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Correção de pseudoaneurisma e embolectomia de cera óssea após artrodese de coluna torácica

Autores: Cury R.C.P; Silva H.V.O; Pinto A.C. ; Maia M.; Ferraz C.R.L. ;Jollo R.P; Simão A.P.A

 

Introdução

As lesões vasculares torácicas são caracterizadas pela alta mortalidade (15-65%)[1] e apresentação clínica variável, que inclui desde quadro assintomáticos à formação de pseudoaneurisma, hemorragia profusa e instabilidade hemodinâmica [2][3]. Lesões vasculares iatrogênicas causadas por parafuso pediculado de coluna são descritas, apesar de raras[2][3]. O caso exposto apresenta lesão da aorta torácica por parafuso pediculado após artrodese de coluna via posterior, com tentativa de controle de hemostasia realizada com cera óssea pela equipe de neurocirurgia em 2018 e posterior abordagem pela cirurgia vascular.

 

Relato de caso

Paciente masculino, 30 anos, sem comorbidades prévias, admitido com fratura de coluna torácica (T6; T8; T9) após trauma, submetido à artrodese de coluna torácica via posterior com necessidade de nova abordagem cirúrgica após 39 dias para revisão de ferida operatória por fístula liquórica. Durante ato operatório, foi observado sangramento vultuoso após retirada de parafuso em T4, sendo utilizado cera óssea para tentativa de hemostasia e solicitada avaliação da cirurgia vascular. No momento da avaliação, o paciente encontrava-se pronado, hemodinamicamente estável, ausência de taquicardia e não havia sinais de sangramento ativo pela ferida operatória. Foi realizada mudança de decúbito e feito angiografia da aorta torácica que não demonstrava sinais de extravasamento de contraste e na palpação dos pulsos distais, encontravam-se amplos e simétricos. Naquele momento, optou-se pelo encaminhamento a Unidade Terapia Intensiva para monitorização rigorosa.

No pós-operatório imediato, aproximadamente 12h, o mesmo evoluiu com paraparesia de membros inferiores, dor abdominal e ausência de pulsos poplíteo e distais em membro inferior direito, com sinais de isquemia aguda (Rutheford II-B). Após estudo com angiotomografia de tórax, abdome e pelve, foi evidenciado pseudoaneurisma em aorta torácica na topografia de T5 (figura 1), material hipodenso na bifurcação das artérias femorais e sinais de isquemia esplênica e colônica.

 


Figura 1: Pseudoaneurisma após retirada de parafuso pediculado da aorta torácica

Foi encaminhado ao centro cirúrgico para realização do implante de endoprótese torácica (Valicut Thoracica, 32/32x150mm) com fixação proximal após a emergência da artéria subclávia esquerda, cobrindo aorta torácica até topografia de T9.  A angiografia de controle demonstrava cobertura completa do pseudoaneurisma e não foi observado endoleak. Após o procedimento endovascular, foi realizada embolectomia através dos mesmos acessos anteriores, pelas artérias femorais, com retirada de grande quantidade de material emboligênico sintético (cera óssea) e trombos arteriais recentes (figura 2), sendo observado o restabelecimento completo da circulação dos membros inferiores. Em seguida, o paciente foi abordado pela cirurgia geral que identificou isquemia de cólon direito, baço e diversos pontos brancacentos brilhosos (sugestivos de material emboligênico) em delgado, sem isquemia. Foi então submetido à esplenectomia e colectomia direita (figura 3) com íleo-transverso anastomose.


Figura 2: Fragmento de cera óssea presente na embolectomia de membros inferiores

No pós-operatório, apresentava-se com pulsos distais amplos, pé aquecido, ausência de sangramento pelas feridas operatórias, porém exames laboratoriais com leucocitose em ascensão, sendo necessária suspensão da anticoagulação para novas intervenções pela cirurgia geral por apresentar múltiplos focos isquêmicos e abscessos intra-abdominais. Após choque hipovolêmico causado por sangramento abdominal difuso, o paciente evoluiu para óbito.


Figura 3: Peças cirúrgicas decorrentes da isquemia de órgãos alvos com presença de cera óssea

 

Discussão

Lesões vasculares iatrogênicas causadas por parafuso pediculado após artrodese de coluna são raras (0.01%)[1][4][5]. Independente da via de acesso à coluna vertebral, anterior ou posterior, esta se encontra anatomicamente relacionada aos grandes vasos. As complicações vasculares causadas por esses procedimentos são divididas em agudas e crônicas[3][5]. As agudas se manifestam com sangramento e choque, enquanto que as lesões crônicas ocorrem por lesão repetitiva na parede do vaso levando à erosão do mesmo[6], podendo se manifestar como pseudoaneurismas ou fístulas arteriovenosas[3][5]. A mortalidade depende do tipo de lesão, do rápido diagnóstico e do tratamento realizado para controle da hemostasia. O exame radiológico, através da aortografia, angiotomografia ou angioressonância, auxiliará no diagnóstico, na topografia, na avaliação anatômica do segmento afetado e no planejamento cirúrgico. Apesar de não haver consenso sobre o tratamento mais adequado, em casos de anatomia desfavorável ao implante da endoprótese, o tratamento deverá ser aberto por toracotomia posterolateral esquerda, com controle vascular proximal e distal, reparo primário, interposição de enxerto ou angioplastia com patch[1][4][7][8].  Na presença de infecção, homoenxerto e patch biológicos podem ser utilizados [7].

