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Correção de Dissecção Aórtica Crônica Complicada Através do Falso Lúmen

Marcelo Martins da V. Ferreira1, Rodrigo Soares Cunha1, Luis Fernando  D. Capotorto1 e Diego Mundim da V. Ferreira1
1 -Departamento de cirurgia vascular e endovascular – Serviço Integrado de Técnicas Endovasculares (SITE)

Resumo: O tratamento da dissecção de aorta tem se demonstrado uma tarefa um tanto árdua. A decisão sobre uma correção cirúrgica precoce ou tratamento clínico tem sido caso de discussão. Mesmo nos casos em que a opção é o tratamento cirúrgico, a decisão estratégica pelo tipo de tratamento e a abordagem utilizada tem muitos aspectos a serem considerados como: a perfusão visceral, a diferença de diâmetro da falsa luz e a luz verdadeira e a preocupação com a oclusão de grande parte da aorta com o risco de isquemia medular. Neste artigo demonstramos que é possível a correção da dissecção através da falsa luz e que em alguns momentos algumas manobras e modificações nos dispositivos ramificados (t-Branch) podem ser realizados com sucesso.

Palavras-Chave: dissecção de aorta, tratamento endovascular, t-Branch, falso lúmen, isquemia medular, driven by the sheath, snare ride.

Abstract: The treatment of aortic dissection has been shown to be arduous task. The decision about an early surgical correction or  the clinical treatment has been a matter of discussion. Even in the cases where surgical treatment is the option, the strategic decision by the type of treatment and the approach used has many aspects to be considered: visceral perfusion, the difference in diameter of the false lumen and the true lumen, the concern with the occlusion of a great length of the aorta with the risk of spinal cord ischemia. In this article we show that it is possible to treat the aortic dissection through the false lumen and sometimes some maneuvers and modifications in the branched devices (t-Branch) can be done successfully.

Keywords: aortic dissection, endovascular treatment, t-Branch, false lumen, spinal cord ischemia, driven by the sheath, snare ride.

INTRODUÇÃO

A dissecção aórtica é uma doença muito desafiadora e dinâmica que pode se apresentar de várias formas. O estudo INSTED demonstrou que, em um período de cinco anos, o tratamento de dissecções não complicadas tipo B com implante de uma endoprótese torácica (TEVAR) demonstrou melhores resultados do que o melhor tratamento clínico (1). A grande discussão é se a exclusão proximal da dissecção é suficiente para promover a trombose da falsa luz.

Evidências clínicas demonstram que a formação de aneurismas em dissecções crônicas está presente em 35% dos pacientes com 36% de mortalidade em um período de três anos (2).

Assim, nos últimos anos, o uso de endopróteses fenestradas e ramificadas (F/BEVAR) para excluir completamente a falsa luz, tem sido proposto com resultados promissores no curto e no médio prazo. (3)

Desde 2012, nosso grupo tem usado rotineiramente a endopróteses customizadas ou a ramificada t-Branch (Cook Bloomington USA) para tratar casos de dissecção aórtica complicadas. O objetivo é manter a perfusão dos ramos viscerais e ilíacos.

Em alguns casos a estratégia é redirecionar o fluxo aórtico para os vasos viscerais e ilíacos que podem estar sendo nutridos pela falsa luz. A principal consideração que deve ser feita é onde realizar o selamento proximal do t-Branch de modo a permitir a cateterização adequada dos vasos viscerais. Isso pode ser feito usando a luz verdadeira, a falsa luz ou ambos.

A decisão de usar um ou outro depende da comunicação da dissecção entre a luz verdadeira e a luz falsa e sobre o diâmetro da luz verdadeira observado na angiotomografia. Normalmente, os vasos viscerais são irrigados pela luz verdadeira, mas em alguns casos a maioria dos vasos viscerais podem ter origem na falsa luz.

Uma das principais preocupações ao tratar a aorta em toda a sua extensão é a perfusão medular. Intervenções em etapas devem ser preconizadas para permitir uma circulação medular colateral adequada. A estratégia intraoperatória para prevenir a lesão medular é manter a pressão do líquor em torno de 10mmHg, com pressão arterial média em torno de 80mmHg.

