SBACV-RJ

Artigos

Aspectos técnicos da radiofrequência na ablação de perfurantes

Dr. Felipe Coelho Neto
Título de Especialista em Cirurgia Vascular – SBACV/AMB
Título de Especialista em Ecografia Vascular – SBACV/AMB/CBR
Mestrando em Ciências Médicas – UnB
Médico Assistente do Serviço de Cirurgia Vascular do Hospital Regional da Asa Norte – HRAN/DF
Dr. Igor Rafael Sincos
Doutor em Cirurgia pela FMUSP
Título de Especialista em Cirurgia Vascular- SBACV/AMB
Título de Especialista Área de atuação Angiorradiologia e Cirurgia Endovascular –SBACV
Clínica Endovascular SP
Chefe da Residência de Cirurgia Vascular – OSS São Camilo/Carapicuíba
Médico do Corpo Clínico do Hospital Israelita Albert Einstein

INTRODUÇÃO

Inicialmente descritas pelo anatomista russo von Loder em 1803, as veias perfurantes ainda têm papel controverso na insuficiência venosa crônica1,2,3. São identificadas principalmente nos terços médio e distal da face medial da perna1,4-8, e a prevalência aumenta linearmente com a gravidade da doença, estratificada de acordo com a classificação CEAP7,9 e com a presença de refluxo do sistema venoso profundo7,10.

Estudos sugerem que as perfurantes incompetentes transferem a pressão do sistema venoso profundo para a pele, o que pode causar hipóxia tecidual11, e explicariam os resultados clínicos12-14 e hemodinâmicos15 após a ablação das perfurantes.

Todavia, os resultados do trial North American subfascial endoscopic perforator surgery (SEPS) mostraram taxas de recidiva de 30% em 1 ano das úlceras venosas e de 40% quando considerados os pacientes com síndrome pós-trombótica3. Isso destaca alegações de investigações prévias de que a contribuição dos perfuradores para a hipertensão venosa16, para a função de bomba muscular da panturrilha17 e para a hemodinâmica venosa18 é superestimada. Ainda que todo o papel das perfurantes esteja parcialmente compreendido, as opções terapêuticas foram descritas através de ligadura cirúrgica19, abordagem subfascial20 e escleroterapia21.

Dentre as opções terapêuticas para tratamento das veias perfurantes com refluxo, tem ganhado destaque o tratamento endovascular minimamente invasivo através da termoablação percutânea, como a radiofrequência. Publicações têm demonstrado bom sucesso técnico e baixas taxas de complicação, embora a maioria dos relatos se concentre principalmente na taxa de sucesso de ablação da veia tratada, ao invés da cicatrização da úlcera venosa22,23.

O objetivo da presente revisão é descrever a técnica operatória utilizando o cateter de radiofrequência para termoablação de veias perfurantes com refluxo, bem como a revisão dos resultados alcançados com a utilização desta modalidade terapêutica descritos na literatura médica.

TÉCNICA OPERATÓRIA

O cateter disponível para o procedimento é composto de uma haste rígida de 6FR e 12 cm de comprimento. Apresenta um formato anatômico para empunhadura e um cabo que deve ser conectado ao gerador de energia. A haste é demarcada em centímetros para o planejamento da ablação e proteção da pele. Pelo lúmen, pode-se introduzir uma agulha removível 21 G para punção direta, ou pode-se utilizar um guia 0,035’’. A energia é liberada por dois eletrodos bipolares localizados na ponta do cateter. O gerador controla a quantidade de energia através de um sensor localizado no cateter, que fornece dados sobre a temperatura e a impedância.

Figura 1: Cateter de Radiofrequência para perfurantes (ClosureRFS Stylet)

Acesso venoso:

O acesso para a ablação das perfurantes pode ser realizado de três formas:

  1. Direto: punção direta do vaso com a agulha acoplada;
  2. Sobre o guia hidrofílico: punção com agulha e inserção do guia 0,035’’;
  3. Sobre um cateter 12G (tipo gelco): cateter introduzido pelo cateter.

A veia a ser tratada deve ser visualizada de forma longitudinal, e o ponto de punção, orientado a partir da extremidade do transdutor conforme a figura 2A e B.

Figura 2A: Definição da anatomia e planejamento.

Figura 2B: Planejamento de acesso à veia perfurante.

Para confirmação do posicionamento adequado do cateter: a) visualização do cateter dentro da veia; b) refluxo de sangue pela parte distal da agulha; e c) pela indicação da queda da impedância no Gerador (< 400 Ohms). O local de tratamento é definido como o ponto onde a perfurante atravessa a fáscia em direção ao sistema venoso superficial (Figura 2A). O cateter é posicionado a 0,5 cm de distância do sistema venoso profundo para minimizar o risco de lesão térmica do SVP.

