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Contraceptivos hormonais e tromboembolismo venoso

Autores: André Luiz Malavasi Longo de Oliveira1 e Marcos Arêas Marques2
1Diretor de Ginecologia do Centro de Referência da Saúde da Mulher de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil.
2Angiologista da Unidade Docente Assistencial de Angiologia do Hospital Universitário Pedro Ernesto da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) e do Hospital Universitário Gafrée e Guinle da Universidade federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO), Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

INTRODUÇÃO

No Brasil, uma em cada cinco mulheres utiliza contraceptivos orais (CO)1. Além da contracepção eficaz, os CO atuais oferecem benefícios, como a redução do sangramento menstrual e dismenorreia, alívio dos sinais e sintomas da síndrome pré-menstrual, enxaqueca, acne e hirsutismo. Os benefícios em longo prazo incluem a redução na incidência de câncer endometrial, ovariano e colorretal2.  Além disso, os CO mais modernos são mais bem tolerados, com raros efeitos colaterais e, por isso, apresentam grande adesão ao seu uso2. O tromboembolismo venoso (TEV) é uma complicação rara relacionada ao uso de CO, mas potencialmente grave e eventualmente fatal3. Outros fatores de risco para TEV incluem a idade avançada, tabagismo, imobilidade, hospitalização, cirurgias, viagem de longa distância, trombofilias, sobrepeso e obesidade4-9.

O primeiro relato descrito de aumento de risco de TEV associado ao uso de CO ocorreu em 196110. Desde então, vários estudos têm confirmado um aumento de duas a seis vezes no risco de TEV relacionado ao uso de CO11-13, dose do estrógeno utilizada e do tipo de progestágeno associado14.

Os CO aumentam o risco de TEV de uma taxa basal de 5/10.000 mulheres/ano em não usuárias para 9 a 10/10.000 mulheres/ano em usuárias15. Para não se perder a perspectiva e a relevância deste risco, é importante recordar que o risco de TEV durante a gestação é de 29/10.000 e no puerpério de 300-400/10.0008,15,16.

Fisiopatologia do TEV relacionada ao uso de CO combinados

A fisiopatologia do TEV associada ao uso dos CO combinados (COC) é atribuída às mudanças provocadas no sistema hemostático17. Os estrogênios aumentam a concentração sérica dos fatores de coagulação (protrombina, fatores VII, VIII, X e fibrinogênio) e reduzem a dos fatores anticoagulantes (proteínas C, S e antitrombina)17. Essas mudanças podem ter um impacto ainda maior nas mulheres portadoras de trombofilias hereditárias e/ou adquiridas18-22.

O risco de TEV associado ao uso de COC também está relacionado à dose do estrógeno utilizada, ao aumento do índice de massa corpórea, a idade e ao seu reinício ou troca após interrupção superior a quatro semanas15, 23. Recentemente, identificou-se também que mulheres com síndrome dos ovários policísticos apresentam risco aumentado para TEV quando utilizam COC24-25.

Os COC mais antigos, que contém níveis mais elevados de estrógeno (>50µg de etinilestradiol), apresentam um risco maior de TEV quando comparado aos mais recentes (<50µg de etinilestradiol)23 (tabela1). Todavia, a redução de risco de TEV com uso de COS com concentração de 20µg de etinilestradiol comparados ao uso dos que contêm 30µg não foi claramente identificada15.

Tabela 1. Risco de TEV associado à dose de estrógeno

Dose de estradiol (µg) Risco de TEV/10.000 mulheres-ano
<50 4,2
50 7,0
>50 10,0
234.218 mulheres entre 15-44 anos (1980-1986)23

 

Muitos COC com menos de 35µg de etinilestradiol são atualmente comercializados no Brasil, mas apesar de terem menos efeitos colaterais relacionados ao estrógeno, como náuseas e aumento de sensibilidade mamária nos primeiros meses de uso, não há dados que demonstrem redução real no risco de TEV. Além disso, COC com menos de 20µg de etinilestradiol apresentam maior chance de sangramento de escape, o que pode ser intolerável para algumas mulheres26.

