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Desafios no estudo ultrassonográfico das veias subclávia e braquiocefálica no paciente com fístula arteriovenosa

Dra. Raphaella Gatts
Cirurgiã vascular (UERJ/HUPE) e ecografista vascular, membro da SBACV/RJ

Paciente B.G., masculino, 39 anos, apresentando insuficiência renal crônica em hemodiálise com fístula arteriovenosa tipo braquiocefálica em membro superior esquerdo confeccionada há dois anos. Paciente referiu uso de cateteres prévios em veia jugular interna e veia subclávia à esquerda. Queixava-se de edema progressivo e dor em membro superior esquerdo há dois meses. Relatava que as sessões de hemodiálise transcorriam normalmente, apenas com sangramento excessivo pelos sítios de punção.

Ao exame físico, paciente apresentava edema significativo em todo o membro superior esquerdo, circulação colateral e varicosidades em região peitoral e ombro à esquerda, cicatriz cirúrgica em prega cubital e bom frêmito ao longo da veia cefálica ao longo do braço. Pulsos arteriais eram de difícil palpação devido ao edema significativo no membro, porém sem sinais de isquemia em mãos, com coloração e enchimento capilar normais em quirodáctilos.

O paciente foi referenciado ao nosso serviço pelo médico assistente para realização de ecocolorDoppler para estudo da fístula arteriovenosa. O relato era que o paciente havia realizado o mesmo exame em dois serviços diferentes desde o início dos sintomas, porém o resultado não era compatível com o quadro clínico. Os laudos dos exames anteriores mostravam fístula arteriovenosa (FAV) braquiocefálica pérvia e sem sinais de estenoses, bem como as veias profundas do membro e veia subclávia, não havendo menção sobre veias jugular interna ou braquiocefálica. Estimou-se volume de fluxo normal (1,2 l/min e 0,9 l/min nos dois exames consecutivos). Também não havia nenhuma informação sobre dificuldades técnicas durante a realização dos exames.

Ao realizarmos o ultrassom com Doppler notamos:

  • FAV entre a artéria braquial e a veia cefálica em prega cubital. A anastomose era tipo terminolateral e apresentava-se pérvia, ampla e sem estenoses perianastomóticas;
  • Veia cefálica (corpo da FAV) apresentava-se difusamente dilatada, pérvia, sem sinais de estenoses ou trombose. Fluxo de velocidade normal, bem como seu volume de fluxo (1l/min);
  • Fluxo de padrão fistular em artérias subclávia, axilar e braquial. Artérias ulnar e radial apresentavam fluxos trifásicos, com velocidade e sentido normais, sem sinais de fenômeno de roubo. Artérias não apresentavam sinais de dilatações aneurismáticas, trombose ou estenoses;
  • Veias profundas do membro apresentam-se difusamente dilatadas, pérvias, com fluxo espontâneo, turbilhonar, de velocidade aumentada, como esperado para um membro com FAV funcionante;
  • Veia jugular interna esquerda apresentava-se pérvia, com calibres aumentados, sem sinais de estenoses ou trombose. Notamos fluxo espontâneo e de velocidade aumentada, porém com inversão de seu sentido;
  • O estudo do tronco braquiocefálico venoso apresentou dificuldades técnicas, devido à profundidade e posição anatômica, porém com alguns ajustes de angulação e transdutor (uso de transdutores convexo e setorial). Pudemos perceber a ausência de fluxo neste tronco. Notamos a perviedade da veia subclávia, que drenava seu fluxo na veia jugular interna. Na origem da veia subclávia, notava-se fluxo com coloração em mosaico (aliasing).

Após poucos dias da realização do exame, o paciente foi submetido à flebografia e tentativa de recanalização do segmento ocluído, por técnica endovascular, porém sem sucesso. A equipe médica assistente, então, optou pela ligadura da FAV, objetivando a redução dos sintomas.

O caso em questão mostra a importância da visualização de todo eixo venoso central do membro com FAV, bem como as dificuldades do estudo das veias centrais (subclávia e braquiocefálica) ao ultrassom.

O exame padrão ouro para o diagnóstico de trombose venosa de membros superiores é a venografia, porém por se tratar de exame invasivo, com uso de contraste e radiação, de maior custo e dispendioso, não costuma ser realizado de rotina como exame inicial (1;2). O diagnóstico envolve uma combinação de suspeita clínica, dosagem de d-dímero e exames de imagem (3). Quanto ao uso do d-dímero, a maioria dos estudos mostra sensibilidade muito alta, próxima a 100% e, portanto, com alto valor preditivo negativo, porém com especificidade baixa, de aproximadamente 14% (4). Sendo assim, o seu uso como exame isolado é limitado e um exame de imagem com boa acurácia se torna essencial.