Antes do início da ablação, 2-4 ml de solução tumescente devem ser administrados ao redor do vaso e o paciente posicionado em trendelenburg. Um assistente pressiona o botão “power” no gerador, e o tratamento é iniciado. Procede-se à compressão discreta com o transdutor sobre o local do tratamento.

A temperatura-alvo da ablação de perfurantes é de 85°C, e deve ser atingida em 10-15 segundos. A impedância cai para 100-350 Ohms, indicando um tratamento efetivo endovascular. A potência necessária para um tratamento adequado é de 3 W.

A técnica do tratamento pode ser realizada de duas formas: focal com retração (pull-back) ou multifocal. A técnica de pull-back é a preferida e deve ser realizada com posicionamento do transdutor “deslizando” pela via intravascular (figura 3). A energia deve ser aplicada na parede da veia com um ciclo de 4 minutos, posicionando o cateter em  cada um dos ângulos da veia a cada 60 segundos: 0°, 90°, 180° e 270° (figura 4). Durante o procedimento o cirurgião deve movimentar suavemente o cateter para evitar que fique aderido na parede da veia devido à ablação térmica, o que pode aumentar a impedância e bloquear o procedimento necessitando de reposicionamento.

Após os 4 minutos, traciona-se lentamente o cateter, mantendo a ablação da perfurante por mais 60 segundos. Para que essa técnica seja efetiva, é indicado ao menos um centímetro de vaso tratado na retirada. Caso não seja possível esse “pull-back” de 1 centímetro, procede-se um novo ciclo de 4 minutos e 5 milímetros acima do ciclo inicial.

Figura 3: Tratamento focal com retração (pull-back)

Figura 4: Ablação de perfurante, 1 minuto em cada posição:

Após o procedimento, compressão manual por um minuto é realizada, seguido do controle ultrassonográfico para confirmar a oclusão da perfurante e ausência de lesão do sistema venoso profundo. Aplicam-se ataduras compressivas por 24-48 horas e meias elásticas (20-30 mmHg) por ao menos quatro semanas. O paciente é estimulado a deambular imediatamente, evitando exercício vigoroso por 5-7 dias. Um controle ultrassonográfico deve ser realizado em 3-7 dias para ratificação do fechamento da perfurante tratada e perviedade do sistema venoso profundo.

DISCUSSÃO

O tratamento rotineiro das veias perfurantes associado ao tratamento do refluxo superficial não promove melhora clínica adicional, quando não há refluxo do sistema venoso profundo24.

Porém, nos casos de tratamento adequado do refluxo superficial e cuidados clínicos para cicatrização sem sucesso, deve-se proceder à investigação para presença de veias perfurantes com refluxo25. Foi bem documentada a redução no diâmetro das úlceras nos casos tratados com termoablação do refluxo superficial e de veias perfurantes nos pacientes com falha na cicatrização após cuidados clínicos adequados26.

Nos casos de tratamento do refluxo superficial e cuidados clínicos, em que não foi obtido cicatrização das feridas, os pacientes devem ser considerados para ablação das veias perfurantes incompetentes. Lawrence et al25 demonstraram que 90% dos casos em que houve falha terapêutica após tratamento do refluxo superficial e compressão adequada tiveram a úlcera cicatrizada quando ao menos uma perfurante foi tratada, numa média de 138 dias. Chama a atenção para a taxa de fechamento das perfurantes tratadas – 58 a 79% –, o que retrata a dificuldade técnica e a longa curva de aprendizado com o dispositivo. Novas intervenções nas veias não ocluídas podem ser necessárias para cicatrização da ferida.

