-CHAVE: Aneurisma; Artéria Esplênica.

 

ABSTRACT

We report a case of a 79-year-old male patient with a clinical picture of abdominal pain in the left flank and hypochondrium. Physical examination revealed a palpable abdominal mass in the left hypochondrium. Computerized angio-tomography showed a large splenic artery aneurysm, 10 cm in diameter. Aneurysm was embolized with springs and stent implant in the splenic artery lumen.

 

KEYWORDS: Aneurysm, Splenic Artery.

 

INTRODUÇÃO

O primeiro caso de aneurisma de artéria esplênica foi descrito em 1770 por Beaussier. Em 1869, Corson relatou a associação de rotura de aneurisma esplênico com gestação. Somente em 1920, foi feito o diagnóstico pré-operatório por fluoroscopia. McLeod, em 1940, descreveu o primeiro caso de reparo operatório com sucesso, em uma doente com aneurisma de artéria esplênica (2,10).

O aneurisma de artéria esplênica é raro, no entanto, corresponde ao aneurisma visceral mais comum e o terceiro aneurisma abdominal de maior frequência, estando atrás apenas dos aneurisma de aorta e ilíacas. É mais frequente no sexo feminino na proporção de 4:1 (11).

O aneurisma esplênico maior que 5cm de diâmetro é uma condição muito rara e são chamados de aneurisma gigantes quando atingem o diâmetro de 10cm ou mais. Existem poucos casos relatados de aneurismas verdadeiros gigantes de artéria esplênica, sendo que em sua maioria são pseudoaneurismas (7).

A etiologia dos aneurismas verdadeiros esplênicos é ateroesclerótica em sua maioria e as indicações de intervenção ocorrem quando atingem diâmetros maiores do que 2cm, expansão em relação ao exame de acompanhamento anterior e mulheres em idade fértil ou nos dois primeiros trimestres de gestação. O pseudoaneurisma esplênico apresenta alto risco de ruptura e alta mortalidade, portanto, a sua presença já é o suficiente para se indicar intervenção cirúrgica (1,3,4).

 

RELATO DE CASO

Homem, 79 anos, ativo, bom estado geral, hipertenso leve, sem outras comorbidades deu entrada na emergência hospitalar com quadro de dor abdominal moderada em flanco e hipocôndrio esquerdos acompanhado de náuseas há dois dias. Relata alguns episódios semelhantes há dois anos, porém aliviando espontaneamente ou com uso de antiespasmódicos (hioscina+dipirona).  Etilista de cerveja diariamente.

No exame físico da admissão, apresentava abdome globoso, flácido, indolor a palpação superficial e doloroso a palpação profunda em epigastro e hipocôndro esquerdos sem sinais de irritação peritoneal, com presença de massa palpável e pulsátel em hiponcôndrio e flanco esquerdos.

Os exames laboratoriais evidenciaram normalidade nas dosagens séricas de amilase, lipase, TGO, TGP, LDH, fosfatase alcalina, bilirrubinas, mioglobina, CKMB, ácido úrico, cálcio, sódio e potássio.

Realizada angiotomografia abdominal visualizando aorta abdominal de calibre normal, com volumoso aneurisma em 1/3 médio de artéria esplênica com 10cm no seu maior diâmetro, com calcificação de parede e trombo mural.

 
 

Angiotomografia de abdome – Corte axial

 

Angiotomografia de abdome – Reconstrução

Realizada analgesia venosa e controle pressórico, havendo completa melhora da dor. Indicada cirurgia em caráter de urgência.

Realizada punção de artéria femoral direita, cateterismo seletivo do tronco celíaco e artéria esplência com cateter Simons 1, angiografia pré, posicionamento de um microcateter dentro do saco aneurismático, posicionamento de um microcateter até 1/3 distal da artéria, liberação de stent Accino-Flex Plus (Acandis) 5,5x30mm na luz arterial cobrindo o colo do aneurisma sacular para proteção e embolização do saco aneurismático do com 10 molas Ruby Coil (Penumbra).

Arteriografia pré-operatória

 

Embolização

 

Arteriografia pós-operatória

O pós-operatório imediato foi em unidade fechada, tendo alta para o quarto 24 horas após e alta hospitalar no 4º dia pós-operatório da cirurgia assintomático.

 

DISCUSSÃO

Segundo Kauffman et al. (2017), foi relatado um caso de um paciente com aneurisma verdadeiro gigante de artéria esplênica em que foi realizada laparotomia, ligadura de artéria esplênica e esplenectomia com bom resultado. Apesar de outras alternativas de tratamento, ele preconiza a cirurgia convencional para aneurisma gigantes.

Pseudoaneurismas de Artéria Esplênica (PAAE) são entidades mais raras do que os aneurismas verdadeiros e possuem como agentes etiológicos mais comuns o trauma esplênico (inclusive, iatrogênico), a pancreatite e a infecção (4). A doença ulcerosa péptica também é descrita com causa rara de pseudoaneurisma de artéria esplênica (1,9). A pancreatite, nas formas aguda ou crônica, é atribuída como principal fator etiológico do pseudoaneurisma de artéria esplênica (7). É estimado que este ocorra em 6% a 9,5% dos pacientes com pancreatite crônica (9). A formação do pseudoaneurisma por esse mecanismo é atribuído à destruição adventicial da artéria esplênica pela enzimas pancreáticas, com consequente enfraquecimento parietal e formação do pseudoaneurisma (9,4) contidas no pseudocisto, mas também por compressão direta e/ ou isquemia (2,3).