O tratamento endovascular evita a toracotomia, diminui a perda volêmica, tem um menor índice de isquemia de órgão alvo ou dependência de ventilação mecânica, com menor tempo de hospitalização em geral. Porém, não há dados disponíveis quanto à exposição por radiação cumulativa ou perviedade do enxerto em longo prazo. Os pacientes candidatos a essa abordagem devem ser avaliados quanto à anatomia da aorta torácica e artérias ilíacas (angulação, diâmetro e característica da parede arterial), além da relação com os ramos do arco da aorta e zona de ancoragem da endoprótese, proximal e distal com no mínimo 2 cm para evitar o endoleak. O pós-operatório deve ser em unidade fechada para monitorização de complicações vasculares e neurológicas (acidente vascular encefálico, isquemia de extremidades ou medular)[8].

Os agentes hemostáticos tópicos[9][10] são frequentemente utilizados nos procedimentos da coluna para hemostasia local, quando estes apresentam sangramentos após introdução ou retirada de parafuso pediculado. Apesar desse procedimento não estar relacionado a um sangramento abundante, quando ocorrem, os agentes tópicos, em geral, não devem ser utilizados por apresentarem risco emboligênico[10][11][12]. Nestas situações, opta-se pela utilização de cera óssea por ser considerado um agente hemostático mais seguro de acordo com Skovrlj et al[9].

No caso em questão, devido à acessibilidade à tecnologia, a topografia do pseudoaneurisma e pela anatomia favorável do paciente, foi realizado tratamento endovascular com implante de endoprótese torácica revestida com resolução da lesão aórtica e ausência de endoleak na aortografia de controle. Apesar das complicações isquêmicas serem descritas na literatura como possíveis complicações do procedimento endovascular, no caso descrito, não foram inerentes a esse procedimento e sim devido à embolização do material sintético utilizado na tentativa de controle de sangramento.

 

Conclusão

A cirurgia de estabilização da coluna vertebral é um procedimento frequente, apesar das lesões vasculares iatrogênicas serem raras. Quando estas ocorrem, podem se apresentar de forma variada, dificultando diagnóstico.

Em casos de sangramentos vultuosos, a cera óssea apesar de citada pela literatura  deve ser utilizada criteriosamente pelo risco de introdução destes agentes na grande circulação com consequências catastróficas.

Nas complicações hemorrágicas relacionadas aos procedimentos da coluna vertebral, a pronta investigação diagnóstica deve ser realizada para que o tratamento cirúrgico correto possa ser realizado no menor tempo possível, a fim de diminuir a morbimortalidade desta complicação.

 

Referências Bibliográficas

[1]Harleen K. Sandhu, MD, Kristofer M. Charlton-Ouw, MD, Ali Azizzadeh, MD, Anthony L. Estrera, MD,andHazim Spinal Screw penetration of the aorta. J. SafiJ VascSurg2013;57:1668-70.)
[2]Aleem K., MirzaaMohammed AliAlvicd Ryan M.Naylorbc Management of major vascular injury during pedicle screw instrumentation of thoracolumbar spineClinical Neurology and NeurosurgeryVolume 163, December 2017, Pages 53-59
[3] HeeJin BaeTack Geun ChoChang Hyun KimAortic Injury during Transforaminal Lumbar Interbody Fusion,Korean J Spine. 2017 Sep; 14(3): 118–120. 
[4] UtkanSevuk, M.D., Abdullah Mesut, M.D., yIlkerKiraz, M.D.,Delayed Presentation of Aortic Injury by a Thoracic Pedicle Screw Card Surg 2016;31:220–230
[5] Aleem K. Mirza, Mohammed Ali Alvi, Ryan M. Naylor. Management of major vascular injury during pedicle screw instrumentation of thoracolumbar   spine.J.clineuro.2017.10.011
[6] Loh, S. A., Maldonaldo, T. S., Rockman,C. Endovascular solutions to arterial injury due to posterior spine surgery. Journal of Vascular Surgery, (2012) 55(5), 1477–1481
[7]Stavros K. Kakkos, MD, MSc, PhD Alexander D. Shepard, MD.  Delayed presentation of aortic injury by pedicle screws: Report of two cases and review of the literature. Vascular Surgical Society/ Volume 47, issue 5,P1074-1083. May 01, 2008 
[8] Grace J Wang, MD, Ronald M Fairman, MDEndovascular repair of the thoracic aorta (TEVAR)
[9]Skovrlj, B., Motivala, S., Panov, F., Steinberger, Fatal Intraoperative Cardiac Arrest After Application of Surgifoam Into a Bleeding Iliac Screw Defect. Spine, 39(20), E1239–E1242.2014
[10]Peng Ji, Yingying Jiang, Wei Hou. A Rare Case of Fatal Pulmonary Embolism in a Pediatric Spine Surgery.WorldNeurosurg. (2020) 137:183-186.
[11] Ferschl, M. B., & Rollins, M. D. (2009). Thromboemboli, Acute Right Heart Failure and Disseminated Intravascular Coagulation After Intraoperative Application of a Topical Hemostatic Matrix. Anesthesia & Analgesia, 108(2), 434–436.
[12] Wei, Z., Elder, B. D., Goodwin, C. R., & Witham, T. F. (2015). Bilateral pulmonary emboli associated with intraoperative use of thrombin-based hemostatic matrix following lumbar spine interbody fusion. Journal of Clinical Neuroscience, 22(9), 1502–1505. doi:10.1016/j.jocn.2015.03.012