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Aneurismas da artéria carótida extracraniana: relato de dois casos e revisão de literatura

Autores: Luiza Máximo Cunha Pinto, Ana Cristina de Oliveira Marinho, José Luiz Telles da Fonseca, Luciana Moura Farjoun da Silva, Marcelo de Azevedo Daher, Pedro Vaz Duarte, Thiago Fagundes Fillipo, Ana Beatriz da Rocha Luiz da Silva, Ana Paula de Araújo Noronha, Fred Franklin da Silva Batista, Harold Benjamin Aranibar Crespo, Livia Mota Santiago de Oliveira, Rebecca Marques Rodrigues, Gaudencio Espinosa Lopez
Afiliações dos autores: Hospital Universitário Clementino Fraga Filho – Universidade Federal do Rio de Janeiro, Serviço de Cirurgia Vascular

 

INTRODUÇÃO

Aneurismas da artéria carótida extracraniana (AACE) são raros e pouco documentados, representando apenas de 0,09 a 2,0% dos procedimentos cirúrgicos descritos em artérias carótidas1. Entretanto, esses aneurismas possuem significativa importância devido a possíveis complicações neurológicas ocasionadas por trombose e embolização distal e/ou ruptura2. Tais aneurismas podem ser verdadeiros ou “falsos” (pseudoaneurismas),  assintomáticos ou estar associados a manifestações clínicas: quadros neurológicos, massa cervical pulsátil com ou sem dor associada e sangramento1,3. 

Diferentes etiologias estão relacionadas a essa entidade, sendo a degeneração aterosclerótica a principal causa para aneurismas verdadeiros, traumas e endarterectomia carotídea prévia são as causas mais comuns relacionadas aos pseudoaneurismas. Causas menos frequentes incluem infecções, doenças do colágeno, displasia fibromuscular, irradiação e doença de Behçet4.  

A introdução dos antibióticos na prática médica contribuiu para a queda de incidência e mudança do perfil de bactérias associadas aos aneurismas infecciosos (micóticos)5.  No passado, as bactérias mais frequentemente associadas eram Streptococcus pyogenes, Treponema pallidum, e Mycobacterium tuberculosis. Atualmente, o agente mais comum é Staphylococcus aureus. Também são citados na literatura Salmonella, Klebsiella, Escherichia coli, Proteus mirabilis, Corynebacterium, e Yersinia enterocolitica6.

A ultrassonografia é o exame complementar inicial para estudo das massas cervicais pulsáteis7, sendo o eco Doppler colorido particularmente útil no diagnóstico do aneurisma, uma vez que a presença de dilatação com fluxo turbulento em seu interior sugere aneurisma verdadeiro8 e a presença de fluxo em vaivém no colo da dilatação sugere ser pseudoaneurisma9. No entanto, é necessário complementar a investigação com mais um método de imagem, a angiotomografia ou ressonância magnética e assim seguir o planejamento terapêutico. A angiografia por subtração digital também pode ser utilizada para programação cirúrgica, porém envolve maiores riscos de complicação estando atualmente limitadas a alguns casos10.

O tratamento cirúrgico desses aneurismas está indicado em todos os pacientes sintomáticos independentemente do tamanho e nos pacientes assintomáticos, nos casos que apresentem aneurismas maiores de 2 cm, ou em expansão aneurismática, ou com trombos intraluminais, a fim de prevenir complicações neurológicas ou ruptura11.

Neste trabalho, descrevemos dois casos de aneurismas carotídeos de diferentes etiologias e abordagens realizados em nossa instituição. O primeiro caso trata-se de uma paciente com pseudoaneurisma infeccioso da artéria carótida comum tratado com ressecção do aneurisma e ligadura arterial. O segundo caso trata-se de um paciente com aneurisma aterosclerótico da bifurcação carotídea, manejado com ressecção do aneurisma e reconstrução arterial com veia safena. 

 

RELATO DE CASO 1

Paciente do sexo feminino, 66 anos, com história de hipertensão arterial sistêmica e diabetes mellitus, referia surgimento súbito de massa cervical esquerda, acompanhada de febre e cefaleia, com início duas semanas anteriormente à internação, sem relato de trauma. Também relatava lombalgia de forte intensidade, refratária a analgesia, com seis semanas de evolução. 

Procurou atendimento em unidade municipal de saúde, sendo aventada hipótese de aneurisma de carótida esquerda associado à síndrome febril. Foi encaminhada para internação em nossa unidade, já em uso de antibioticoterapia empírica com associação de quinolona e glicosamida. Ao exame físico, apresentava massa cervical pulsátil em região lateral esquerda de aproximadamente 7 cm de diâmetro, bem delimitada, indolor (Figura 1).

Figura 1: Abaulamento em região cervical esquerda

Exames laboratoriais da admissão evidenciaram aumento de marcadores inflamatórios: leucocitose, elevação de PCR e VHS.

