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Cirurgia Híbrida para Tratamento de Estenose Crítica Proximal e Bifurcação Carotídea / Simultaneous Approach for Proximal Angioplasty and Endarterectomy for Disease of the Arch Vessel and Carotid Bifurcation

Paulo Eduardo Ocke Reis1,2, Marcello Rotolo Nascimento2, Alessandra Viz Veiga1,2, Clarisse Cubric1,2, Alexandre Gomes Sampaio1,2, Lys Nunes dos Santos2, Irlandia Figueira Ocke Reis2, Gustavo Petorossi Solano2,Daniel Paixão2, Amanda Barata Reis2 e Jean Moura Netto2.
1 – Departamento de Cirurgia Geral e Especializada, Universidade Federal Fluminense, Rio de Janeiro, Brasil.
2 – Clinica Vascular Ocke Reis, Rio de Janeiro, Brasil.

RESUMO: Este artigo tem como objetivo relatar um caso de tratamento de estenose crítica ostial da artéria carótida comum esquerda e bifurcação carotídea com cirurgia híbrida em paciente sintomático e transplantado do coração previamente.

Palavras-Chave: Artéria carótida interna, artéria carótida primitiva, endarterectomia das carótidas, stents, artérias carótidas, procedimentos cirúrgicos operatórios

INTRODUÇÃO: Diethrich em 1996 descreveu uma técnica híbrida para o tratamento simultâneo de bifurcação e lesões proximais carotideanas. O acesso dessa técnica é a carotídea com stent implantado retrogradamente para tratamento de lesões proximais no tronco da artéria carótida comum seguida de endarterectomia carotídea na bifurcação.1

Esta abordagem oferece a vantagem de não cruzar as lesões ostiais do arco aórtico sem proteção cerebral distal, autores descrevem a viabilidade e a segurança da técnica híbrida para esses casos.1,2,3,4 Este artigo descreve o passo a passo da angioplastia proximal com stent e endarterectomia combinada na bifurcação carotídea.

RELATO DE CASO: Paciente masculino de 61 anos, hipertenso com hipercolesterolemia, diabético , transplantado do coração há três anos e seis meses da data do procedimento devido a insuficiência cardíaca grave e avançada, com história atual típica de acidente vascular isquêmico, que evoluiu sem sequelas, seis meses antes da intervenção carotidiana. Exame físico sem nenhuma alteração significativa na avaliação pré operatória. Confirmado na angiotomografia pré operatória placa crítica pré-oclusiva focal em óstio da carótida comum esquerda e placas em torno de 50% em bulbo carotídeo e carótidas internas bilateral, sendo que o exame detalha ainda; placa mista calcificada, no óstio da artéria carótida comum esquerda com estenose luminal focal acentuada maior que 80% . Devido ao risco de novo acidente vascular cerebral podendo ser letal foi programado tratamento da artéria carótida esquerda por técnica endovascular híbrida, com acesso cervical aberto, angioplastia e implante de stent no óstio da artéria carótida comum esquerda com endarterectomia da artéria carótida interna e bulbo esquerdo com shunt e patch. Passo a Passo do Procedimento:

1 – Após anestesia geral do paciente realizado acesso cervical convencional. Realizamos individualização e dissecção dos vasos carotídeos, a seguir heparinização plena e punção retrógrada da artéria carótida comum com introdução da bainha na sua parede anterior, realizada em um ponto a partir do qual a arteriotomia começará. (Figura I)

Figura I: Introdução da bainha na parede anterior da artéria carótida comum esquerda.

2 – Arteriografia da artéria carótida comum esquerda confirmando a lesão crítica e “roadmap” da lesão proximal. (Figura II)

Figura II: Arteriografia da artéria carótida comum esquerda confirmando a lesão ostial crítica

3 – A lesão carotídea proximal é cruzada com o fio-guia, realizado angioplastia e implante de stent balão expansível de 8×30 mm na artéria carótida comum esquerda, não realizamos pré dilatação. (Figuras III e IV) O stent é posicionado cerca de 2 a 3 mm no arco aórtico considerando à continuidade da placa no arco aórtico.


Figuras III e IV: Realizado angioplastia com stent balão expansível 8x30mm na artéria carótida comum esquerda. O stent em detalhe na seta vermelha.

4 – Realizado controle arteriográfico da angioplastia e posicionamento do stent (Figura V).


Figura V: Controle arteriográfico do posicionamento do stent.

5 – Durante o implante do stent na lesão proximal a carótida comum fica clampeada acima da entrada da bainha, as artérias carótidas internas e externas são ocluídas, a bainha é retirada, a arteriotomia é realizada e o fluxo é liberado temporariamente para carótida externa, permitindo e garantindo a saída de eventuais trombos e fragmentos da placa.

6 – Inserção do shunt, a endarterectomia carotídea e o patch são realizados conforme a nossa rotina . (Figuras VI e VII) O shunt permite o fluxo contínuo através da área proximal com stent e a perfusão da artéria carótida interna distal durante a endarterectomia.



Figuras VI e VII: Inserção do shunt, a endarterectomia carotídea e o patch são realizados conforme a nossa rotina . (Figuras VI e VII).

O paciente evoluiu satisfatoriamente no pós operatório imediato. Após alta hospitalar e retorno as medicações habituais, não apresentou queixas , até o momento. Aguardamos o retorno do paciente com o controle tomográfico pós operatório.