Lima et al (2018) relataram o tratamento do maior pseudoaneurisma gigante de artéria esplênica já descrito na literatura. O mesmo foi tratado com embolização com molas e teve ótimo resultado.

Por mais incomuns que sejam os aneurismas da artéria esplênica, os pseudoaneurismas são ainda mais raros, com menos de 200 casos relatados na literatura de língua inglesa (6).

A história clínica pode ajudar a distinguir aneurismas verdadeiros de pseudoaneurismas, no entanto, achados radiológicos associados podem ser identificados para sugerir doença coexistente pertinente. Especificamente, a pancreatite concomitante ou úlcera péptica são causas conhecidas de pseudoaneurismas. Sinais de cirrose, hipertensão portal ou arterite podem estar presentes no cenário de aneurismas verdadeiros (1).

Panzera et al (2020) relataram um caso de hemorragia digestiva alta maciça, sendo controlada inicialmente com a injeção endoscópica de cianocrilato em lesão erosiva sangrante na grande curvatura do estômago e realizada tomografia computadorizada, chegando-se ao diagnóstico de aneurisma de artéria esplênica gigante fistulizado para parede gástrica. Foi realizada laparotomia com ligadura da artéria esplênica e esplenectomia com bom resultado.

Quando a anatomia é favorável, o tratamento do aneurisma de artéria esplênica pode ser realizado com implante de stent revestido excluindo a saculação. Esse método parece ser mais eficaz no que tange ao menor risco de infarto esplênico (8).

                       

CONCLUSÃO

O Aneurisma gigante de artéria esplênica é uma patologia rara com poucos casos relatados na literatura. Quando não é possível o estudo anatomopatológico, a diferenciação entre o aneurisma verdadeiro e o pseudoaneurisma pode ser difícil devendo ter uma boa correlação da história pregressa clínica com os achados tomográficos. Não existe um consenso sobre o melhor tratamento, no entanto são encontrados bons resultados com a cirurgia endovascular (embolização com molas e/ou implante de stent) ou até a cirurgia convencional.

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
  1. Agrawal GA, Johnson PT, Fishman EK. Splenic Artery Aneurysms and Pseudoaneurysms: Clinical Distinctions and CT Appearances. Am J Roent 2007;188:992-999.2- Bonamigo TP, Becker M, Faccini FP, et al. Leiomyosarcoma of the inferior vena cava – a case report. Vasc Endovascular Surg. 2003; 37(3):225-8.
  2. Deterling RA. Aneurysm of the visceral arteries. J Cardiovasc Surg. 1971;12:309-22.
  3. Flati G, Andren-Sandberg A, La Pinta M, Porowska B, Carboni M. Potentially fatal bleeding in acute pancreatitis: pathophysiology, prevention and treatment. Pancreas 2003; 26:8–14
  4. Goldberg RF, Maley W, Kennedy EP, Yeo CJ, Lavu H. Giant Splenic Artery Pseudoaneurysm. J Gastrointestinal Surg 2011;15:1063-1066.
  5. Lima LCS, Leitão-Batista L, Campos J, Ferraz Á, Vasconcelos D, Vasconcelos A, Lins E. Pseudoaneurisma gigante de artéria esplênica tratado por embolização com molas – relato de caso. ABCDExpress. 2018;1:e7. DOI: /10.17982/2359-273720180001e7
  6. Panzera F, Inchigolo R, Rizzi M, Biscaglia A, Schievenin MG, Tallarico E, Pacifico G, Di Veneri B. Giant splenic artery aneurysm presenting with massive upper gastrointestinal bleeding: A case report and review of literature. World J Gastroenterol. 2020 Jun 14;26(22):3110-3117. doi: 10.3748/wjg.v26.i22.3110.
  7. Pescarus R, Montreuil B, Bendavid Y. Giant splenic artery aneurysms: case report and review of the literature. J Vasc Surg. 2005;42(2):344-7. Review.
  8. Ouchi T, Kato N, Nakagima K, Higashigawa T, Hashimoto T, Chino S, Sakuma H. Splenic Artery Aneurysm Treated With Endovascular Stent Grafting: A Case Report and Review of Literature. Vasc Endovascular Surg. 2018 Nov;52(8):663-668. doi: 10.1177/1538574418785252. Epub 2018 Jun 25.
  9. Tessier DJ, Stone WM, Fowl RJ, Abbas MA, Andrews JC, Bower TC, Gloviczki P. Clinical features and management of splenic artery pseudoaneurysm: Case series and cumulative review of literature. J Vasc Surg 2003;38:969-974.
  10. Upchurch GR, Zelenock GB, Stanley JC. Splanchnic artery aneurysms. In: Rutherford JB, editor. Vascular surgery. 9th ed. Philadelphia: Elsevier & Saunders; 2005. p. 1565-81.
  11. Yoshida RA, Nasser F. Aneurismas e Dissecções das Artérias Viscerais.In: Maffei FHA, et al. Doenças Vasculares Periféricas: 5ªed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,2016. 1547-1564 p.v.2.