Como mostrado no trabalho de Griepp, deve haver suprimento adequado de sangue interno ilíaco e vertebral e, sempre que necessário, uma revascularização prévia da subclávia deve ser feita mantendo a irrigação da artéria vertebral. (4)

Ao tratar esses casos de dissecção aórtica o acesso também é uma ressalva, uma vez que alguns desses pacientes podem ter sido previamente submetidos a correções e substituições do arco aórtico com cirurgia aberta e/ou implante de endopróteses.

APRESENTAÇÃO DO CASO

Paciente 63 anos, DPOC, DAC, tabagista, hipertenso apresentou sintomas em 2015 de dor torácica aguda, foi levado ao serviço de emergência e submetido à substituição emergencial de troca do arco aórtico com enxerto de dacron associado à técnica do Frozen Elephant Trunk, que consiste na troca do arco aórtico por um enxerto de dacron e implante de um módulo torácico endovascular. (Fig.1)

Figura 1

Um ano depois, ele desenvolveu uma dissecção crônica com degeneração aneurismática de toda a aorta descendente e toracoabdominal, com todos os ramos viscerais originados da falsa luz, exceto o renal esquerdo revascularizado da luz verdadeira. Podíamos observar na tomografia que três comunicações entre os lumens. (Fig.2)

Figura 2

O problema com este caso particular foi ganhar acesso superior devido ao enxerto prévio de dacron, fazendo o acesso pela artéria subclávia direita para posicionar uma bainha no arco aórtico. (Fig.3).

Figura 3

Considerando a cronicidade da dissecção, a luz verdadeira espessa, não complacente e estreita, a estratégia era conectar a luz verdadeira com a falsa luz e colocar intencionalmente a endoprótese ramificada dentro da falsa luz

Várias manobras intraoperatórias tiveram que ser usadas para superar os desafios anatômicos.

  1. Para permitir a implantação de um t-Branch cujo diâmetro proximal é de 34 mm, o primeiro passo era conectar o módulo torácico anterior com uma endoprótese torácica 36mm-30mm para selamento proximal. (Fig.4)

    Figura 4

  2. Acesso da comunicação próximo a bifurcação ilíaca para implante das endopróteses diretamente na falsa luz. (Fig.5)

    Figura 5

  3. A cirurgia prévia da correção da dissecção Tipo A, proporcionou um maior desafio para cateterização dos vasos viscerais através do t-Branch pelo acesso da artéria subclávia direita. Esta nova anatomia também provocou uma grande tortuosidade para migração da endoprótese, o que foi solucionado utilizando a manobra “Driven by the Sheath”. (Fig.6)

    Figura 6

  4. A cateterização da artéria renal esquerda apresentava um grande desafio devido a sua localização na luz verdadeira e por possuir apenas uma pequena comunicação próximo ao tronco celíaco. Sua realização só foi possível devido à utilização da manobra “Snare Ride”. (Fig.7)

    Figura 7

#Driven by the Sheath#

Para facilitar a migração da endoprótese ramificada através de vasos tortuosos, nosso grupo utiliza a manobra Driven by the Sheath. Consiste em usar uma guia rígida de maneira through-and-through usando o acesso femoral e subclávio. Desta forma, a ponta do introdutor do dispositivo (endoprótese) é colocada no interior da ponta distal de uma bainha 12F previamente colocada através do acesso subclávio. O dispositivo migra cranialmente guiado pela ponta da bainha de acesso superior. É necessário realizar um movimento coordenado uniforme de tal forma que o cirurgião avance o introdutor da endoprótese a partir de baixo enquanto o assistente recua a bainha a partir de cima.

#Considerações Sobre Endopróteses Ramificadas#

O t-Branch é um dispositivo pronto para ser usado e atender a anatomia da maioria dos pacientes. Possui quatro ramos orientados caudalmente, posicionados de acordo com os estudos de tomografia computadorizada pré-determinados.

