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Artigo sobre TVP – Casos Clínicos e discussão

Autores: Drs. Rossi Murilo; Rita de Cássia Proviett; Renata Villas-Bôas; Leandro Barbosa; Eduardo Loureiro.

A complicação da trombose venosa profunda aguda (TVP) e da embolia pulmonar (EP) têm importância por ser a principal causa evitável de morte em pacientes internados. A síndrome pós-trombótica é uma fonte considerável de morbidade a longo prazo. A compreensão da epidemiologia, da fisiopatologia e da história natural da TVP é essencial para orientar a profilaxia adequada, o diagnóstico e o tratamento. O reconhecimento dos fatores de risco e a apreciação da natureza multifatorial da TVP podem facilitar a identificação de situações que podem provocar trombose em indivíduos considerados de alto risco, assim como permitir uma avaliação mais aprofundada das pessoas com tromboembolismo inexplicável. O conhecimento da história natural da TVP é igualmente importante na definição do risco e benefícios da anticoagulação, e talvez seja determinante na duração do tratamento em pacientes individualmente analisados.

Os componentes da tríade fisiopatológica descrita inicialmente por Rudolf Virchow continuam a ser aplicáveis até ​​hoje (quadro um). No entanto, uma melhor compreensão da coagulação e sistemas fibrinolíticos, bem como o papel do endotélio vascular na trombose e hemostasia, tem levado à identificação de novas condições pré-trombóticas.

 A coagulação é um processo fisiológico normal em resposta à lesão vascular, para prevenção da hemorragia. É mediada através de componentes celulares (plaquetas) e proteicos (fatores da coagulação). Nesse processo, desenvolve a complexa cascata da coagulação que ocorre por reações enzimáticas. O Fator Xa e a trombina são proteínas ativadas da coagulação que têm importante função na cascata.

 A trombose é a formação ou presença de um trombo que pode obstruir o fluxo sanguíneo em uma veia ou artéria. O Tromboembolismo Venoso (TEV) envolve a obstrução do fluxo venoso (TVP) e a fragmentação desse trombo, com migração do mesmo para o pulmão: tromboembolismo pulmonar (TEP).

 

Epidemiologia

A incidência encontrada depende da população estudada, da frequência da pesquisa e da precisão dos testes de diagnóstico empregados. Estudos de necropsia são tendenciosos pela inclusão dos pacientes hospitalizados e pela idade avançada, mas relataram que a prevalência de TVP está entre 35% a 52%. A maioria dos ensaios clínicos e estudos sobre a incidência de TVP aguda concentraram-se em grupos específicos de internação, como pacientes de pós-operatório. Embora úteis na definição de fatores de risco para TVP aguda, tais estudos fornecem poucos dados sobre a prevalência global de TVP. Estudos de base comunitária podem fornecer uma melhor estimativa da prevalência global, mas frequentemente sofrem com a falta de documentação objetiva de TVP. A extrapolação de dados de um estudo longitudinal de base comunitária, Coon e colaboradores calcularam uma incidência de 250.000 casos de TVP aguda por ano nos Estados Unidos.

Através de dados da Rochester Epidemiology, verificamos que:

INCIDÊNCIA              –              122p/100.000

TVP                             –                56p/100.000

EP                               –                66p/100.000

SEXO                           –               134 Homens / 115 Mulheres

RAÇA                          –               104 brancos / 141 afrodescendentes

                                    –               104 brancos / 21 hispânicos e asiáticos

Fatores de Risco:

O TEV é multifatorial, cujos fatores genéticos interagem com fatores ambientais, e dessa forma, podemos interferir na evolução de pacientes que supostamente possam se expor às condições de risco.

Quadro 2

Discussão dos Casos:

Serão apresentados três casos e alguns comentários que foram realizados durante as discussões.

CASO 1:

  1. R., 32 anos, em uso de ATO (anticoncepcional oral) apresentava dor em panturrilha e discreta limitação para marcha. Refere início há + ou – 40 dias. EcoDoppler confirma trombo aderido à parede do vaso (ramos tibiais e fibulares) e já em fase de recanalização (3 dias após a consulta médica realizada). D dímero de 430.

Em uso de anticoagulante oral (warfarina) e melhora dos sintomas. Na investigação diagnóstica para gastrite, o gastroenterologista suspende AVK para realização de Endoscopia e o paciente evolui com EP.

QUESTIONAMENTOS E COMENTÁRIOS:

– “Seria a endoscopia tão fundamental que não devesse ser adiada?”

Apesar da história não revelar dados para sua indicação, devemos considerar a conduta do gastro. Esse questionamento poderia ter um fundamento se a paciente tivesse sido direcionada a um especialista para estabelecer uma conduta a partir da necessidade imperiosa do procedimento. Talvez uma pesquisa de trombofilia pudesse acrescentar dados que um esquema terapêutico de profilaxia devesse ser instalado.

 

– “As TVPs de veias tronculares teriam uma indicação para manter a anticoagulação plena?”

