SBACV-RJ

Artigos

Correção de aneurisma em artéria isquiática persistente: relato de caso e revisão da literatura / Aneurysm repair in persistent sciatic artery: case report and literature revision

André Genta Diniz1, Lucas Eduardo Miquelin2, Luis Gustavo Hernandes3, Miguel Francischelli Neto4.
Hospital Santa Casa de Limeira, Limeira, São Paulo, Brasil
1 — Residente de Cirurgia Vascular e Endovascular, Hospital Santa Casa de Limeira, São Paulo, SP.
2 — Preceptor Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular Santa Casa de Limeira, Especialista em Cirurgia Vascular e Endovascular, Membro da SOBRICE – Sociedade Brasileira de Radiologia Intervencionista e Cirurgia Endovascular.
3 — Especialista em Angiologia e Cirurgia Vascular, Especialista em Radiologia Intervencionista e Cirurgia Endovacular, Membro efetivo da SBACV, Preceptor do programa de Residência Médica em Cirurgia Endovascular da Santa Casa de Limeira
4 — Chefe do Serviço e Coordenador dos Programas de Residência Médica em Cirurgia Vascular e Endovascular do Hospital Santa Casa de Limeira, Membro Titular da SBACV, Membro da SVS – Society for Vascular Surgery, USA.

Resumo:
Artéria isquiática é responsável pelo suprimento sanguíneo dos membros inferiores durante a vida embrionária. Ela regride por volta do terceiro mês de vida intrauterina, porém quando persiste, de maneira anômala, torna-se predisposta a complicações. Paciente feminina, 54 anos de idade, com história de dor lombar progressiva e tromboembolismo arterial do membro inferior direito, associados à massa pulsátil em glúteo e ausência de pulso distal neste membro. Exames de imagem evidenciaram aneurisma em artéria isquiática persistente. Foi realizado teste de isquemia com oclusão temporária da artéria, com resultado positivo para isquemia do membro e confirmado achado de persistência completa da artéria isquiática. Optado por tratamento em dois tempos: enxerto femoral com veia safena e posterior oclusão do aneurisma. Controle ultrassonográfico diagnosticou trombose do enxerto. Realizados arteriografia seletiva e um novo plano terapêutico. A paciente foi submetida a tratamento endovascular do aneurisma com utilização de dois stents sobrepostos de células fechadas para simular um stent recoberto e cobrir o colo do aneurisma. Arteriografia da artéria isquiática, quatro meses após sua correção com total exclusão aneurismática, e ultrassom doppler arterial dezenove meses após com permeabilidade arterial preservada e sem complicações. A persistência da artéria isquiática pode apresentar complicações como a formação de aneurismas. O tratamento endovascular apresenta bons resultados, e o risco de lesões tende a ser menor.

Palavras-chave: aneurisma, artéria isquiática, procedimento endovascular.

Abstract:
The sciatic artery is responsible for the blood supply of the lower limbs during embryonic life. She regresses by the third month of intrauterine life, but when it persists, anomalous way, becomes predisposed to complications. Female patient, 54 years old with a history of progressive low back pain and lower limb arterial thromboembolism associated rights pulsatile gluteal mass and absence of distal pulse this member. Ischemia test was performed with temporary occlusion of the artery, positive result for limb ischemia and confirmed complete persistence found sciatic artery. Chosen by treatment in two stages: a femoral bypass with saphenous vein and subsequent occlusion of the aneurysm. Ultrasound control diagnose graft thrombosis. Performed selective arteriography and a new treatment plan. The patient underwent endovascular treatment of aneurysms with the use of two overlapping stents to simulate a covered stent and cover the neck of the aneurysm. Arteriography sciatic artery, four months after with complete aneurysmal exclusion and ultrasound doppler after nineteen months with preserved blood permeability and no complications. Persistence of the sciatic artery may present complications such as aneurysm formation, endovascular treatment has good results and the risk of injury tends to be lower.

Keywords: aneurysm, sciatic artery, endovascular procedure.

