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Balões farmacológicos em território fêmoro-poplíteo – como e quando usá-los

Autores: Drs. Julio Cesar Peclat de Oliveira1, Felipe Silva da Costa2, Diogo Di Batistta3, João Marcos Fonseca e Fonseca3, Fernando Tebet4.
1 – Cirurgião Vascular. Membro Titular da SBACV. Membro Titular do CBC. Título de Especialista em Cirurgia Vascular SBACV. Área de Atuação em Angiorradiologia e Cirurgia Endovascular SBACV. Presidente da SBACV-RJ.
2 – Cirurgião Vascular. Membro Pleno SBACV.
3 – Cirurgião Vascular. Membro Aspirante da SBACV.
4 – Cirurgião Vascular. Residente (R3) de Cirurgia Endovascular e Angiorradiologia no HUCFF. Membro Aspirante da SBACV.
Trabalho realizado no Serviço da Clínica do Dr. Julio Peclat.

INTRODUÇÃO
A doença arterial obstrutiva periférica (DAOP) consiste em permanente desafio aos Cirurgiões Vasculares e recorrente sofrimento aos pacientes. Com o desenvolvimento das técnicas de tratamento ao longo dos últimos 30 anos, novas questões se apresentam para serem superadas, principalmente sobre as indicações mais precisas e definitivamente qual a melhor abordagem terapêutica. Neste sentido, as opções de angioplastia percutânea se aperfeiçoam à medida que o conhecimento da técnica se solidifica e os resultados dos estudos indicam as melhores respostas.
O conceito de intervenção arterial ideal no território infrainguinal consiste em ser minimamente invasiva, não implantar stent metálico na superfície arterial e promover perviedade duradoura. Nesse sentido, o uso dos balões farmacológicos parece promissor.
Neste trabalho, apresentamos as últimas conclusões sobre como e quando usar os balões farmacológicos no território fêmoro-poplíteo.

HISTÓRICO
Desde 1977, com o início da técnica de angioplastia percutânea, os efeitos adversos desta modalidade terapêutica – em especial a proliferação neointimal – se constituíram como os vilões dos resultados da terapêutica e da evolução da doença propriamente dita. Os balões não revestidos apresentam, em geral, resultado imediato e a curto prazo satisfatório, porém não evitam a proliferação neointimal, que consiste na resposta inflamatória evolutiva da DAOP.
Em 1986, o uso dos stents convencionais metálicos inovaram no tratamento da DAOP, mas por consistirem em uma armação metálica intravascular permanente, se comportam necessariamente como corpo estranho, o que leva ao aumento da proliferação neointimal e futura reestenose. Ainda possuem a desvantagem de serem mais propícios quando usados no eixo fêmoro-poplíteo, porém raramente no território infrapatelar.
Como forma de aperfeiçoamento da técnica, os dispositivos liberadores de droga, como os stents farmacológicos e os balões farmacológicos, foram projetados com o objetivo de limitarem o processo reacional e proliferativo da hiperplasia neointimal, resultando assim em melhores índices de perviedade após tratamento no eixo fêmoro-poplíteo.
Em 2001, houve o advento dos stents eluídos em droga. Estes dispositivos ainda permanecem como armação metálica intravascular permanente, o que previne a retração elástica após a angioplastia e limitam a proliferação neointimal, em virtude dos efeitos farmacológicos. Porém, o trauma repetitivo intravascular e a reação inflamatória elevada contribuem para a hiperplasia miointimal e, assim, não se firmaram como padrão-ouro.
Como alternativa ao uso dos stents, em 2006 os balões de eluição de medicamento se firmaram como limitadores da proliferação neointimal por liberarem drogas de antiproliferação celular diretamente na lesão vascular, sem os efeitos adversos potenciais do uso de material estranho permanente intravascular, o que se aproxima do conceito de intervenção arterial ideal no território infrainguinal; sendo adequados inclusive para os territórios fêmoro-poplíteo e infrapatelar (FIGURA 1).

Figura 1. Fratura e Reestenose intrastent.

Observa-se que o balão farmacológico pode ser uma melhor opção de tratamento no território fêmoro-poplíteo, principalmente nos casos de lesões “de novo”, de reestenose após angioplastia convencional e de reestenose intrastent (FIGURA 2).