Angiotomografia cervical mostrou pseudoaneurisma da artéria carótida comum esquerda, medindo em seus maiores diâmetros  42 mm x 35 mm x 48 mm de extensão, com intenso processo inflamatório associado (Figura 2). Ecocardiograma transtorácico sem sinais sugestivos de endocardite. Ressonância magnética de coluna lombossacra sugestiva de espondilodiscite infecciosa (Figura 3).

 
 

Figura 2: Pseudoaneurisma de ACCE, com capa espessada (seta). Artéria carótida comum (ACC), artéria carótida interna (ACI) e artéria carótida externa (ACE)

Figura 3: Ressonância magnética da coluna com erosão e irregularidades nos platôs vertebrais, há captação de contraste pelo disco intervertebral e medula óssea dos corpos vertebrais L3 e L4 (seta)

Foi isolada uma bactéria gram negativa em uma das amostras de hemocultura e realizada troca de antibiótico por cefalosporina de quarta geração, guiada pela cultura. Uma semana após, realizada correção cirúrgica de pseudoaneurisma da artéria carótida comum (ACC) esquerda sob anestesia geral. As alterações encontradas no ato cirúrgico foram um extenso processo inflamatório ao redor da artéria, vasos de aspecto friável e grande quantidade de pus, quando aberta a capa do pseudoaneurisma. O orifício de rotura encontrava-se na parede anterior da artéria (Figura 4). Optamos por ressecção do pseudoaneurisma e ligadura proximal e distal da ACC com preservação da bifurcação carotídea.

Figura 4: Pseudoaneurisma aberto em corte longitudinal (*) observando-se orifício roto da ACC (seta) e secreção purulenta. Artéria carótida comum (ACC) com clampe proximal, artéria carótida interna (ACI) e artéria carótida externa (ACE).

No pós-operatório, a paciente apresentou afasia e diminuição de força em dimídio direito, de recuperação completa em cerca de 6 horas, quadro compatível com ataque isquêmico transitório, sem alterações agudas no estudo tomográfico.

A cultura de fragmento do pseudoaneurisma permitiu isolamento de Staphylococcus epidermidis, sendo mantido antibioticoterapia venosa por mais duas semanas até alta hospitalar.

Devido à hipótese diagnóstica de espondilodiscite piogênica como foco primário, foi realizada biópsia óssea percutânea guiada por tomografia das lesões de coluna lombar e coleta de material para cultura, tendo crescimento de um Staphylococcus hominis. Mantido tratamento para espondilodiscite infecciosa em domicílio por mais seis semanas com sulfonamida. 

A paciente segue com boa evolução ambulatorial, sem queixas.

 

RELATO DE CASO 2 

Paciente masculino, 61 anos, com histórico de mieloma múltiplo, diabetes mellitus, hipertensão arterial e doença pulmonar obstrutiva crônica, referia surgimento de massa cervical pulsátil esquerda, com oito meses de evolução, associada à cefaleia e dor em região mandibular ipsilateral. Negava febre, trauma local ou quadro infeccioso recente. Ao exame, observada massa cervical de aproximadamente 4 cm, pulsátil, indolor e bem delimitada. Exames laboratoriais com marcadores inflamatórios, sorologias e VDRL negativos. Ultrassonografia cervical com Doppler evidenciando volumosa formação anecóica, em contiguidade com vasos cervicais, alto fluxo de turbilhonamento, com diâmetros de 24 mm x 21 mm (Figura 5).

Angiotomografia cervical evidenciou artéria carótida comum esquerda com tortuosidade proximal e aneurisma envolvendo a bifurcação carotídea, com diâmetros transversos máximos de 30 mm x 29 mm x 42 mm de extensão, além de placas de ateroma (Figura 6). Optou-se por correção cirúrgica aberta do aneurisma (Figura 7), que se apresentava aderido às estruturas adjacentes, notadamente o nervo vago e alça do nervo hipoglosso. Realizada ressecção da massa seguida por revascularização da artéria carótida interna com veia safena reversa (Figura 8) utilizando shunt carotídeo Pruitt-Inahara, sob anestesia geral. Paciente apresentou boa evolução pós-operatória, sem déficit neurológico. O resultado de estudo histopatológico confirmou etiologia aterosclerótica.

