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Correção de Aneurisma Micótico com enxerto de Veias Femorais Superficiais – Relato de caso.

Lais Faina¹, Rodrigo Andrade Vaz de Melo², Jackson Silveira Caiafa³ , Marcus Humberto Tavares Gress4, Luana Gouveia Rio Rocha do Carmo².
1 – Médico residente do Serviço de Angiorradiologia e Cirurgia Vascular do HFSE RJ;
2 – Cirurgião Vascular e Endovascular pela SBACV;
3 – Cirurgião Vascular e Endovascular pela SBACV e Chefe do serviço de Cirurgia Vascular do HFSE RJ;
4 – Cirurgião Vascular e Endovascular pela SBACV e Chefe de clínica do serviço de Cirurgia Vascular do HFSE RJ.

INTRODUÇÃO:

Os aneurismas infecciosos são entidades raras, mas sua incidência vem crescendo nas últimas décadas, devido ao aumento da prevalência dos pacientes imunossuprimidos, da monitorização invasiva, dos procedimentos relacionados aos cateteres profundos e do abuso de drogas ilícitas¹ . São classificados em quatro tipos: arterite por bacteremia (não-cardíaca) ou por contiguidade da infecção, pseudoaneurismas pós-traumáticos relacionados ao abuso de drogas, infecção de aneurisma preexistente, aneurismas infectados após embolização séptica¹ . Os principais agentes etiológicos são o Staphylococcus sp. e a Salmonella sp.¹ . A angiotomografia com contraste evidencia imagem geralmente sacular, multiloculada ou excêntrica, com tecido inflamatório e ar ao redor do aneurisma, presença de fluido periarterial, podendo ser pseudoaneurismático ou até em forma de ruptura contida1 . O tratamento, ainda não bem estabelecido, consiste no mínimo de seis semanas de antibioticoterapia parenteral, associada à ressecção cirúrgica da massa aneurismática, incluindo os tecidos infectados adjacentes¹ . A reconstrução cirúrgica pode ser realizada com bypass extra-anatômico ou reconstrução in situ, de preferência com enxerto autólogo ou homólogo¹ . A criação de uma neoaorta, com enxerto confeccionado com veias femorais superficiais autólogas, apresenta uma Correção de Aneurisma Micótico com enxerto de Veias Femorais Superficiais – Relato de caso. opção com baixo risco de reinfecção, patência primária elevada e baixa mortalidade.

RELATO DE CASO:

Paciente R.B.S., masculino, 56 anos, tabagista 25 anos/maço, hipertenso, diabético, histórico de diverticulite prévia, há 9 meses com dor lombar irradiada para membro inferior direito, evoluindo para imobilidade progressiva da articulação coxo-femoral (perda funcional) devido à dor e ao edema. Realizado ecocardiograma que não evidenciou presença de vegetações cardíacas, e também colonoscopia, demonstrando doença diverticular pancolônica, sem processos inflamatório-infecciosos ativos. Em investigação inicial pela Neurocirurgia, diagnosticadas três hérnias discais em tomografia computadorizada, permanecendo em tratamento conservador. Com a evolução da dor para articulação coxofemoral direita, avaliado pela Ortopedia e solicitado, primeiramente, radiografia panorâmica de bacia que evidenciou destruição da articulação coxofemoral direita. Logo a seguir, Ressonância Magnética confirmou extensão da lesão para regiões adjacentes, com achado incidental de aneurisma abdominal com características inflamatórias. Em angiotomografia, evidenciava-se aneurisma pararrenal, de 6,8 cmx6,2 cm de diâmetros e 44mm de extensão, sacular voltado para direita, abaulando veia cava inferior, com corrosão de vértebra lombar L2.

Submetido à correção do aneurisma com cirurgia convencional, utilizando como enxerto, as duas veias femorais superficiais reversas, parcialmente anastomosadas na região proximal do enxerto. Laparotomia exploradora encontrando aneurisma pararrenal, com dissecção árdua do colo proximal pelo comprometimento do óstio da artéria renal direita, com o óstio de artéria renal esquerda em parede sadia mas na mesma altura de degeneração sacular, e na ausência de plano de clivagem com veia cava inferior, havendo necessidade de ligadura da veia renal esquerda. Realizada técnica de clampeamento cruzado no colo proximal com a artéria renal direita, até rompimento parcial do aneurisma, com necessidade de migração do clampe proximal para região suprarrenal. Dissecção das Artérias Ilíacas Comuns distais, sítios de anastomoses com os enxertos venosos. Após clampeamento proximal e distal, realizada aneurismectomia, com ressecção da capa do aneurisma e de tecidos inflamatórios adjacentes, com ligadura das artérias lombares. Realizada, portanto, anastomose término-terminal com aorta e distal, anastomose enxerto-ilíacas. Paciente permaneceu com pulsos femorais amplos no pós-operatório, sendo submetido, no vigésimo dia após, à ressecção da epífise proximal do osso femoral, lavagem mecânica e drenagem pela Ortopedia. Culturas relativas ao tecido aneurismático e à articulação coxofemoral permaneceram negativas. Paciente mantém perviedade do enxerto após 5 meses da correção do aneurisma, pulsos distais preservados, sem sinais de insuficiência venosa crônica, mas mantendo decúbito no leito devido à adaptação da correção ortopédica.