CONCLUSÃO

As técnicas minimamente invasivas, em especial a termoablação por radiofrequência, apresentam-se como alternativa segura e efetiva para os casos selecionados de falha terapêutica após tratamento clínico ou insucesso de cicatrização após tratamento do refluxo superficial.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
  1. LINTON, R. R. The communicating veins of the lower leg and the operative technique for their ligation. Ann Surg 1938;107:582-93.
  2. RUCKLEY, C. V. & MAKHDOOMI, K. R. The venous perforator. Br J Surg 1996;83:1492-3.
  3. GLOVICZKI, P.; BERGAN, J. J.; RHODES, J. M.; CANTON, L. G.; HARMSEN, S.; ILSTRUP, D. M. Mid-term results of endoscopic perforator vein interruption for chronic venous insufficiency: lessons learned from the North American subfascial endoscopic perforator surgery registry. The North American Study Group. J Vasc Surg 1999;29:489-502.
  4. TOWNSEND, J., JONES, H.; WILLIAMS, J. E. Detection of incompetent perforating veins by venography at operation. BMJ 1967;3:583-5.
  5. SARIN, S.; SCURR, J. H.; SMITH, P. D. Medial calf perforators in venous disease: the significance of outward flow. J Vasc Surg 1992;16:40-6.
  6. MOZES, G.; GLOVICZKI, P.; MENAWAT, S. S.; FISHER, D. R.; CARMICHAEL, S. W.; KADAR, A. Surgical anatomy for endoscopic subfascial division of perforating veins. J Vasc Surg 1996;24:800-8.
  7. DELIS, K. T.; IBEGBUNA, V.; NICOLAIDES, A. N.; LAURO, A.; HAFEZ, H. Prevalence and distribution of incompetent perforating veins in chronic venous insufficiency. J Vasc Surg 1998;28:815-25.
  8. SANDRI, J. L.; BARROS, F. S.; PONTES, S. P.; JACQUES, C.; SALLES-CUNHA, S. X. Diameter-reflux relationship in perforating veins of patients with varicose veins. J Vasc Surg 1999;30:867-74.
  9. PORTER, J. M. & MONETA, G. L. An International Consensus Committee on Chronic Venous Disease. Reporting standards in venous disease: an update. J Vasc Surg 1995;21:635-45.
  10. MYERS, K. A.; ZIEGENBEIN, R. W.; ZENG, G. H.; MATTHEWS, P. G. Duplex ultrasonography scanning for chronic venous disease: patterns of venous. J Vasc Surg 1995;21:605-12.
  11. BROWSE, N. L. & BURNAND, K. G. The cause of venous ulceration. Lancet 1982;2:243-5.
  12. WILKINSON, G. E. & MACLAREN, I. F. Long term review of procedures for venous perforator insufficiency. Surg Gynecol Obstet 1986;163:117-20.
  13. CIKRIT, D. F.; NICHOLS, W. K.; SILVER, D. Surgical management of refractory venous stasis ulceration. J Vasc Surg 1988;7:473-8.
  14. JUGENHEIMER, M. & JUNGINGER, T. Endoscopic subfascial sectioning of incompetent perforating veins in treatment of primary varicosis. World J Surg 1992;16:971-5.
  15. AKESSON, H.; BRUDIN, L.; CWIKIEL, W.; OHLIN, P.; PLATE, G. Does the correction of insufficient superficial and perforation veins improve function on patients with deep vein insufficiency?. Phlebology 1990;5:113-23.
  16. BJORDAL, R. I. Circulation patterns in incompetent perforating veins in the calf and in the saphenous system in primary varicose veins. Acta Chir Scand 1972;138:251-61.
  17. STACEY, M. C.; BURNAND, K. G.; LAYER, G. T.; PATTISON, M. Calf pump function in patients with healed venous ulcers is not improved by surgery to the communicating veins or by elastic stockings. Br J Surg 1988; 75:436-9.
  18. BURNAND, K. G.; O’DONNELL, T. F.; THOMAS, M. L.; BROWSE, N. L. The relative importance of incompetent communicating veins in the production of varicose veins and venous ulcers. Surgery 1977;82:9-14.
  19. LINTON, R. R. The communicating veins of the lower leg and the operative technic for their ligation. Ann Surg 1938;107:582-93.
  20. GLOVICZKI, P.; CAMBRIA, R. A.; RHEE, R. Y.; CANTON, L. G.; MCKUSICK, M. A. Surgical technique and preliminary results of endoscopic subfascial division of perforating veins. J Vasc Surg 1996;23:517-23.
  21. MASUDA, E. M.; KESSLER, D. M.; LURIE, F.; PUGGIONI, A.; KISTNER, R. L.; EKLOF, B.; et al. The effect of ultrasound-guided sclerotherapy of incompetent perforator veins on venous clinical severity and disability scores. J Vasc Surg 2006;43:551-7.
  22. PEDEN, E. & LUMSDEN, A. Radiofrequency ablation of incompetent perforator veins. Persp Vasc Surg Endovasc Ther 2007;19:73-7.
  23. PROEBSTLE, T. M.; HERDEMANN, S. Early results and feasibility of incompetent perforator vein ablation by endovenous laser treatment. Dermatol Surg 2007;33:162-8.
  24. Robert R. Mendes, MD, William A. Marston, MD, Mark A. Farber, MD, and Blair A. Keagy, MD, Chapel Hill, NC. J Vasc Surg 2003;38:891-5.
  25. Peter F. Lawrence, MD, Ali Alktaifi, MD, David Rigberg, MD, Brian DeRubertis, MD, Hugh Gelabert, MD, and Juan Carlos Jimenez, MD, Los Angeles, Calif. J Vasc Surg 2011;54:737-42.
  26. Michael Harlander-Locke,a Peter F. Lawrence, MD,b Ali Alktaifi, MD,b Juan Carlos Jimenez, MD,b David Rigberg, MD,b and Brian DeRubertis, MD,b San Diego and Los Angeles, Calif. J Vasc Surg 2012;55:458-64.