Introdução:
Artéria isquiática é responsável pelo suprimento sanguíneo dos membros inferiores durante a vida embrionária. Por volta do terceiro mês de vida intrauterina, ela regride dando lugar à formação do segmento proximal da artéria glútea inferior e o desenvolvimento da artéria femoral comum a partir da artéria ilíaca externa.1

Quando persiste de maneira anômala, a artéria isquiática se torna predisposta à degeneração ateromatosa precoce levando à dilatação aneurismática, ao tromboembolismo distal e mesmo à oclusão arterial aguda. O diagnóstico é realizado frequentemente em pacientes com manifestação de isquemia aguda como tromboembolismo distal ou achado, ao exame clínico de massa glútea pulsátil.2

Sua presença se manifesta de duas formas: completa, sendo a mais comum, em que essa artéria continua diretamente com a artéria poplítea e geralmente está associada com hipoplasia ou ausência de artéria femoral, e incompleta, quando ela é hipoplásica, com predomínio do sistema femoral.3

Os autores relatam um caso de persistência da artéria isquiática associada a aneurisma.

Relato de caso:
Paciente do sexo feminino, 54 anos, em acompanhamento com a ortopedia por lombociatalgia, mantinha o tratamento apenas com analgésico e anti-inflamatórios de uso esporádico. Apresentou quadro de oclusão arterial aguda no membro inferior direito há nove meses, sendo submetida à tromboembolectomia da artéria femoral superficial e poplítea infrapatelar, sendo sua abordagem pela região polplítea com saída de moderada quantidade de trombos. Investigada através do ecocardiograma e ultrassom abdominal, que descartaram trombos intracardíaco e intra-aórtico. Iniciada, então, anticoagulação e mantido tratamento com Warfarina por 6 meses.

Retornou meses depois por queixa de dor no pé e região glútea direita, com início há 15 dias, acompanhada de frialdade do pé e terço distal da perna direita, cianose não fixa de hálux e região plantar com diminuição da sensibilidade e motricidade após suspender o tratamento anticoagulante com Warfarina há 3 meses. Antecedentes pessoais referem hipertensão arterial. Ao exame físico encontrava-se em bom estado geral, tórax e abdome sem alterações, apresentava em região glútea direita massa pulsátil na inspeção e palpação, pulsos femorais presentes bilateralmente, sendo à direita diminuído, demais pulsos presentes apenas no membro inferior esquerdo. Índice tornozelo-braço (ITB), no membro inferior direito em artéria tibial posterior de 0.68 e 0.56 em artéria pediosa, membro inferior esquerdo de 1 e 1, respectivamente.

Realizada angiotomografia do abdome e pelve com achado de dilatação aneurismática de artéria isquiática, com trombo mural excêntrico, medindo cerca de 7,0 x 6,9 cm em seus maiores eixos, ao nível do espaço isquiofemoral com flap de dissecção da artéria ilíaca interna direita e redução do calibre das artérias femorais. Com os achados, optou-se pela realização de uma arteriografia do membro inferior direito que demonstrava a persistência da artéria isquiática com enchimento das artérias femoral comum e femoral profunda preservadas, artéria femoral superficial ocluída e artérias infrapatelares com enchimento por ramos colaterais e pobre opacificação, devido ao baixo fluxo. Realizado teste de isquemia através da oclusão temporária da artéria isquiática através de balão oclusor, com resultado positivo para isquemia do membro, confirmado, assim, o achado da persistência completa da artéria isquiática.

Devido ao fato da artéria isquiática manter a circulação arterial do membro inferior direito, optou-se pela realização da conduta cirúrgica em dois tempos: primeiramente com enxerto utilizando veia safena e posterior oclusão do aneurisma por técnica endovascular devido ao efeito de massa e compressão nervosa do membro inferior. Realizado enxerto femorofibular no membro inferior direito com a veia safena magna, ipsilateral, invertida. Ao realizar o controle cirúrgico por ultrassom doppler do membro inferior direito, foi diagnosticado trombose do enxerto, trinta dias após sua realização.

Levando em consideração a morbidade de uma nova cirurgia, um novo plano terapêutico foi elaborado. Semanas após, a paciente foi submetida a tratamento endovascular para correção do aneurisma com utilização de dois stents de células fechadas sobrepostos que cobriram o colo do aneurisma. Na angiografia de controle, foi observado fluxo lento dentro do aneurisma com diminuição significativa da pulsação do saco aneurismático através da pele. O procedimento transcorreu sem complicações, com sucesso técnico primário.