De acordo com a publicação de Torselo em 2013 (5), o t-Branch com manobras intraoperatórias adicionais é capaz de atender a 65% das anatomias dos pacientes. Com o aumento da experiência e ao dobrar as instruções de uso do IFU, nossa taxa de sucesso aproxima-se de quase 100%.

Embora o enxerto originalmente tenha 202 cm, se necessário, tanto o stent proximal quanto o distal, podem ser seccionados diminuindo a cobertura aórtica e consequentemente o risco de paraplegia.

Para facilitar a cateterização dos ramos viscerais em uma aorta de calibre fino utiliza-se a abertura em estágios do t-Branch, inicialmente abrindo o dispositivo somente até os stents onde se encontram os ramos e mantendo a trava proximal (reducing tie). Idealmente, tanto o tronco celíaco quanto a artéria mesentérica superior devem ser seletivamente cateterizados com um fio-guia antes de colocar o stent. De acordo com a anatomia do paciente e da relação íntima entre esses vasos, às vezes, o implante de stent no tronco celíaco sem localização prévia da origem da AMS, o cateterismo posterior deste ramo pode ser incômodo. (6)

Outra manobra que se torna muito útil é usar seletivamente os 4 ramos do t-Branch de acordo com a anatomia de cada paciente. O ramo do tronco celíaco foi usado para cateterizar o rim esquerdo e o ramo renal esquerdo foi usado para cateterizar o tronco celíaco. Embora a utilização diferente da configuração original do dispositivo, o resultado final demonstrou uma boa perfusão visceral. (Fig 8)

Outra consideração importante é que qualquer um dos quatro ramos pode ser intencionalmente ocluído com plugues ou stents recobertos com molas de embolização no interior. Isso pode ser feito durante o procedimento ou durante uma segunda intervenção, de modo que o ramo aberto será importante na perfusão medular.

#Snare Ride#

A manobra Snare Ride originalmente criada pelo nosso grupo em 2016 e publicado no JEVT (7) é uma técnica que deve ser usada sempre que houver dificuldade de cateterização de algum ramo visceral.  Neste caso, o ramo renal esquerdo foi muito difícil de cateterizar a partir do acesso superior e através da comunicação. Dessa forma, utilizando o acesso femoral no interior da luz verdadeira foi realizado o acesso à artéria renal esquerda, e posicionado um fio guia semi-rígido. A partir do acesso subclávio e passando pela falsa, a 2ª comunicação foi cateterizada e, assim, acessando a luz verdadeira onde encontrava-se a origem da artéria renal. A partir daí um laço vascular Indy (Cook Bloomington USA) foi utilizado para capturar a guia do acesso superior e garantir o suporte para posicioná-lo na artéria renal esquerda. Importante ressalvar que para realizar corretamente essa manobra é empírico usar o laço Indy, pois é o único laço que funciona sobre o fio guia. Uma vez dentro da artéria, uma bainha foi migrada e um longo stent foi colocado.

DISCUSSÃO

O longo processo degenerativo causado pela dissecção crônica é caracterizado por extenso remodelamento da aorta e aumento da rigidez fibrótica da parede intimal, resultando em um aneurisma com desafios técnicos específicos. O reparo do aneurisma toracoabdominal aberto (TAAA) é muito complexo e está associado à alta mortalidade e morbidade.

Originalmente, apenas dissecções do tipo A e tipo B complicadas tem indicação cirúrgica precisa. Atualmente, com a maior compreensão da evolução da doença, em alguns casos a indicação cirúrgica de dissecção tipo B não complicadas tem sido preconizada.

Evidências clínicas demonstram que o reparo precoce parece ter maior impacto no remodelamento aórtico, na trombose da falsa luz e na menor degeneração aneurismática.

Restaurar todo ou até mesmo parcialmente o fluxo através da luz verdadeira tem sido o objetivo do tratamento cirúrgico ou endovascular.

Chiesa et al, cita que situação mais comum para a falha do TEVAR, que requer a conversão para cirurgia aberta, é a dilatação da falsa luz. O que leva à degeneração aneurismática e subsequente ruptura. Isso se deve principalmente à reperfusão da falsa luz e repressurização, causada pela exclusão mal-sucedida da lesão dissecante proximal (ie vazamento interno do tipo IA ou migração tardia) ou reperfusão distal das lesões de reentrada abdominal (mesmo após cobertura bem-sucedida da lesão de entrada proximal) (8).