Figura 5: Doppler com mapeamento colorido identificou vascularização exuberante, com padrão de fluxo turbilhonado

Figura 6: Aneurisma da bifurcação carotídea (seta), com tortuosidade proximal da ACC (*). Artéria carótida comum (ACC), artéria carótida interna (ACI) e artéria carótida externa (ACE)

 
 

Figura 7: Artéria carótida comum esquerda individualizada e aneurisma na bifurcação carotídea. Artéria carótida comum (ACC), artéria carótida interna (ACI) e artéria carótida externa (ACE), alça do nervo hipoglosso (XII), veia jugular interna (VJI)

Figura 8: Artéria carótida interna reconstruída com veia safena reversa (VSM) e veia jugular interna esquerda (VJI)

DISCUSSÃO 

O primeiro relato de correção cirúrgica bem sucedida de aneurisma carotídeo data de 1808 e é atribuído a Astley Cooper, que realizou a ligadura arterial proximal12.  A primeira cirurgia de ressecção e reconstrução arterial foi realizada por Dimtza apenas em 195613. Desde então, novas abordagens foram desenvolvidas, sendo descritas técnicas de ressecção associada à reconstrução carotídea seja por excisão aneurismática e reconstrução com anastomose primária, excisão com interposição de enxerto ou plastia arterial com patch14. Mais recentemente, a terapia endovascular ampliou o arsenal de tratamento, oferecendo técnicas como o implante de stents convencionais com ou sem embolização do saco aneurismático, exclusão aneurismática com stent revestido, ou oclusão da artéria carótida15.

Devido à baixa incidência da doença e falta de ensaios clínicos randomizados, não existe consenso a respeito da superioridade de uma técnica específica em relação às demais16.  A decisão da modalidade de tratamento deve ser feita considerando-se a aplicabilidade da técnica, sendo essa análise baseada nas características etiológicas, anatômicas e funcionais do paciente, além da experiência do cirurgião17. 

Para o planejamento terapêutico, são necessários exames de imagem que forneçam dados quanto à extensão da doença, dilatação da artéria, presença de trombos intramurais e relação com as estruturas adjacentes. Para tal avaliação, utiliza-se angiotomografia ou angiorressonância magnética18, pois embora a ultrassonografia seja exame diagnóstico inicial adequado, o método apresenta limitações quanto à riqueza de detalhes e a não abrangência de lesões cervicais distais, além de ser um exame examinador dependente19. Em análise dos casos relatados acima, observamos que, no primeiro caso, foi realizada unicamente a angiotomografia pela urgência do quadro, exigindo célere diagnóstico. No segundo caso, o caráter eletivo do atendimento permitiu o seguimento natural da investigação com ultrassonografia seguida de angiotomografia.

A ressecção do aneurisma e a reconstrução arterial têm sido consideradas as melhores opções terapêuticas20.  No entanto, em determinados cenários, como em nosso primeiro caso, a ligadura arterial é de reconhecida utilidade. 

O tratamento endovascular apresenta vantagens, como a eliminação da necessidade de dissecção cervical e a redução do risco de lesão dos nervos cranianos e de outras complicações associadas à cirurgia aberta21. Por outro lado, apesar da crescente experiência com o uso de técnicas endovasculares para doença aterosclerótica, não existe grande número de publicação sobre o tratamento endovascular de aneurismas carotídeos, havendo assim poucos dados sobre a evolução em longo prazo e cuidados pós-operatórios22.

Independente da técnica escolhida, aneurismas verdadeiros ateroscleróticos e aneurismas infecciosos poderão ter benefício com cirurgia aberta23, enquanto que pseudoaneurismas relacionados a trauma, aneurismas da carótida interna em sua porção distal e pescoços hostis são boas aplicações da terapia endovascular24.

Cabe ressaltar que a ligadura da artéria carótida deve ser evitada por representar risco de 25 a 60% de mortalidade25. No entanto, nos casos de impossibilidade de controle arterial distal, presença de franca infecção local ou ruptura do aneurisma, a ligadura arterial pode ser realizada26,  como no caso apresentado no qual o franco processo infeccioso local representava alto risco de deiscência para realização de anastomose arterial. Além disso, a arteriorrafia transversa da bifurcação possibilitou a preservação do fluxo entre artéria carótida externa e interna, contribuindo para perfusão cerebral.

No segundo caso aqui descrito, realizamos a reconstrução arterial com veia safena reversa, procedimento que possibilitou a correção da redundância da artéria carótida comum, além de permitir elucidação da etiologia através do estudo histopatológico. Consideramos que a abordagem endovascular não representaria benefício diante das características anatômicas do paciente.

O tratamento cirúrgico do aneurisma micótico (infeccioso) deve ser associado à antibioticoterapia guiada de duração estendida, que se inicia no pré-operatório e deve ser mantida no período pós-operatório de seis semanas a seis meses27. A paciente do caso 1 recebeu antibióticos venosos por mais de quatro semanas, além de complementação com antibiótico oral em domicílio por seis semanas.

 

CONCLUSÃO

Aneurismas carotídeos são raros e seu tratamento representa um desafio ao cirurgião vascular, uma vez que faltam grandes ensaios clínicos randomizados ou grandes séries de casos que possam contribuir para formação de consenso com bom nível de evidência. 

Portanto, a escolha da modalidade terapêutica adequada e seu planejamento devem ser definidos caso a caso, considerando as particularidades de cada paciente e levando-se em conta as inúmeras variações que podem restringir as opções de tratamento.

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