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Correlação entre a síndrome da fragilidade e desfechos adversos pós-operatórios em idosos submetidos a cirurgias vasculares

*Dra. Ana Cristina Canêdo Speranza e Dra. Bárbara Gazal Habib – Serviço de Geriatria HUPE – Núcleo de Atenção o Idoso – Universidade do Estado do Rio de Janeiro

 

INTRODUÇÃO

Fragilidade é uma síndrome descrita na Medicina desde 2001, caracterizada por um estado de vulnerabilidade relacionado à idade. Ela representa a idade biológica de um indivíduo e resulta no declínio fisiológico da função de diversos órgãos e sistemas, bem como na capacidade reduzida do organismo em resistir a eventos estressores.

A compreensão de que o envelhecimento é um fenômeno extremamente heterogêneo é fundamental. Há indivíduos que envelhecem bem e outros não, o que é senso comum. Dessa forma, é possível visualizar que a idade cronológica por si só é insuficiente para predizer desfechos adversos ou mesmo para a tomada de decisões em qualquer situação em Medicina.

O que realmente impactará nos desfechos será o grau de fragilidade, que, por sua vez, torna-se cada vez mais prevalente com o avançar das décadas. A prevalência dessa síndrome na população geriátrica varia entre os estudos (4-59%), com uma estimativa média de 11%, sendo que esta tende a se elevar nas faixas etárias mais avançadas (4-5).

Na prática clínica, frente a um evento estressor, como um procedimento cirúrgico, os idosos frágeis têm mais chances de complicações e eventos adversos com prejuízo nas suas funções e maior dificuldade em retornar ao estado basal prévio, podendo, ainda, evoluir para incapacidades permanentes e óbito. Por outro lado, a população acima de 65 anos representa um grupo em que há elevada demanda de procedimentos cirúrgicos.

Na literatura, diversos estudos identificaram a fragilidade como um fator de risco independente para complicações pós-operatórias, morbimortalidade, tempo prolongado de internação e institucionalização, independente do tipo de cirurgia e do instrumento utilizado para medir essa síndrome (6-20, 25, 26, 27).

Os escores tradicionais para avaliação pré-operatória tendem a contemplar mais a avaliação de risco para órgãos e sistemas específicos e, em geral, não englobam a avaliação do status fisiológico inerente ao processo de envelhecimento ou consideram a heterogeneidade dessa população.  Estudos mostram que a avaliação da fragilidade possui uma melhor correlação com os desfechos pós-operatórios quando comparada aos índices de risco ASA (21,28).

Com o intuito de se demonstrar o impacto da avaliação da fragilidade na estratificação pré-operatória de pacientes idosos, procedeu-se esse estudo realizado na enfermaria de Cirurgia Vascular, do Hospital Universitário Pedro Ernesto/UERJ, onde os pacientes idosos são acompanhados em um modelo de “gestão compartilhada”, por um time de Geriatria multidisciplinar.

METODOLOGIA

Trata-se de um estudo observacional realizado na enfermaria da cirurgia vascular do Hospital Universitário Pedro Ernesto, aprovado pelo comitê de ética em setembro de 2019.

A coleta de dados foi realizada no período de maio a outubro de 2019, através da revisão de prontuários, sendo coletados os dados pré e pós-operatórios registrados nas avaliações e registros diários da equipe multiprofissional de Geriatria e Gerontologia do Núcleo de Atenção ao Idoso/UERJ. Desde 2015, essa equipe trabalha em conjunto com o Serviço de Cirurgia Vascular, em um modelo de gestão compartilhada que vem sido implementado em diversos outros países (1-3).

Os critérios de inclusão foram: idade maior ou igual a 60 anos e estar em pré-operatório de cirurgias abertas ou procedimentos  endovasculares. Foram excluídos do estudo aqueles que por algum motivo não foram submetidos aos procedimentos invasivos propostos.

Apesar de existirem múltiplas ferramentas disponíveis na literatura para o diagnóstico de fragilidade, neste estudo, optamos por testar a ferramenta proposta por Robinson et al (2013), desenhada para a utilização no contexto de pacientes cirúrgicos e que envolve os critérios abaixo:

  • Status cognitivo com pontuação no Mini Cog < ou igual a 3 pontos;
  • Status nutricional avaliado pelo nível de albumina < ou igual 3.4 g/dl;
  • Uma queda ou mais nos últimos seis meses;
  • Nível de hematócrito < 35%;
  • Dependência em pelo menos uma atividade básica de vida diária (Índice de Katz);
  • Presença de pelo menos três comorbidades de acordo com Índice de Comorbidades de Charslon;
  • Time up and go test (TUG)  > ou igual 15 segundos.