Apesar das diferentes técnicas para promover a expansão da luz verdadeira, devido à cronicidade da dissecção, o remodelamento aórtico não ocorre em todos os casos. Devido a esse fenômeno físico, uma mudança de paradigma foi proposta e muitos centros aórticos redirecionaram sua atenção para a pressão residual na falsa luz.

Anteriormente, quando a principal lesão de entrada estivesse localizada na aorta torácica, antes da correção endovascular com implante de um módulo torácico (TEVAR) no intuito de ocluir a dissecção, muitos centros defendiam diferentes técnicas para obliterar a falsa luz para evitar o enchimento retrógrado tardio. As primeiras técnicas para induzir a trombose da falsa luz foi embolização com molas. Devido ao esforço e custo necessários para tratar grandes lúmens com molas individuais, muitos centros usaram plugs amplatzer. Devido ao custo, ambas as técnicas foram logo abandonadas.

Nienanber publicou a primeira série de 12 pacientes tratados com TEVAR proximal combinada com o uso de stents metálicos sem revestimento para dilatação da luz distal. Essa técnica ficou conhecida como técnica PETITCOAT. (9)

Outra técnica proposta para evitar o enchimento retrógrado foi proposta por Hofferberth et al. Eles defenderam a expansão agressiva e a ruptura da membrana da dissecção para equalizar as pressões entre as luzes verdadeira e a falsa. Esta técnica, que foi descrita pela primeira vez em expansões agudas, criou o acrônimo STABILIZE que representa o rompimento intimal induzido por stent balão expansível e a relaminação no reparo da dissecção aórtica. (10)

Kolbel et al propuseram a técnica de CANDY PLUG que foi originalmente feita pelo implante de uma endoprótese torácica modificada (estreitamento na sua porção medial) para tamponar a falsa luz (11).

Mastracci compilou uma revisão publicada em 2016, abordando todas essas técnicas usadas para a embolização de falsa luz. Sua conclusão após a revisão da literatura foi que o papel da embolização da falsa luz não estava claro e ainda não tinha sido definido como um protocolo de rotina para dissecções aórticas. (12)

Em 2013, Greenberg publicou uma revisão de dez anos que incluiu 30 pacientes tratados com endopróteses fenestradas (FEVAR). A fim de minimizar o risco de paraplegia e permitir o remodelamento da aorta, procedimentos estagiados separados por dois meses de intervalo, foram realizados. Seu grupo observou que, além da zona de selamento e fixação proximal, existem três características a serem observadas que podem definir o sucesso do procedimento: a tortuosidade da aorta devido à conexão dos módulos entre as endopróteses (possível endoleak tipo IIIa), o tamanho do lúmen a ser tratado e a distância entre as artérias viscerais e a distância entre a artéria braquiocefálica e a zona de selamento distal (que pode ser longa necessitando de vários módulos para cobertura de toda aorta e assim ocluindo a vascularização medular. Apesar de todas as dificuldades, eles obtiveram bons resultados e concluíram que o FEVAR era viável e poderia ser usado para tratar esses pacientes. (13)

No ano seguinte, Verhoeven demonstrou sua experiência inicial e os desfechos no uso de endopróteses fenestradas/ramificadas em aneurismas toracoabdominais pós-dissecção. Um total de 31 pacientes (25 do sexo masculino, com idade média de 65 anos) foram tratados. O sucesso técnico foi de 93,5% e a mortalidade em 30 dias foi de 9,6%.

Em sua revisão, várias configurações de endopróteses foram utilizadas. Uma endoprótese torácica reta, proximal foi implantada em caso de estreitamento da luz verdadeira (<20 mm), projetado com 10% de superdimensionamento para a aorta torácica proximal e com a zona de selamento distal, 2 a 3 cm acima da primeira artéria visceral. A endoprótese seguinte incluiu as fenestrações e/ou ramos.(3).