Figura 2. Principais indicações de angioplastia com balões farmacológicos

MECANISMO DE AÇÃO
O fármaco Paclitaxel (PTX) consiste num agente antineoplásico com atuação inibitória sobre a proliferação e migração das células musculares lisas, reduzindo, assim, a hiperplasia miointimal.
Estudos experimentais sugeriram que a liberação satisfatória do PTX na parede arterial, usando os balões farmacológicos, ocorre em 1 minuto de insuflação do balão, atingindo ao longo do tempo a inibição das células musculares lisas.1
Assim, após a cateterização do vaso, transposição da oclusão e insuflação do balão, há incorporação de partículas de paclitaxel (PTX) como reservatório de liberação sustentada na parede arterial associada à dissolução e absorção pela superfície arterial. Inevitavelmente, há perda sistêmica da droga, o que, em geral, não provoca repercussão sistêmica alguma.
Hoje, para o tratamento do território fêmoro-poplíteo, no Brasil, encontram-se os balões In.Pact e Freeway, produzidos pela Medtronic /Invatec e Eurocor, respectivamente.

ESTUDOS
No primeiro estudo avaliado, multicêntrico e randomizado, com 87 pacientes (WERK et al, 2007), comparando-se balões farmacológicos e balões convencionais, os balões impregnados com Paclitaxel não causaram efeitos adversos e reduziram a taxa de reestenose em pacientes submetidos a angioplastias do segmento fêmoro-poplíteo.2
Em estudo seguinte, avaliando-se o custo do tratamento nos Estados Unidos e na Alemanha, conclui-se que a probabilidade de sua redução é pequena.
A respeito de complicações diretas relacionadas à utilização de balões farmacológicos, apenas um trabalho apresentando dois casos de falsos aneurismas foi encontrado (J Vasc Surg. 2014, May 3).3
Comparando-se os balões farmacológicos e os stents farmacológicos, ambos demonstraram bom desempenho e resultados semelhantes no tratamento endovascular de lesões fêmoro-poplíteas maiores ou iguais a 10 centímetros e melhores resultados que o tratamento endovascular tradicional (Endovascular Ther. 2014, Jun).4
Como estudo mais relevante neste levantamento, encontra-se, de 2008, na “The New England Journal of Medicine”, o Thunder Trial – estudo prospectivo, randomizado e multicêntrico –, que comparou o uso de balão revestido com paclitaxel (n = 48) com angioplastia com balão não revestido (n = 54) e um grupo de controle com angioplastia com balão mais infusão de drogas e mostrou uma significativa redução da reestenose aos seis meses para o balão ativamente revestido (0,4 ± 1,2 versus 1,7 ± 1,8 mm, P <0,001). O Thunder Trial mostra uma redução significativa da taxa de reestenose aos 6 meses (17% versus 44%).5
Em trabalho apresentado no Charing Cross 2014, pacientes com doença arterial periférica em membros inferiores apresentaram significativamente melhores resultados aos 12 meses após o tratamento com o balão revestido com droga Admiral IN.PACT, quando comparados à angioplastia por balão não revestido, com perviedade primária aos 12 meses de 82,2% com balões farmacológicos e 52,4% na angioplastia com balões convencionais.
No estudo italiano de Micari et al, prospectivo, multicêntrico, com o objetivo de avaliar a eficácia do Admiral IN.PACT no tratamento de oclusões fêmoro-poplíteas, o tratamento com balões farmacológicos na doença arterial fêmoro-poplítea resultou em melhora clínica consistente em vários pontos com uma baixa taxa de utilização de stents e com revascularização das lesões.6
Um novo estudo conduzido por Werk et al, em 2008, o FemPAC Trial pode ser considerado um estudo confirmatório. Utilizou-se um formato semelhante com um número total de 87 pacientes randomizados, comparando-se balões farmacológicos com angioplastia convencional. O estudo mostrou uma redução semelhante na perda luminal tardia.2
O LEVANT I mostra que, aos 6 meses, a perda luminal tardia foi de 58% menor para balões farmacológicos. 0,39 mm e a taxa de revascularização. O tratamento de lesões fêmoro-poplíteas com balões farmacológicos diminuiu a reestenose com segurança comparável ao grupo submetido à angioplastia convencional.7