 

A presença de 2 a 3 critérios caracteriza pré-fragilidade, 4 ou mais critérios fragilidade (19, 22, 23, 24)

As complicações pós-operatórias avaliadas foram: síndrome coronariana aguda, infecção, complicações tromboembólicas e hemorrágicas, delirium, insuficiência renal e mortalidade intraoperatória ou no pós-operatório imediato.

 

ANÁLISES ESTATÍSTICAS

Os dados foram analisados quantitativamente e descritos por meio de frequências e percentuais. As variáveis pré e pós-operatórias foram estratificadas segundo o tipo de cirurgia (endovascular ou aberta) e aplicaram-se os testes qui-quadrado ou exato de Fisher.

     

RESULTADOS

Um total de 56 pacientes foi analisado com uma idade média de 71 anos, sendo 26% entre 60-69 anos e 30% acima de 70 anos. Dentre esses, houve predominância do sexo masculino na amostra (66%). Dentre esses pacientes, 57% foram classificados como pré-fragéis, 28% como frágeis e 14% como robustos.

Os procedimentos vasculares foram classificados em abertos/cirúrgicos e endovasculares.  As variáveis pós-operatórias foram analisadas de acordo com essa divisão. As complicações pós-operatórias mais frequentes foram: infecção, insuficiência renal e delirium. Todas elas, exceto insuficiência renal, foram mais comuns nas cirurgias abertas.  A proporção de óbitos em geral foi de 11.5%, tendo sido mais frequente em cirurgias abertas. Não ocorreram casos de complicações cardiovasculares.

Não foram registrados óbitos dentre os idosos robustos.  Complicações foram mais comuns no grupo de idosos frágeis, porém os óbitos foram mais frequentes dentre o grupo de robustos/pré-frágeis (Tabela 3).

   

Mais da metade dos pacientes frágeis apresentaram pelo menos uma complicação pós-operatória. As complicações mais comuns foram infecção, delirium e insuficiência renal.

Na análise de regressão logística multivariada para avaliar associação de fragilidade com cada variável pós-operatória, observamos apenas uma força de associação significativa com delirium, de modo que indivíduos frágeis apresentaram um risco relativo quase cinco vezes maior de ter delirium pós-operatório em comparação com os robustos e pré-frágeis.  

DISCUSSÃO

Em termos proporcionais, os pacientes frágeis apresentaram mais complicações em comparação aos demais, sendo as mais frequentes: infecção, delirium e insuficiência renal.

Nesse estudo, não foi observado nenhum desfecho adverso cardiovascular e sim a presença de outros desfechos que não seriam preditos pelos índices de risco cardíacos e clínicos tradicionais (como ASA), reforçando a superioridade da estratificação pelo status funcional. Ou seja, apesar de uma grande preocupação quanto ao risco cardiovascular dentre os pacientes submetidos a cirurgias vasculares, a avaliação pré-operatória exclusivamente cardiológica deixa de contemplar complicações que poderiam ser minimizadas nesta população.

Apesar da associação já bem documentada na literatura entre fragilidade e mortalidade pós-operatória, além de outros desfechos negativos, nesse estudo, não encontramos associação estatisticamente significativa com a maioria das variáveis analisadas na análise de regressão logística (6-20, 25, 26, 27), o que pode ser explicado pelo reduzido tamanho da amostra com pequena proporção de frágeis e pela heterogeneidade dos procedimentos (cirurgias abertas e endovasculares).

O único desfecho com associação estatisticamente significante foi o delirium. A fragilidade se mostrou, portanto, um forte preditor de delirium (ou estado confusional agudo) pós-operatório podendo inclusive ser utilizada como ferramenta de estratificação. A presença de delirium pós-operatório está relacionada a pior prognóstico, maior tempo de internação e morbimortalidade, contribuindo para desfechos desfavoráveis.

 

CONCLUSÃO

Os idosos frágeis constituem a nova realidade da prática médica em todos os âmbitos. O rastreio de fragilidade deve ser incorporado na avaliação pré-operatória dos pacientes idosos, com o objetivo de se identificar aqueles em maior risco de complicações perioperatórias.

 

Ampliando o olhar para essa síndrome, poderemos ter mais segurança para indicar procedimentos cirúrgicos, considerando os riscos e benefícios, e mais substratos para compartilhar a decisão com familiares e pacientes.  

 

O estudo apresentado trata-se de um estudo-piloto que deverá prosseguir com o intuito de se determinar o real impacto da fragilidade no desfecho de pacientes cirúrgicos vasculares.

 

 

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