O manejo da dissecção aórtica pode ser um desafio quando as artérias do tronco supra aórticos ou viscerais se originam de diferentes lúmens. Sob tais circunstâncias, a trombose da falsa luz pode realmente interromper o fluxo sanguíneo para órgãos e estruturas vitais e resultar em complicações devastadoras, como paraplegia, eventos cerebrovasculares, isquemia intestinal e insuficiência renal. (14)

Em todos os casos o selamento proximal deve ser feito na luz verdadeira, mesmo que necessite ser cateterizado pela falsa luz. A justificativa para usar a falsa luz como a via para a colocação de um enxerto endovascular em uma dissecção aórtica é baseada em muitos fatores. A luz verdadeira pode menor em quase todas as dissecções aórticas e particularmente em estágios crônicos pode ser muito restritivo. A falsa luz geralmente permitirá a extensão completa do enxerto. (13) Alternativamente, a técnica de correção intencionalmente no falso lúmen (FLIP) pode ser usada, como demonstrado por Baldrich and Saleem e discutido ao longo deste artigo (15).

Watanabe e cols. Realizaram o reparo de um aneurisma dissecante toracoabdominal com a luz verdadeira comprimida, realizando primeiramente debranching visceral, seguida pela colocação de um enxerto bifurcado na falsa luz. (16)

Kaumann et al publicaram dois relatos de casos em que a endoprótese torácica foi implantada intencionalmente dentro da falsa luz a fim de corrigir uma dissecção crônica da aorta com resultados satisfatórios (17).

Nosso grupo vem realizando o reparo endovascular de dissecções crônicas do tipo B com o dispositivo t-branch desde 2012. Defendemos que essa endoprótese não customizada possa ser modificada para atender à anatomia do paciente. Para permitir facilitar a cateterização dos ramos, normalmente posicionamos o t-branch a 2-3 cm acima dos vasos viscerais. Em casos de dissecção, as comunicações entre a luz verdadeira e a luz falsa nos permitem cateterizar os vasos-alvo.

CONCLUSÃO

Antes de realizar as correções endovasculares da dissecção aórtica, o planejamento cuidadoso é fundamental. É necessário decidir de antemão qual a luz será tratada e devemos posicionar o endoenxerto afim de promover a perfusão visceral adequada.

É importante notar que o t-Branch pode ser usado para a maioria dos casos de dissecção. Embora tenha quatro ramos orientados caudalmente, pode ser utilizado para pacientes com ramos orientados na posição cefálica.

Como descrito acima, a técnica de “snare ride” pode ser usada como auxílio para ramos orientados cranialmente, bem como para aqueles com cateterismo difícil. É menos invasivo do que o cateterismo retrógrado retroperitoneal e é menos custoso. Outra vantagem é que você pode conectar os vasos-alvo através de fenestrações pré-existentes e não é necessário realizar o acesso pela membrana da dissecção com dispositivos perfurantes.

Em conclusão, o t-branch é uma importante ferramenta não personalizada e através de algumas modificações pode ser usado para tratamentos cada vez mais desafiadores de dissecção crônica. Em situações em que a maioria dos vasos viscerais está localizada dentro da falsa luz e a luz verdadeira é muito estreita, o enxerto pode ser implantado dentro da falsa luz, permitindo assim o tratamento específico para alguns casos de dissecção mantendo a perfusão visceral adequada.

 

 

REFERÊNCIAS

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  6. Ferreira M, Ferreira D, Cunha R, Bicalho G, and Rodrigues R. Advanced Technical Considerations for Implanting the t-Branch Off-the-Shelf Multibranched Stent-Graft to Treat Thoracoabdominal Aneurysms. J Endovascular Therapy 2018. Jun;25(4):450-5 https://doi.org/10.1177/1526602818779826
  7. Ferreira M, Katsargyris A, Rodrigues E, Ferreira D, Cunha R, Bicalho G, Oderich G, Verhoeven E. “Snare-ride”: a bailout technique to catheterize target vessels with unfriendly anatomy in branched endovascular aortic repair. J Endovasc Ther. 2017;24:556–558.
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