Figura 1 – Corte axial de angiotomografia demonstrando aneurisma parrarenal em contiguidade à artéria renal direita e abaulando veia renal esquerda.

Figura 2 – Corte sagital de angiotomografia demonstrado aneurisma abaulando de veia cava.

DISCUSSÃO:

Figura 3 e 4 – Fotos do intraoperatório durante exérese de veias femorais superficiais e confecção de enxerto.

O enxerto com a utilização das veias femorais tem sua grande vantagem relacionada às menores taxas de reinfecção. Em estudos utilizando o território venoso fêmoro-poplíteo como enxerto para correção de próteses aórticas infectadas, as taxas de reinfecçao foram de 2%² . Este mesmo estudo demonstrou patência em cinco anos de 75 a 90%, mortalidade em 30 dias de 10%, com taxas de 2 a 7% de amputação.

No estudo de Daenens K et al.4</s realizado durante 10 anos, 49 pacientes com infecção de prótese em região aorto-femoral foram tratados com enxerto de veia femoral, obtendo sobrevida de 5 anos em 60%, taxa de salvamento de membro de 98% e patência primária de 91%. Não apresentaram taxas de reinfecção ou dilatação aneurismática.

A substituição pelo enxerto autólogo pode ser realizada com a utilização da veia safena magna, contudo, estudos demonstraram maior incidência de hiperplasia com necessidade de múltiplas reintervenções. A diferença de diâmetro, principalmente em relação à anastomose com aorta, predispõe à hiperplasia, sem mencionar o fato de que as estenoses ocorrem frequentemente nos locais valvulados. Comparativamente à correção com os enxertos fêmoro-poplíteos, durante um seguimento de 2 anos, houve uma melhora na patência de 36% para 100% a favor dos enxertos fêmoro-poplíteos, levando à opção da utilização da veia safena para reintervencões após repetidas tentativas com o enxerto fêmoro-poplíteo ou na impossibilidade deste10.

A reestenose também é uma complicação possível da correção com veias profundas dos membros, cujos fatores relacionados encontrados por Modrall e col.5 foram diâmetro do enxerto inferior a 7,2mm, presença de doença coronariana concomitante e histórico de tabagismo prolongado. Adam W. Beck e col. avaliaram 240 pacientes submetidos à revascularização do território aorto-ilíaco com a confecção de neoaorta, obtendo 4,6% de estenose dos enxertos necessitando de reintervenção, concluindo que o seguimento dos enxertos deverá ser mais frequente nos pacientes com os fatores de riscos encontrados também por Modrall e col.11.

A hemorragia pós-operatória ocorreu em 1,9% dos enxertos fêmoro-poplíteos para Ali e col.6 em uma série de 364 pacientes, com 36% de mortalidade devido à complicação.

A hipertensão venosa, após exérese de veias do território femoro-poplíteo, foi avaliada em um estudo7 com 61 pacientes e 86 membros inferiores, demonstrando 11% de refluxo nas veias poplíteas e tibiais. Contudo, menos de 32% dos pacientes apresentaram edema, e nenhum paciente apresentou lesões crônicas maiores (CEAP 4 a 6) ou claudicação venosa5. Modrall e col.8 realizaram seguimento de 16 pacientes por 70 meses após exérese de veias fêmoro-poplíteas com pletismografia; as evidências clínicas de CEAP C3 a C6 foram de 15%, com 85% destes não apresentando insuficiência venosa crônica significativa pelos dados da pletismografia a ar. Este estudo sugere que esses membros são capazes de compensar a relativa obstrução do fluxo venoso através de colaterais venosas.

A insuficiência e hipertensão venosas podem transcorrer com fasciotomia em 10 a 15% dos casos2 . Um estudo relacionando a necessidade de fasciotomia após a exérese de veias profundas para correções arteriais identificou que havia necessidade de fasciotomia em 20,7% dos casos de retirada da veia femoral superficial ultrapassando o canal adutor, em comparação a nenhum caso de fasciotomia necessária quando a veia era retirada acima deste canal5 . Este mesmo estudo relata maior chance de fasciotomia na retirada concomitante da veia safena magna ipsilateral ou para pacientes com isquemia crítica do membro.

Uma opção ao tratamento de aneurismas infectados é a utilização do aloenxerto, recentemente apresentando bons resultados com tecnologias que melhoraram a durabilidade dos mesmos, fazendo-os resistir às infecções por microorganismos gram negativos, altamente virulentos e ameaças às reconstruções in situ1 . As aortas crioreservadas, embora não autorizadas no Brasil, apresentam taxas de mortalidade entre 5 e 15%, patência primária em 3 anos de 80 a 100%, rotura em menos de 10%, reinfecção de 0 a 6%, amputação de até 5% e oclusão ou degeneração aneurismática menores que 10%2.

