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Caso Desafio: Hipertensão Venosa Ventral com Ruptura de Fístula Arteriovenosa – Diferentes Técnicas Terapêuticas

Autores
Eduardo O. Rodrigues1, Eric P. Vilela1, Douglas Poschinger1, Rodrigo Rezende1, Livia R. C. Marchon1, Felipe B. Fagundes2, Helen C. Pessoni2, Leonardo S. de Castro2, Cristiane F. A. Gomes2, Bernardo S. Barros2, Monica R. Mayall2, Claudia S. Amorim2, Raphaella Gatts2, Salomon Amaral2, Milena Hungria2, Veronica Assunção2, Cristina Riguetti2, Carlos E. Virgini-Magalhães2,
  • Médico residente do serviço de Cirurgia Vascular e Endovascular HUPE-Uerj.
  • Médico staff do serviço de Cirurgia Vascular e Endovascular HUPE-Uerj.
Relator do caso: Eduardo O. Rodrigues
Serviço: Serviço de Cirurgia Vascular e Endovascular HUPE-Uerj, Hospital Universitário Pedro Ernesto, Universidade do Estado do Rio de Janeiro

Resumo

Este artigo tem como objetivo relatar o tratamento de um caso complexo de hipertensão venosa central com ulceração cutânea e sangramentos de repetição de membro superior esquerdo e discutir as diferentes técnicas terapêuticas empregadas, incluindo cirurgia convencional, implante de plug oclusor e stent revestido para a solução do caso.

Palavras-Chave

Estenose venosa central, insuficiência renal crônica, endovascular, plug oclusor, viabahn.

INTRODUÇÃO

A doença renal crônica é um problema de grande relevância de saúde pública e que envolve o cirurgião vascular pela necessidade de realizar e manter um acesso vascular para o tratamento hemodialítico. Estima-se que a incidência de novos pacientes renais crônicos seja de 8% ao ano.1 

Estima-se que 25-40% dos pacientes em hemodiálise evoluem com estenose venosa central.2 Em nosso meio, uma das principais causas desta complicação é o uso indiscriminado de cateteres de hemodiálise por longos períodos para terapia hemodialítica em pacientes que aguardam a confecção de fístulas arteriovenosas.

A estenose venosa central frequentemente é assintomática, mas em alguns pacientes desenvolve-se um quadro grave de hipertensão venosa com dor, edema, cianose ulceração, sangramento e eventualmente amputação.

Este artigo tem como objetivo relatar um caso de hipertensão venosa grave e discutir opções técnicas para o tratamento de fístula arteriovenosa associado com hipertensão venosa central.

Relato de Caso

Trata-se de um paciente de 48 anos, pardo, natural do Rio de Janeiro, sabidamente hipertenso e renal crônico já em terapia dialítica há dois anos que desenvolveu quadro clínico de estenose venosa central com hipertensão venosa do membro superior esquerdo (MSE). Durante o exame físico, é possível observar uma discrepância nos diâmetros dos braços, tendo o esquerdo uma circunferência de 51 cm (20 cm a mais do que o membro contralateral). Notam-se estigmas de hipertensão venosa e lesão ulcerada em face posterior do antebraço esquerdo (FIGURA 01).

     Traz uma história patológica pregressa de acesso único em jugular interna esquerda por cateter, seguido de confecção de fístula arteriovenosa (FAV) braquiocefálica no membro ipsilateral em outra instituição.

Diagnóstico/Abordagem da Estenose Central – Após início do uso da FAV, evoluiu com dor progressiva, edema importante no braço esquerdo e desenvolvimento de extensa rede de colaterais. Devido à piora dos sintomas de hipertensão venosa central, foi encaminhado ao Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE/Uerj).

Foi submetido à flebografia, que evidenciou uma oclusão de veia braquiocefálica esquerda, e a recanalização por técnica endoluminal não obteve sucesso, retornando ao serviço de origem com orientações para o tratamento conservador da hipertensão venosa. 

Substituição do Acesso para Hemodiálise – Seis meses depois, esse paciente evoluiu com piora dos sintomas de hipertensão venosa com surgimento de ulceração com 15 cm de diâmetro em antebraço esquerdo e episódios de sangramento devido à extensa rede venosa colateral e à presença da lesão trófica.

Foi submetido à confecção de alça de femoral direita em outro serviço de cirurgia vascular, embora a FAV de MSE não tenha sido ligada.

1ª Abordagem Cirúrgica A piora do quadro de hipertensão venosa, o agravamento da ulceração e os sangramentos repetidos levaram o paciente a procurar novamente o ambulatório do HUPE-Uerj. Em caráter de urgência, decidiu-se pela ligadura da FAV do MSE. Devido à anatomia do braço bastante distorcida com intenso processo inflamatório, ao edema e à proximidade da úlcera infectada com o sítio da anastomose, optou-se por ligadura na veia cefálica cerca de cinco centímetros após a anastomose.