No pós-operatório imediato, a paciente apresentava-se sem queixas álgicas e sem massa pulsátil no glúteo direito. Manteve-se sem os pulsos distais, porém com melhora do ITB pós procedimento de 0.93 em artéria tibial posterior e 0.68 em artéria pediosa, respectivamente.

Realizada a arteriografia de controle da artéria isquiática, quatro meses após sua correção, com total exclusão aneurismática sem a presença de endoleaks. Dezenove meses após foi realizado ultrassom doppler arterial, que apresentou permeabilidade preservada do fluxo das artérias do membro inferior direto.

Discussão:
Durante o desenvolvimento embrionário, artéria isquiática é derivada da artéria axial do membro inferior, oriunda da artéria umbilical. Nesta fase, ela é responsável por irrigar todo membro inferior. Quando o sistema da artéria femoral desenvolve-se e torna dominante, a artéria isquiática atrofia. Entretanto, se este processo falhar, ela persiste como artéria nutridora do membro inferior. É uma anomalia rara com incidência de 0.03% a 0.06% e, quando relacionada a complicações, pode resultar em 8% de amputação4. Esta artéria anômala passa através do forame ciático, onde está o nervo ciático e pode causar sua compressão gerando sintomas. Segue no compartimento posterior da coxa e termina na artéria poplítea, em sua posição normal.5, 6

São descritas duas formas de apresentação: a completa, mais comum e observada em nossa paciente, em que a artéria isquiática persistente é responsável por todo suprimento sanguíneo do membro inferior, artéria femoral superficial hipoplásica e artérias ilíaca externa e femoral comum normais. Sua outra forma de apresentação, a incompleta, em que há hipoplasia da artéria isquiátia na coxa e predominância do sistema femoral.7

Em relação a sua forma de apresentação clínica, a maioria dos pacientes é sintomática (70%). Entre os sintomas mais frequentes estão isquemia aguda e isquemia crônica, essa geralmente secundária a eventos tromboembólicos distais, massa glútea pulsátil e sinais de compressão do nervo isquiático. A ocorrência de degeneração aneurismática ocorre em 25 a 58% dos pacientes. Sua alta incidência se deve a microtraumas repetidos na região glútea e à hipoplasia de fibras de elastina na parede arterial.2, 7, 8 O diagnóstico diferencial é feito, principalmente com aneurisma de artéria glútea, abscessos glúteos, neoplasias, fístula arteriovenosa e lombociatalgias.9 Diante dos casos suspeitos o Ecodoppler arterial, seguindo o curso do nervo ciático, deve ser feito. Ele é capaz de localizar regiões de turbulência que podem significar aneurismas. Angiotomografia Computadorizada (ATC) pode ser utilizada, sendo de grande valia ao revelar estruturas vizinhas como partes moles, ossos, veias, nervos e outras artérias e sua relação entre os tecidos assim como a presença de aneurisma.6, 10 Para o diagnóstico, o exame mais utilizado é a angiografia com subtração digital, sendo considerado “Gold Standard”, essencial para determinar o padrão de vascularização e fornecer a ferramenta necessária para o planejamento terapêutico.11

A indicação de tratamento cirúrgico é obrigatória quando há presença de complicações isquêmicas, seja devido ao tromboembolismo distal ou à trombose do próprio aneurisma. Foram descritos tratamentos endovascular e aberto. Como formas de correção aberta são realizados exclusão da artéria com ligadura distal e proximal, enxerto através de ponte fêmoro-poplítea, íleo-poplítea, ressecção do aneurisma e anastomose entre suas extremidades.12 A conduta de embolização para os tipos completos e incompletos é preconizada quando há rica rede de colaterais.13 Nos casos incompletos, o tratamento pode ser realizado com a embolização e para os casos completos um stent recoberto pode ser adicionado ao procedimento.14 A embolização endovascular é recomendada como forma de tratamento para exclusão do aneurisma por ser uma técnica efetiva e segura que evita o risco de lesão do nervo ciático e por ser menos invasiva que a ligadura do aneurisma como na cirurgia aberta.13, 15 Em nosso caso, optou-se realizar o tratamento endovascular por apresentar menor morbidade diante de uma paciente já exposta à correção cirúrgica convencional. A solução encontrada pela equipe foi utilizar dois stents sobrepostos a fim de aumentar sua força tênsil e suportar a região de traumas para simular um stent recoberto, indisponível em nosso serviço carente de recursos provenientes do SUS. Arteriografia de controle da artéria isquiática quatro meses após procedimento comprovou sucesso terapêutico. Exame ultrassonográfico de controle realizado dezenove meses após o procedimento apresentou permeabilidade preservada do fluxo das artérias do membro inferior direto.