Por se tratar de exame não invasivo, de fácil acesso e baixo custo, a ultrassonografia com Doppler é utilizada amplamente como exame inicial nestes casos (5). Suas desvantagens incluem ser operador dependente, necessitando de uma curva de aprendizado longa (3;4). Sua sensibilidade para o diagnóstico de trombose venosa de membro superior varia na literatura entre 56% a 100% (6). Tamanha variação se deve, provavelmente, a diferenças na seleção dos pacientes, ao uso de diferentes técnicas ultrassonográficas e ao número pequeno de pacientes em cada estudo. A especificidade varia entre 94 e 100% (6). Sendo assim, a maioria dos estudos tem limitações metodológicas importantes, o que leva a viés substancial e acurácia pouco definida.
Trata-se de exame de difícil realização, com desafios próprios do método. Sabemos que o tronco braquiocefálico e a veia subclávia proximal tratam-se de estruturas de difícil identificação por exames ultrassonográficos (7). Isso ocorre pela sua posição mais central e profunda, com estruturas ósseas (clavícula, externo e arcos costais) que levam a uma janela de visualização ruim, formação de sombra acústica e impossibilidade de compressão de todos os segmentos venosos. Haire et al mostraram que a principal limitação do método é a dificuldade de visualização da porção da veia subclávia abaixo da clavícula e do tronco braquiocefálico venoso, o que é uma importante causa de baixa sensibilidade e ocorre principalmente no lado esquerdo (7). As calibrosas veias colaterais, presentes nos casos de trombose venosa central, podem ser interpretadas como sendo as próprias veias centrais. Também o alto fluxo ao longo dessa rede pode minimizar as alterações hemodinâmicas esperadas (5). Além disso, em pacientes com edema e obesidade, tais dificuldades podem ser ainda maiores. Porém, algumas manobras podem ajudar seu estudo:

  • Posição correta do paciente – decúbito dorsal, podendo adotar posição de Trendelenburg e com rotação do pescoço para o lado oposto;
  • Mudança de transdutor. O transdutor linear é o tipo padrão para o estudo dos vasos do membro superior, porém, quando necessário estudo de estruturas mais profundas, podemos lançar mão de transdutores: 1. convexos; 2. setoriais (transdutor de ecocardiograma); 3. lineares pediátricos.

As veias subclávia proximal e braquiocefálica podem, de forma geral, ser acessadas pelo espaço supraclavicular com transdutores de menor frequências e, portanto, com maior poder de penetração, favorecendo a visualização de estruturas mais profundas. Também por serem menores, podem facilitar a visualização dos vasos em meios às estruturas ósseas. A única parte não vista diretamente seria o segmento da veia subclávia abaixo da clavícula. Estenoses neste nível podem ser detectadas pelo aumento da velocidade no segmento imediatamente pós-estenótico, proximalmente à clavícula (5).

Quando, ainda assim, não for possível a visualização direta destas estruturas, podemos utilizar sinais indiretos para o inferir sua oclusão ou estenose hemodinamicamente significativa. No caso descrito, o estudo da veia jugular interna nos fornece pistas importantes, pois a inversão do seu fluxo é critério indireto para oclusão de veia braquiocefálica. Isso pode ser identificado facilmente pela inversão de cor e do fluxo ao Doppler pulsado e pode ser confirmado ao compararmos com o fluxo da carótida homolateral ou com a veia jugular interna contralateral. Outro critério indireto inclui alterações do fluxo na veia subclávia, distalmente à obstrução, como redução de sua velocidade, fasicidade e pulsatilidade, bem como de seu volume de fluxo (5). Como citado anteriormente, o fluxo aumentado nas redes colaterais pode minimizar tais alterações hemodinâmicas, devendo-se levar em consideração a interpretação dos dados. Além disso, na oclusão de tronco, visualiza-se com facilidade um aliasing na região proximal da veia subclávia, o que corresponde ao sangue encontrando um obstáculo, o que provoca a mistura de cores no local. Outro achado importante da descrição do exame e que ajuda no diagnóstico seria a grande quantidade de circulação colateral no pescoço, tórax e ombro homolateral.

Resultados falsos-negativos ao ultrassom retardam o diagnóstico de síndrome de estenose venosa central e estão associados à extensão progressiva do trombo (8). Consequentemente, impactam negativamente nos resultados dos tratamentos disponíveis para recanalização venosa, com redução das taxas de sucesso dos procedimentos endovasculares. O diagnóstico presuntivo da estenose ou oclusão pode ser feito por achados indiretos ao exame ultrassonográfico, que não devem ser negligenciados quando da realização do laudo. É importante também apontar as dificuldades apresentadas durante a realização do exame. Os clínicos e cirurgiões solicitantes podem não estar cientes das limitações do método e, como descrito por Brownie et al, os laudos dos exames frequentemente não trazem informações sobre as dificuldades de visualização da veia subclávia e do tronco braquiocefálico venoso. Neste estudo, somente em 11% dos exames falsos-negativos, havia dados sobre as limitações ao ultrassom (8). A simples documentação de um resultado indeterminado poderia levar à complementação do método com venografia e, assim, apontar um diagnóstico definitivo. Os dados da literatura sugerem a realização da ultrassonografia como exame inicial de escolha, devendo ser complementada com venografia em casos com resultados indeterminados ou em pacientes com alta suspeição diagnóstica e ultrassonografia normal (4;9).