Implante de Plug Oclusor – No pós-operatório apresentou melhora transitória dos sintomas, e seis meses depois reinternou no serviço de cirurgia vascular HUPE/Uerj, onde foi submetido à nova flebografia e angiotomografia (FIGURA 02). O caso foi discutido na sessão clínica, e optou-se pela abordagem endovascular, com a proposta de implante de um plug oclusor tipo Amplatzer II ®.

Foi realizado um acesso retrógado pela própria FAV, e através de uma bainha curta 7F foi passado o dispositivo de entrega. Levando-se em consideração um sobredimensionamento de aproximadamente 20%, optou-se pelo implante de um plug 14×7 mm. O procedimento transcorreu sem intercorrências, e podemos observar a flebografia de controle na figura 3. Após posicionamento do plug, observou-se interrupção do fluxo da FAV e melhora dos sintomas. Paciente recebeu alta após dois dias com circunferência do braço de 40 cm.

Três Novas Abordagens Cirúrgicas – Sete dias após o procedimento, o paciente precisou ser encaminhado a um serviço de emergência de cirurgia vascular do Grande Rio devido a sangramento em vulto. Novamente tentou-se a ligadura cirúrgica com sucesso parcial. Nos dez dias seguintes, apresentou dois novos episódios de sangramento da fístula. Transcorrido esse período e após três abordagens cirúrgicas frustras, retornou aos cuidados da cirurgia vascular do HUPE/Uerj.

Implante de endoprótese Viabahn® – A nova opção de tratamento desta vez foi o implante de uma endoprótese Viabahn® na artéria braquial para ocluir o óstio da FAV. Foi realizado um acesso retrógado na artéria femoral esquerda e através de um cateter diagnóstico headhunter 5F sobre fio-guia hidrofílico Roadrunner 0,035 x 260 cm, realizando a cateterização do óstio da subclávia esquerda. Após a troca da bainha 5F por 9F e posicionamento do dispositivo de entrega, uma Viabahn® 90 x 60 mm foi implantada.

No pós-operatório, paciente apresentou melhora dos sintomas, diminuição da circunferência do braço e cessação quase completa do fluxo da FAV (FIGURA 04). Por conta do aspecto de infecção da úlcera e o aumento da leucocitose, optou-se em manter o paciente internado em vigência de antibioticoterapia parenteral de largo espectro.

5ª Abordagem Cirúrgica – Dez dias depois do implante do Viabahn®, ocorre novo episódio de sangramento. Durante a cirurgia observou-se um sangramento profuso de aspecto venoso sem o componente arterial. Procedeu-se a ligadura do leito venoso adjacente (FIGURA 05), seguido de debridamento extenso da região. Os dispositivos oclusores não foram visualizados no per-operatório. O fragmento de veia enviado à bacteriologia evidenciou grande concentração de p.aeruginosa e e. faecalis.

Paciente recebeu alta após 21 dias e permaneceu em acompanhamento ambulatorial para tratamento e cicatrização da ferida. Atualmente assintomático, com a ferida totalmente cicatrizada e o diâmetro do braço de 31 cm, vinte centímetros a menos de quando ele procurou atendimento pela primeira vez (FIGURA 06).

DISCUSSÃO

Um grande contingente de pacientes renais crônicos cursa com o diagnóstico de estenose venosa central. Essa condição clínica, se não tratada, pode interferir diretamente na utilização do acesso e repercutir na qualidade de vida destes indivíduos.

Estima-se que até 40% dos pacientes submetidos à cateterização de veia subclávia ou braquiocefálica desenvolvem obstrução venosa. A dificuldade de acesso da população aos serviços de saúde em nosso meio dificulta o planejamento para a confecção de FAVs em pacientes renais crônicos terminais, que acabam sendo submetidos a implantes repetidos de cateteres venosos centrais no início do tratamento hemodialítico. Nos casos de substituição de cateteres de hemodiálise por infecção, a ocorrência de estenose ou trombose de veia central é muito provável.

A maioria permanece assintomática, mas alguns pacientes desenvolvem edema, cianose e ulceração, como o caso aqui relatado. Estas úlceras venosas não são comuns, e alguns trabalhos citam uma relação de um caso de lesão trófica entre 125-800 acessos.3

O paciente em questão apresentava hipertensão venosa clinicamente importante por oclusão da veia braquiocefálica, onde não foi passível a recanalização.

Diversas técnicas têm sido descritas para o tratamento da hipertensão venosa central. Em situações dramáticas nem tão incomuns assim, é possível realizar a ligadura da artéria braquial, mas em até 26% dos casos pode ocorrer descompensação isquêmica do membro.4 O desenvolvimento da cirurgia endovascular ampliou as possibilidades de tratamento de lesões de difícil abordagem pela cirurgia convencional, como é o caso de infecções cutâneas, anatomia complexa e hostil, características que podem ser atribuídas ao caso aqui relatado.