O tipo de progestágeno associado ao estrógeno também influencia no risco de TEV, sendo a segunda geração (levonorgestrel e noretisterona) mais segura do que a de terceira (desogestrel e gestodeno) e de quarta (drospirenona) gerações26, embora esta diferença ainda permaneça em debate27. Desde 1995, vários estudos epidemiológicos têm sugerido aumento de risco de TEV em usuárias de COC contendo progestágenos de terceira geração, em comparação aos COC contendo de segunda geração, considerando a mesma dose de estrógeno associada11-13,27-30. 

Enquanto o risco absoluto de TEV em mulheres sadias usuárias de COC é baixo, sua utilização por mulheres com trombofilias hereditárias ou adquiridas apresenta um aumento de risco31. Reconhecendo esse aumento, a Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda contra o uso de COC nas mulheres portadoras destas condições. Entretanto, devido à baixa prevalência das trombofilias e aos altos custos de seu rastreamento, a sua pesquisa rotineira não é recomendada pela OMS31.

A presença de história familiar de TEV é um fator de risco frequente e importante para TEV associado ao uso de COC, independente da presença ou não das trombofilias32-37. O risco de TEV com uso de COC em mulheres que apresentam história familiar de TEV é de 15,3 vezes maior que uma mulher não usuária de COC e sem história familiar de TEV37, 38.

Não há consenso quanto ao melhor COC a ser prescrito. Todavia, entende-se que os progestágenos segunda geração (levonorgestrel e noretisterona) devem ser a primeira escolha para a maioria das mulheres26,39.

Ao prescrever qualquer método contraceptivo, deve-se sempre levar em consideração a sua eficácia, segurança e efeitos colaterais, sempre ouvindo e respeitando a opção da mulher dentre os métodos possíveis.

Contraceptivos hormonais não orais e risco de TEV

Os contraceptivos hormonais não orais também estão associados ao aumento de risco de TEV, incluindo, neste grupo, os adesivos transdérmicos e os contraceptivos sob a forma de anel vaginal, que determinando um aumento do risco de 7,9 e 6,5 vezes, respectivamente40. Vários estudos reportam que o risco de TEV é maior no primeiro ano de uso, provavelmente devido à possível presença de trombofilias ainda não diagnosticadas41-43.

Contraceptivos exclusivos de progestágenos e risco de TEV

Os contraceptivos com progestágeno exclusivamente são considerados seguros em relação ao risco de TEV28, pois o sistema hemostático não apresenta alterações significativas com seu uso. Implantes contendo levonorgestrel ou injeção de medroxiprogesterona em forma de depósito, portanto, são excelente opções44-47. Sensibilidade normal ou aumentada à proteína C ativada foi reportada três meses após a inserção de sistema intrauterino contendo levonorgestrel, indicando que esse método não tem efeito pró-trombótico48.

À luz das evidências atuais, a OMS estabelece os critérios de elegibilidade I (uso em qualquer circunstância), II (benefícios superam os riscos; em geral use o método), III (riscos superam os benefícios; em geral não use o método) e IV (contraindicação em qualquer circunstância), conforme a tabela 231.

Tabela 2. Critérios de elegibilidade de contraceptivos – OMS 201549

  COC/AT/ AV CIC PP DMPA/EN Implante ETG DIU-Cu DIU-LNG
História de TVP/TEP 4 4 2 2 2 1 2
TVP/TEP agudos 4 4 3 3 3 1 3
TVP/TEP em vigência de anticoagulação 4 4 2 2 2 1 2
História familiar (parentes de 1º grau) 2 2 1 1 1 1 1
Cirurgias
Grande porte, com imobilização prolongada 4 4 2 2 2 1 2
Grande porte, sem imobilização prolongada 2 2 1 1 1 1 1
Pequeno porte, sem imobilização prolongada 1 1 1 1 1 1 1
COC: contraceptivo oral combinado; AT: adesivo transdérmico; AV: anel vaginal; PP: pílula de progesterona; DMPA: acetato de medroxiprogesterona de depósito; ETG: etonogestrel; DIU-Cu: DIU de cobre; DIU-LNG: DIU de levonorgestrel