Existem questionamentos na literatura que preconizam a não utilização de anticoagulação plena para veias tronculares e musculares, principalmente, da panturrilha, justificadas pela baixa incidência de embolia pulmonar quando comparada com as tromboses proximais. A questão é que a trombose pode estender e atingir vasos proximais e um dos objetivos do tratamento é justamente impedir a progressão do trombo. Kearon descreve que 25-33% das tromboses de veias da panturrilha evoluem com extensão proximal. Eu, particularmente, adoto a anticoagulação.

– “Manter a anticoagulação para procedimentos endoscópicos, mesmo que tenha que realizar a biopsia?”

A instalação de um esquema profilático utilizado em pacientes com moderado risco de desenvolver uma TVP, ainda que a paciente em questão não tenha sido estudada. A anticoagulação com 12 h de antecedência do procedimento, e retorno logo após afastar o risco de hemorragia. Proposta mais aceita.

CASO 2:

  1. P., masculino, 46 anos, com dor e edema de perna esquerda com diagnóstico firmado de TVP de gastrocnêmicas com evolução de + ou – 2 meses e protegido com anticoagulação oral. Pesquisa negativa para trombofilia e d dímero normal. Durante esse curso, desenvolve quadro de tromboflebite de safena magna com envolvimento da crossa.

Realiza desconexão safenofemoral sem intercorrências e é iniciada profilaxia para TVP (HBPM). Apresenta TVP de poplítea contralateral.

 QUESTIONAMENTOS E COMENTÁRIOS:

– “Manter anticoagulação plena e não realizar a desconexão safenofemoral?”

Essa é uma decisão que pode ter dois ângulos. Pelo primeiro, analisado por um clínico que baseado na apresentação e na história do paciente, sem nenhuma menção para o tromboembolismo, a anticoagulação terapêutica possa ser a melhor conduta. Pelo segundo, analisado por um cirurgião, a trombectomia venosa com a desconexão safenofemoral tem a sua pertinência devido ao risco iminente de uma fragmentação do trombo que mergulha na veia femoral.

– “Nova pesquisa para trombofilia?”

Sem dúvida uma orientação que deve ser seguida, mas que pode ocorrer em paralelo ao tratamento instituído.

– “Tratar como síndrome do anticorpofosfolipídico e manter anticoagulação perene?”

Essa é uma orientação estabelecida pelos reumatologistas que orientam a manter uma anticoagulação mais abrangente, e nos casos em que o diagnóstico não é firmado, mas a atividade trombótica é intensa, a “rotulação” como portadores de anticorpofosfolipídico mostrou ser eficaz, principalmente, na extensão da trombose.

– “Realizar o procedimento, mas manter anticoagulação plena e não profilática no pós-operatório?”

Essa parece ser a conduta mais contempladora. Envolve a eliminação do risco de embolização e a prevenção de novos quadros trombóticos.

CASO 3:

  1. R. R. C., feminino, 36 anos, comissária, durante suas férias fez implante de prótese mamária, desenvolvendo no p.o. tromboflebite de safena parva. Anticoagulada com warfarina e manteve-se com INR entre 2-3. Após seis meses, fez novo eco com canalização completa.

Na pesquisa para trombofilia evidenciou positividade para PTN S. História de TVP em avó e tia materna.

Licença médica por oito meses, mas quer retornar ao trabalho de comissária de bordo.

COMENTÁRIOS:

– Perante a canalização plena, alguns debatedores defenderam a liberação para o retorno ao trabalho, exercendo a mesma função, sem profilaxia medicamentosa;

– Outros defenderam o seu retorno, com troca da ocupação profissional;

– E ainda outros defenderam o retorno com uso de profilaxia medicamentosa quando estiver exposta ao risco. Hoje com uso dos novos anticoagulantes (rivaroxabana), sua praticidade de uso, sua ação rápida, com segurança e fácil manuseio torna essa opção segura.

POSOLOGIA E DURAÇÃO:

A escolha do anticoagulante e a sua duração deverá ser analisada de forma criteriosa e de acordo com a experiência de cada prescritor. O quadro três demonstra uma recomendação disponível no CHEST de 2012.

NOVOS ANTICOAGULANTES:

No quadro quatro, observaremos o mecanismo de ação dos novos anticoagulantes orais.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
  1. ANDERSON, F. A. et al. Center for Outcomes Research, University of Massachusetts Medical Center; 1998.
  2. GOLDHABER, S. Z. J Am Coll Cardiol 1992;19:246–247.
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  6. COON, W. W.; WILLIS, P. W.; KELLER, J. B. Venous thromboembolism and other venous disease in the Tecumseh Community Health Study. Circulation 48:839, 1973.
7- GEERTS, W. H. et al. Chest 2004;126:338S–400S.
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12- KEARON, C.; AKL, E. A.; COMEROTA, A. J.; PRANDONI. P.; BOUNAMEAUX, H.; GOLDHABER, S. Z.; NELSON, M. E.; WELLS, P. S.; GOULD, M.K.; DENTALI, F.; CROWTHER, M.; KAHN, S. R. Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):e419S-94S.