A dificuldade técnica da cirurgia convencional enfrentada por nós e outras equipes estimulou a busca de uma alternativa endovascular mais segura para a ligadura da FAV e resolução da hipertensão venosa central. As duas opções iniciais foram a oclusão do óstio da anastomose por um dispositivo oclusor ou por um stent revestido.

Levando-se em consideração as características observadas na angiotomografia com uma anastomose muito próxima à bifurcação braquial e uma discrepância importante nos calibres da artéria aferente e eferente, o plug oclusor foi a primeira opção escolhida. O uso de plug oclusor do tipo Amplatzer® vem sendo difundido cada vez mais no meio da cirurgia vascular. Um trabalho de Bourquelot e cols. publicado recentemente mostrou que o dispositivo foi empregado com segurança na ligadura ou diminuição de fluxo da fístula de vinte pacientes com sucesso absoluto em dois anos de follow up.5            O sobredimensionamento de 20% preconizado pelo fabricante foi utilizado na escolha do dispositivo. Apesar de implante com sucesso, esse plug migrou cerca de sete dias após o procedimento, e o paciente voltou a ficar sintomático do braço.

Durante sua segunda internação, foi discutida a possibilidade de embolização da artéria braquial com molas ou balões destacáveis. Mais uma vez por restrições anatômicas e risco de migração dos dispositivos emboligênicos, descartou-se a possibilidade. O implante de uma prótese revestida, Viabahn®, foi a segunda opção a ser realizada, apesar da anatomia desfavorável (segmento arterial curto distal à anastomose). Após o implante da mesma, observou-se na angiografia de controle discreto escape venoso, bastante lentificado. Paciente cursou no pós-operatório com melhora da sintomatologia.

Acredita-se que o novo sangramento mesmo após o Viabahn® tenha sido ocasionado por infecção circunjacente ao buttonhole, associado ao componente de hipertensão venosa residual.

Após ter sido submetido a três intervenções cirúrgicas e duas intervenções endovasculares, a FAV braquiocefálica foi finalmente ligada com resolução completa da hipertensão venosa central. O caso serve de exemplo das dificuldades que podemos nos deparar e das técnicas que podem ser utilizadas no tratamento desta complicação.

    

CONCLUSÃO

Concluímos que, neste caso, a técnica endovascular foi fundamental na solução desta grave complicação e deve ser pensada como uma ferramenta terapêutica importante nos casos de hipertensão venosa central associada a anatomias complexas.

Bibliografia:

(1) BASTOS, M. G. & KIRSZTAJN, G. M. Doença renal crônica: importância do diagnóstico precoce, encaminhamento imediato e abordagem interdisciplinar estruturada para melhora do desfecho em pacientes ainda não submetidos à diálise. Artigo de Revisão Jornal Brasileiro Nefrologia(2011); 33(1):93-108

(2) LUMSDEN, A. B.; MACDONALD, M. J.; ISIKLAR, H. et al. Central Venous stenosis in the hemodialysis patient: incidence and efficacy of endovascular treatment. Cardiovasc Surg 1997;(5)504-9 PMid9464608

(3) IRVINE, C. H. Hand Venous hypertension complicating arteriousvenous fistula construction for haemodialysis. Clin Ex Dermatol 1989:14:289-90

 (4) SCHANZER, A.; CIARANELLO, A. L.; SCHANZER, H. Brachial artery ligation with total graft excision is a safe and effective approach to prosthetic arteriovenous graft infection. J Vasc Surg 2008 Sep48(3): 655-8

(5) BOURQUELOT, P.; KARAM, L.; RAYNAUD, A.; JEAN-BAPTISE, R. Amplatzer vascular plug for occlusion or flow reduction of hemodialysis arteriovenous access. Journal of Vascular Surgery Jan 2014 Volume 59 issu 1 260-263

(6) JUNIOR, J. E. R. Doença renal crônica: Definição, epidemiologia e classificação. Jornal Brasileiro de Nefrologia. V. 26 (3 Suppl 1) n. 3. Jul./Ago. 2004.

 (7) KUNDU, S. Central venous disease in hemodyalysis patient:prevalence, etiology and treatment. J Vasc ACcess 2010;11(1):1-7 PMid 20119911

Figuras

Fig. 01: Exame físico, note a discrepâncias dos diâmetros dos braços

Fig. 02: Angiotomografia pré-operatória.

Fig. 03: Controle angiográfico pós-implante de Amplatzer©.

Fig 04: Controle angiográfico pós-implante de Viabahn©.

Fig 05: Cirurgia de urgência: desbridamento + ligadura leito venoso: prótese endovascular não visualizada.

Fig 06: Controle ambulatorial.