Suspensão de COC antes de procedimento cirúrgico

Para que a suspensão do COC seja efetiva na redução de TEV associado à realização de procedimento cirúrgico, esta deve ocorrer com antecedência mínima de quatro semanas49. É importante lembrar que o risco de TEV pós-cirurgia persiste por até 12 semanas após a alta hospitalar49. Portanto, caso a opção seja pela suspensão do COC, esta paciente deve permanecer por quatro meses sem o COC que utiliza. Isso traz implicações, como o aumento no risco de gestações não planejadas, além da perda dos efeitos benéficos extras contraceptivos. Deve ser também levado em conta que a reintrodução da associação estro-progestativa após quatro semanas ou mais de interrupção apresenta um pico no risco de TEV41-43.

Caso o COC não seja suspenso, deve ser considerado seu uso como um fator adicional para o risco de TEV (um ponto adicional no escore de Caprini)50 (tabela 3), para direcionar a melhor estratégia de tromboprofilaxia (tabela 4).

Tabela 3. Modelo de Caprini para risco de TEV50

1 ponto
2 pontos
3 pontos
5 pontos
Idade entre 41 e 60 anos
Cirurgia de pequeno porte (<45 min)
Varizes de membros inferiores
Doença intestinal inflamatória
Edema de membros inferiores
Obesidade (IMC>25 kg/m2)
Infarto agudo do miocárdio
Insuficiência cardíaca congestiva
Sepse (<1 mês)
Doença pulmonar grave (<1 mês), incluindo pneumonia
Doença pulmonar obstrutiva crônica
Uso de COS ou TRH
Gravidez ou pós-parto (<1 mês)
História inexplicada de natimorto, abortos de repetição (>3), prematuridade com toxemia ou desenvolvimento restrito
Idade entre 60 e 74 anos
Artroscopia
Câncer (prévio ou presente)
Cirurgia de grande porte (≥ 45 min)
Cirurgia laparoscópica (≥45minutos)
Paciente confinado ao leito (>72 h)
Imobilização do membro (gesso/tala)
Acesso venoso central
 
 
Idade ≥75 anos
História de TVP ou TEP
História familiar de TVP ou TEP
Trombofilia congênita e/ou adquirida
Artroplastia de membros inferiores
Fratura de pelve, coxa ou perna (<1 mês)
Acidente vascular cerebral (1 mês)
Politrauma (<1mês)
Lesão medular – paralisia (<1 mês)

Tabela 4. Tromboprofilaxia de acordo com o risco de TEV pelo escore de Caprini50

Escore de Caprini Risco de TEV Profilaxia
0 Muito baixo risco (≤0,5%) Deambulação precoce
1-2 Baixo risco (0,5%) Profilaxia mecânica
3-4 Moderado risco (3,0%) Profilaxia mecânica ou farmacológica
≥5 Alto risco (6%) Profilaxia mecânica e farmacológica

CONCLUSÃO

O uso de contraceptivos tem baixo risco absoluto de desenvolvimento de TEV. Este risco é maior com o uso de COC, comparado aos COS com formulações exclusivas de progesterona, principalmente de segunda geração.  De forma semelhante, implantes contendo levonorgestrel ou injeção de medroxiprogesterona em forma de depósito oferecem menor risco de desenvolvimento de TEV. Assim, a identificação de fatores de risco relacionados à paciente e o conhecimento da composição e dosagem hormonal das diferentes apresentações de contraceptivos pelo médico especialista representam aspectos fundamentais para o uso eficaz e seguro dos métodos contraceptivos trazendo impacto na redução de eventos de TEV potencialmente associados.

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