A correção endovascular vem surgindo como opção para tratamento de aneurismas infectados, contudo, os dados a longo prazo ainda são limitados. Os fatores de risco identificados como potenciais na ocorrência de reinfecção da endoprótese são focos infecciosos concomitantes, presença de endoleak, múltiplos procedimentos endovasculares e próteses mais longas2 . Alguns autores advogam que o procedimento endovascular poderia ser opção nos casos de emergência, como ruptura da parede da aorta, pacientes de alto risco e em situações de abdomens hostis, após múltiplas laparotomias3. Outros já optam pela endovascular como uma ponte temporária até o procedimento convencional; de forma que a remoção dos tecidos infectados no segundo tempo, poderia melhorar os resultados a longo prazo3 . Em estudo de Sedivy e col.3 , 81.3% dos pacientes submetidos à correção endovascular de aneurisma infectado sobreviveram nos 30 dias de pós-operatório; 50% de sobrevida em 1 ano e 40% em 3 anos.

Em artigo publicado por Jim Bob Faulk e col.9 , o procedimento endovascular foi realizado como adjunto a longo prazo; nos casos de reconstrução com a neoaorta, dos 17 casos estudados, 5 foram submetidos a um novo procedimento endovascular por estenose do enxerto tanto na anastomose com a aorta quanto ao longo do enxerto, sendo que em um dos casos, houve disruptura da anastomose proximal. A patência primária encontrada foi de 87% em 30 dias e 61% em 3 anos, com patência primária assistida melhorando para 100% em três anos após procedimento endovascular adjunto.

A opção pelo bypass extra anatômico como o axilo-bifemoral, tem patência em 5 anos de 70%, mas a infecção do enxerto pode ocorrer em 6 a 20% dos casos, necessitando novas reintervenções. Seria uma opção menos mórbida para pacientes mais graves clinicamente, contudo, a necessidade de ressecção do tecido aórtico infectado acaba tornando o procedimento extenso, não minimizando o risco real. Lee et al reportou 27% de mortalidade perioperatória, sem diferença significativa em comparação com a reconstrução in situ para o tratamento dos aneurismas infectados1.

A utilização de enxerto protético parece ser opção salvadora no caso de pacientes instáveis que requerem rápido controle da hemorragia, com seu reparo imediato, ou mesmo para aneurismas infectados acometendo grandes porções de aorta, como aneurismas paraviscerais ou toracoabdominais1. Contudo, as taxas de reinfecção reportadas são em torno de 20%. A cobertura com omento ou a utilização de próteses recobertas com rifampicina (próteses de Dacron DuPont, Wilmington, Delaware) podem ser utilizadas nessas situações também, mas a literatura indica indicação para patógenos de baixa virulência e a manutenção de antibioticoterapia a longo prazo, inclusive sugerindo a manutenção por toda a vida do paciente1.

CONCLUSÃO:

Durante os últimos 30 anos houve mudanças em relação à etiologia dos aneurismas infecciosos; desde a introdução dos antibióticos, a endocardite, classicamente descrita por Osler, em 1885, deixou de ser a fonte principal dos aneurismas infectados. Alternativamente, outras fontes como infecções extravasculares, principalmente em pacientes idosos e com múltiplos fatores de risco, vem se tornando mais frequentes, como osteomielite vertebral, penetrando diretamente ou através dos vasos linfáticos nos tecidos vasculares adjacentes, propiciando a formação dos aneurismas infectados12. No relato de caso exposto, o paciente não apresentava foco definido da origem da infecção e posterior degeneração aneurismática, mas especula-se que a infecção da articulação coxo-femoral tenha se propagado de diverticulite prévia, ou iniciada na própria articulação.

As culturas da aorta de aneurismas infectados costumam vir positivas em 15% dos casos em séries descritas12, fato que corrobora com o caso descrito, pois as culturas permaneceram negativas até o presente momento.

No caso descrito, a opção pelo enxerto autólogo foi baseada nas menores taxas de infecção, quando comparadas ao enxerto protético, mas também nas melhores taxas de patência a longo prazo comparadas a outros enxertos autólogos e homólogos, na indisponibilidade de próteses recobertas com prata ou rifampicina e na impossibilidade da substituição pelo bypass extra-anatômico, já que haveria uma necessidade subsequente de intervenção na articulação coxo-femoral direita, podendo infectar o enxerto.

Conclui-se que a confecção da neoaorta é uma opção com excelente patência a longo prazo, minimizando os riscos de reinfecção no caso dos aneurismas infectados, transcorrendo com baixos índices de complicações, podendo, a longo prazo, ser um procedimento complementado pela cirurgia endovascular, nos casos necessários, e quando já minimizado os riscos de reinfecção do enxerto.

Figura 5 – Aspecto final da correção do aneurisma com utilização das veias demorais superficiais.
Referências:
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