Figura 1 — Angiotomografia computadorizada de membros inferiores: dilatação aneurismática da artéria isquiática com trombo mural medindo 7,0 x 6,9 cm ao nível do espaço isquiofemoral direito.

Figura 2 — Arteriografia do membro inferior direito com presença de artéria isquiática e dilatação aneurismática.

Figura 3 — Angiografia de controle pós-procedimento de correção do aneurisma. Presença de dois stents sobrepostos e fluxo lento dentro do aneurisma.

Figura 4 — Arteriografia de controle quatro meses após procedimento. Stent pérvio junto à artéria isquiática e total exclusão aneurismática.

Conclusão:
A persistência da artéria isquiática é uma alteração grave, deve ser diagnosticada precocemente, pois pode apresentar complicações como a manifestação de oclusão arterial por tromboembolismo e principalmente na formação de aneurismas. Sua correção cirúrgica é possível, porém com maiores chances de lesão principalmente nervosa. Assim, em caso de necessidade da intervenção, devemos levar em consideração sua morbidade. O tratamento endovascular apresenta bons resultados, e o risco de lesões tende a ser menor.

Bibliografia:
1. Mendell VS, Jaques PF, Delany DJ, et al. Persistent sciatic artery: clinical, embryologic, and angiographic features. AJR Am J Roentgenol. 1985;144:245-9.
2. Ishida K, Imamaki M, Ishida A et al. A ruptured aneurysm in persistent sciatic artery: a case report. J Vasc Surg. 2005;42:556-8.
3. Cotta-Pereira G. Embriologia e história do sistema vascular. In: Brito CJ, Duque A, Merlo R, Lauria Filho V, editores. Cirurgia Vascular. Rio de Janeiro: Revinter; 2002. p. 11-23.
4. van Hooft IM, Zeebregts CJ, van Sterkenburg SM. The persistent sciatic artery. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009; 37: 585-91 Epub 2009 Feb 20. 10.1016/j.ejvs.2009.01.014[PubMed][Cross Ref]
5. Kuwabara M, Onitsuka T, Nakamura K, et al. Persistent sciatic artery aneurysm with ruptured internal iliac artery aneurysm. J Cardiovasc Surg 38: 169-172, 1997.
6. Mayschak DT, Flye MW – Treatment of the persistent sciatic artery. Ann Surg 199: 69-74, 1984.
7. Fearing NM, Ammar AD, Hutchinson SA, et al. Endovascular stent graft repair of a persistent sciatic artery aneurysm. Ann Vasc Surg. 2005;19:438-41.
8. Mathias KD, Feldmuller M, Haarmann P, et al. Persistent sciatic artery: bilateral percutaneous transluminal angioplasty in ischemic disease. Cardiovasc Intervent Radiol. 1993;16:377-9.
9. Júlia j, Rimbau EM, Gómez F, et al. Artéria ciática persistente bilateral. Ver Angiol. 1995;4:199-205.
10. Jung AY, Lee W, Chung JW et al. Role of computed tomographic angiography in the detection and comprehensive evaluation of persistent sciatic artery. J Vasc Surg. 2005;42:678-83.
11. Wilson JS, Browser NA, Miranda A, et al. Limb ischemia associated with persistent scatic artery aneurysms: a reporto f 2 cases. Vasc Endovascular Surg. 2005;39:97-101.
12. Sogaro F, Amroch D, Galeazzi E, et al. Non-surgical treatment of aneurysms of bilateral persistent sciatic artery. Eur J Vasc Endovasc Surg. 1996;12:503-5.
13. Song HY, Chung GH, Han YM. Nonoperative management of persistent sciatic artery aneurysm: a case report. J Korean Med Sci. 1992;7(3):214-220.
14. Nunes MAP, Ribeiro RMF, Aragao JA, et al. Diagnosis and treatment of persistent sciatic artery aneurysm: case report and review of literature. J vasc bras. 2008;7(1):66-71.
15. Loh FK. Embolization of a sciatic artery aneurysm an alternative to surgery: a case report. Angiology. 1985;36(7):472-476.