O LEVANT II, estudo prospectivo, multicêntrico e randomizado, comparando balão farmacológico com balão convencional para tratamento de lesões do segmento fêmoro-poplíteo. Foram 476 pacientes randomizados. Concluiu-se que a perviedade primária aos 12 meses do grupo tratado com balão farmacológico foi superior à do grupo de controle de angioplastia (65,2% versus 52,6%, p = 0,015).
No EuroPCR 2015, foi apresentado por Scheinert o estudo “Balão farmacológico para o tratamento de pacientes com claudicação intermitente: Novos Insights do Estudo Global do IN.PACT lesão extensa (≥ 15 cm) de imagem Cohort”. Este estudo foi feito com 1400 pacientes divididos em três subgrupos: (1) reestenose intrastent, (2) lesões “de novo” com comprimento de lesão ≥ 15 centímetros, e (3) oclusão total crônica (CTO) ≥ 5 cm. A estimativa da perviedade primária, definida como a ausência de revascularização da lesão-alvo clinicamente orientada e ausência de reestenose como determinado pela relação de pico da velocidade sistólica (PSVR) <2,4 pelo ultrassom doppler, foi de 91,1%. Não houve grandes amputações de membros relatados no prazo de 12 meses. O resultado primário de segurança, um composto formado pela ausência de mortalidade relacionada ao dispositivo e/ou ao procedimento aos 30 dias e ausência de amputação do membro e ausência de revascularização do vaso-alvo (TVR) clinicamente orientada dentro de 12 meses, foi de 94,0%. O comprimento médio da lesão foi de 26,4 ± 8,61 centímetros, incluindo 60,4% de CTOs e 71,8% de lesões calcificadas. Além das lesões complexas, 41% dos pacientes tinham diabetes. Este trabalho, o mais recente dos pesquisados, conclui que a baixa taxa de reintervenção e a alta perviedade aos 12 meses neste subgrupo de pacientes complexos, com um comprimento da lesão média de 26,4 centímetros, confirmam a eficácia do balão IN.PACT Admiral para o tratamento de lesões longas complexas. O uso desse balão como uma terapia de primeira linha pode resultar em melhoria dos resultados clínicos e redução de custos.
Por último, acrescenta-se um estudo de 2013 de Liistro et al, no qual 104 pacientes (110 membros inferiores com 110 lesões) foram randomizados 1:1 para balão farmacológico mais stent versus balão convencional mais stent. Todos apresentavam lesões ou oclusões totais de pelo menos 40 mm na artéria femoral superficial ou poplítea. Concluiu-se neste trabalho que a pré-dilatação com balão farmacológico anterior ao implante de stent comparada com balão convencional mais stent em lesões complexas da artéria femoral superficial reduz a reestenose e a revascularização aos 12 meses.8
CONCLUSÃO
Avaliando-se os estudos apresentados, conclui-se que a eficácia de um tratamento com balão farmacológico pode ser em grande parte dependente da dose e da formulação de revestimento. Isso dificulta conclusões gerais a respeito da tecnologia. Será obrigatório no futuro que os dados de eficácia e segurança sejam fornecidos para cada produto disponível no mercado.
Há, provavelmente, um percentual relevante de lesões complexas que não podem ser tratadas apenas por angioplastia. Particularmente lesões calcificadas e críticas podem exigir abordagens de tratamentos mecânicos adicionais, tais como stent ou aterectomia.
A eficácia do tratamento combinado de balões farmacológicos mais stent ou a aterectomia ainda estão sendo estudados.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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7. SCHEINERT, D.; DUDA, S.; ZELLER, T.; et al. The LEVANT I (Lutonix Paclitaxel-Coated Balloon for the Prevention of Femoropopliteal Restenosis) Trial for Femoropopliteal Revascularization: First-in-Human Randomized Trial of Low-Dose Drug-Coated Balloon Versus Uncoated Balloon Angioplasty. J Am Coll Cardiol Intv. 2014;7(1):10-19. doi:10.1016/j.jcin.2013.05.022.
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11. PIETZSCH, J.B.; GEISLER, B.P.; GARNER, A.M.; ZELLER, T.; JEFF, M.R. Economic analysis of endovascular interventions for Femoropopliteal arterial disease: A systematic revire and budget Impact modelo for the United States and Germany. Catheter Cardiovasc Interv 2014 Oct 1; 84(4): 546-54.