Sabemos que a perda de acessos vasculares impacta sobremaneira na expectativa de vida dos pacientes dialíticos. O caso descrito deixa muito claro a necessidade de cumprimento de um protocolo para o exame das FAVs que inclua o estudo das veias jugulares, subclávias e braquiocefálicas, uso de critérios indiretos para síndrome de estenose venosa central e descrição das possíveis dificuldades e limitações enfrentadas durante o exame. Tais ações têm a intenção de agilizar o diagnóstico e tratamento destes pacientes e evitar perdas de acessos.


Foto 1: Veia subclávia distal. Imagem captada com transdutor linear em posição infraclavicular

Foto 2: Estudo da veia subclávia. Imagem mostra mistura de cores (aliasing) formada pelo encontro do sangue com um obstáculo (oclusão da veia braquiocefálica)

Foto 3: Imagem de veia braquiocefálica normal. Imagem captada por transdutor linear em posição supraclavicular

Foto 4: Imagem de veia braquiocefálica normal. Imagem captada por transdutor convexo em posição supraclavicular

Foto 5: Imagem de veia braquiocefálica normal. Imagem captada por transdutor setorial em posição supraclavicular

Foto 6: Estudo de fluxo com Doppler pulsado de veia braquiocefálica normal. Imagem captada por transdutor setorial em posição supraclavicular

Foto 7: Imagem de veia jugular interna com fluxo de sentido normal (crânio-caudal). Podemos comparar os fluxos da veia jugular e da carótida que, normalmente, apresentam sentidos inversos

Foto 8: Imagem de veia jugular interna com fluxo invertido (caudal-cranial). Podemos comparar os fluxos da veia jugular e da carótida que, nesse caso, apresentam o mesmo sentido

Foto 9: Estudo de fluxo com Doppler pulsado de veia jugular interna com fluxo invertido

Foto 10: Veia braquiocefálica ocluída e circulação colateral exuberante. Imagem captada com transdutor convexo para visualização de estruturas profundas
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Davidsoni, Chan D, Dolmatch B, Hasan M, Nichols D, Saxena R, Shenoy S, Gallieni M. Duplex ultrasound evaluation for dialysis access selection and maintenance: a practical guide. The Journal of Vascular Access 2008; 9: 1-9.
2. Mustafa J, Asher I, Sthoeger Z. Upper Extremity Deep Vein Thrombosis: Symptoms, Diagnosis, and Treatment. Isr Med Assoc J. 2018; 20(1):53-57.
3. Kleinjan A, Di Nisio M, Westendorf J, Camporese G, Cosmi B, Ghirarduzzi A, Kamphuisen P, Otten H, Porreca E, Aggarwal A, Brodmann M, Guglielmi M, Iotti M, Kaasjager K, Kamvissi V, Lerede T, Marschang P, Meijer K, Palareti G, Rickles F, Righini M, Rutjes A, Tonello C, Verhamme P, Werth S, Wissen S, Buller H. Safety and Feasibility of a Diagnostic Algorithm Combining Clinical Probability, D-Dimer Testing, and Ultrasonography for Suspected Upper Extremity Deep Venous Thrombosis. Ann Intern Med. 2014;160:451-457.
4. Di Nisio M, Van Sluis GL, Bossuyt PM, Büller HR, Porreca E, Rutjes AW. Accuracy of diagnostic tests for clinically suspected upper extremity deep vein thrombosis: a systematic review. J Thromb Haemost 2010; 8: 684-92.
5. Labropoulos N, Borge M, Pierce K, Pappas P. Criteria for defining significant central vein stenosis with duplex ultrasound. J Vasc Surg 2007; 46(1):101-7.
6. Mustafa B, Rathbun, Whitsett T, Raskob G. Sensitivity and Specificity of Ultrasonography in the Diagnosis of Upper Extremity Deep Vein Thrombosis A Systematic Review Arch Intern Med 2002; 162(4):401-4.
7. Haire WD, Lynch TG, Lund GB, Lieberman RP, Edney JA. Limitations of magnetic resonance imaging and ultrasound-directed (duplex) scanning in the diagnosis of subclavian vein thrombosis. J Vasc Surg 1991; 13:391-7.
8. Brownie E, Abuirqeba A, Ohman JW, Rubin B, Thompsom R. False-negative upper extremity ultrasound in the initial evaluation of patients with suspected subclavian vein thrombosis due to thoracic outlet syndrome (Paget-Schroetter syndrome). Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders 2020; 18:118-126.
9. Desjardins B, Rybicki FJ, Kim HS. ACR Appropriateness Criteria® Suspected upper extremity deep vein thrombosis. J Am Coll Radiol 2012; 9: 613-9.
10. Flinterman LE, Van Der Meer FJ, Rosendaal FR, Doggen CJ. Current perspective of venous thrombosis in the upper extremity. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2008; 6: 1262–1266.