DISCUSSÃO: As lesões ateroscleróticas dos tronco supra aórticos podem ser tratados por métodos cirúrgicos convencionais e tem uma melhor patência maior a longo prazo, sendo o risco cirúrgico operatório considerado maior.5,7 Séries maiores do procedimento clássico tem no infarto do miocárdio a maior causa de mortalidade.1,5,6,7,8,9 A existência de comorbidades importantes determinam o planejamento pré operatório dessa doença, o nosso paciente embora jovem é transplantado do miocárdio, portanto com esternotomia prévia, hipertenso e diabético. A proteção cerebral é muito importante nesses casos e relatamos o tratamento concomitante da estenose da artéria carótida interna e carótida comum com placa crítica sub oclusiva ostial ipsilateral em um estágio único com endarterectomia carotídea e stent primário retrógrado na artéria carótida comum. A artéria carótida interna foi clampeada durante o implante do stent para evitar a embolização cerebral.1,3,4 Após a retirada da bainha o fluxo é liberado inicialmente para carótida externa temporariamente para diminuir o risco de acidente vascular cerebral. A abordagem híbrida em um estágio parece ser um procedimento seguro e eficaz para o tratamento de lesões ipsilaterais.1,3,4,6,9,10 A abordagem anterógrada é proposta por Radak para esse tipo de lesões associadas , sendo que no nosso caso essa opção foi descartada devido a lesão ostial crítica sub oclusiva da artéria carótida comum. A maioria dos autores consideram o acesso com abordagem retrógrada factível e com bons resultados a médio prazo.1,3,4,6,9,10,11,12 Alguns autores preferiram associar apenas a angioplastia com balão ou stent autoexpansível em alguns casos no tratamento da artéria carótida comum, realizamos o implante do stent balão expansível devido a lesão ser ostial.1,3,4,6,9,10,11 A abordagem convencional no tratamento da bifurcação carotídea é variável na literatura no que se refere ao uso do shunt e do patch e se é de rotina ou não.1,3,4,6,9,10,11,12 Da mesma forma que os procedimentos extra-anatômicos paulatinamente suplantaram a maioria das cirurgias intratorácicas1,6, os métodos endovasculares devido a menor morbidade e mortalidade principalmente nos pacientes mais graves, tem realizado esse tratamento com técnicas menos invasivas ou percutâneas, com resultados promissores a longo prazo também.4,6,9,10,11,12

CONCLUSÃO: O Acesso retrógrado intraoperatório combinado com endarterectomia é uma alternativa eficaz, segura e duradoura à cirurgia convencional quando uma lesão proximal significativa é identificada em um paciente com estenose carotídea de alto grau e de elevado risco cirúrgico

Referências:
1. Diethrich EB, Marx P, Wrasper R, Reid DB. Percutaneous techniques for endoluminal carotid interventions. J Endovasc Surg 1996; 3: 182- 202.
2. Akers DL, Markowitz IA, Kerstein MD. The value of aortic arch study in the evaluation of cerebrovascular insufficiency. Am J Surg 1987; 154: 230-2 .
3- Sfyroeras GS, Karathanos C, Antoniou GA, Saleptsis V, Giannoukas AD. A meta-analysis of combined endarterectomy and proximal balloon angioplasty for tandem disease of the arch vessels and carotid bifurcation J Vasc Surg. 2011 Aug; 54(2): 534-40.
4-Radak D, Tanaskovic S, Sagic D, Antonic Z et al. A Novel Antegrade Approach for Simultaneous Carotid Endarterectomy and Angioplasty of Proximal Lesions in Patients with Tandem Stenosis of Supraaortic Arch Vessels. Annals of Vascular Surgery 2017; 44: 368-374.
5- Berguer R, Kiefer E. Surgery of the arteries to the head. New york: Springer, 1992.
6-Ristow AV, Massière BV, Correa MP. Doença oclusiva do tronco braquiocefálico e da carótida extracraniana. In: Lobato AC et al.(Eds.). Cirurgia endovascular.2.ed.São Paulo:ICVE, 2010.p.85396.
7-Kiefer E. Chirurgie des troncs supra-aortiques. In: Tecniques chirurgicales-Chirurgie vasculaire. Encicl Méd Chir.Paris: Elsevier, 1987.p.43-120, cap.12.
8-Hallett JW. Brachiocephalic arterial revascularization: a surgical perspective. In: Whittemore AD, Bandyk DF, Cronenwett JL. Advances in vascular surgery .St Louis: Mosby, 1997. P 27-41,vol.5.
9- Uurto IT, Lautamatti V, Zeitlin R et al. Long Term outcome of surgical revascularization of supraaortic vessels .World J Surg 2002;26:1503-6.
9- Melissano G, Chiesa R, Sheiban I et al. Intraoperative stenting of the internal carotid Artery after unsuccessful eversion endarterectomy. J Vasc Surg 1999; 30:355-56
10 – Ross CB, Ranval TJ. Intraoperative use of stents for the management of unacceptable distal internal carotid artery end points during carotid endarterectomy: short–term and midterm results. J Vasc Surg 2000; 32:420-28.
11-Levien, L.J., Benn, C.A.,Veller, M.G. et al, Retrograde balloon angioplasty of brachiocephalic or common carotid artery stenoses at the time of carotid endarterectomy. Eur J Vasc Endovasc Surg. 1998; 15:521–527.
12 – Clouse, W.D., Ergul, E.A., Cambria, R.P. et al, Retrograde stenting of proximal lesions with carotid endarterectomy increases risk. J Vasc Surg. 2016; 63:1517–1523.