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Embolização pré-operatória de angiofibroma nasofaríngeo juvenil – Relato de caso

Autor e relator: Dr. Bernardo de Castro Abi-Ramia Chimelli
Residente de Cirurgia Vascular do Hospital Federal da Lagoa
Co-autores: Drs. Helder Vilela de Oliveira e Silva1, Daniel Falcão P. da Fonseca2, Leandro Tavares Barbosa de Matos3,
Atila Brunet Di Maio4, Marcelo Sarmento5, Vasco Lauria da Fonseca Filho6
1- Residente de Cirurgia Vascular do Hospital Federal da Lagoa
2- Residente de Angiorradiologia e Cirurgia Endovascular do Hospital Federal da Lagoa; Cirurgião Vascular do Hospital
Estadual Adão Pereira Nunes
3- Cirurgião Vascular e Endovascular do Hospital Municipal Salgado Filho
4- Cirurgião Vascular e Endovascular do Hospital Federal da Lagoa
5- Radiologista Intervencionista do Serviço de Cirurgia Vascular do Hospital Federal da Lagoa
6- Cirurgião Vascular e Endovascular e Chefe do Serviço de Cirurgia Vascular e Endovascular do Hospital Federal da Lagoa
Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Vascular e Endovascular do Hospital Federal da Lagoa

Angiofibro manasofaríngeo juvenil é escrito como uma doença rara, diagnosticada normalmente em adolescentes do sexo masculino. É um tumor histologicamente benigno, altamente vascularizado, de crescimento lento, mas localmente invasivo e destrutivo. Possui uma sensibilidade hormonal importante.
Originado na margem de fora meesfeno palatino, estende-se para fossa pterigopalatina, seios paranasais e cavidade nasal, sendo nutrido normalmente pela artéria maxilar interna e seus ramos. Sintomas como dor, obstrução nasal unilateral e epistaxe são comuns. Masotitemédia serosa e perda auditiva também podem ocorrer.
Tomografia computadorizada e ressonância magnética nuclear são os exames mais importantes no seu diagnóstico. A biópsia dessas lesões devem ser evitadas pelo risco de hemorragia.

Fig. 1A – AngioRNM corte coronal.
Fig.1B – AngioRNMcorte axial.
Fig.1C – AngioRNM vascularização tumoral.

Diversas abordagens cirúrgicas têm sido descritas para tumores de grande extensão como: a via transpalatal, a rinotomia lateral e o deglovingmédio-facial. Associada a qualquer destas técnicas, a embolização tumoral pré-operatória tem sido recomendada na literatura; suas indicações e benefícios:
– Controlar os alimentadores arteriais cirurgicamente inacessíveis;
– Diminuir a morbidade cirúrgica, reduzindo a perda de sangue;
– Encurtar o tempo do procedimento operatório;
– Aumentar as chances de ressecção cirúrgica completa;
– Diminuir o risco de danos para o tecido normal adjacente;
– Aliviar a dor intratável;
– Diminuir a reincidência do tumor;
– Permitir uma melhor visualização do campo cirúrgico, com diminuição global de complicações cirúrgicas.

Apesar do benefício comprovado, a embolização possui complicações transitórias, como febre, dor no local e hematomas de sítio de punção, e algumas mais graves, como danos nervosos, lesões teciduais, AVC e até mesmo podendo levar à morte.
Em fevereiro de 2015, foi encaminhado ao Serviço de Cirurgia Vascular do Hospital Federal da Lagoa o paciente do sexo masculino, 14 anos, estudante, natural do Rio de Janeiro.
Vinha sendo acompanhado no ambulatório da Cirurgia de Cabeça e Pescoço do HFL desde 01/15 com queixa de epistaxe e dor em face, que foram investigados e diagnosticado o angiofibroma extenso em nasofaringe esquerda, com comprometimento de fossas nasais e seio cavernoso.
Após discussão do caso e avaliação do risco-benefício, foi decidido em conjunto com ambos os Serviços a embolização pré-operatória do tumor. Na arteriografia armada, evidenciou-se que o tumor tinha vascularização proveniente das artérias maxilares internas e de ramos das carótidas internas bilateralmente, sendo realizada cateterização seletiva das artérias maxilares internas e embolização das mesmas com partículas de Gelfoam. Foi decidido não embolizar os ramos das carótidas internas pela localização intracraniana e risco importante de AVC como complicação.
O paciente permaneceu internado em unidade fechada no pós-operatório imediato da embolização, mantendo-se estável sem intercorrências por 36 horas, quando foi encaminhado ao CC para ressecção cirúrgica do tumor.

Fig.2A – Arteriografia pré-embolização.

O tumor foi abordado pela Cirurgia de Cabeça e Pescoço em conjunto com a Neurocirurgia. Durante o procedimento, foi comprovada invasão local extensa do tumor, durante a dissecção do mesmo foi necessária ligadura bilateral das carótidas externas para controle de hemorragia. Pelo sangramento vultuoso e invasão de estruturas nobres, como carótidas internas e clivus, foi decidido pela retirada parcial do tumor (80%) e posterior citorredução.

Fig. 2B – Arteriografia pós-embolização.
Fig. 3A- Imagens da abordagem e peça cirúrgicas.
Fig. 3B- Imagens da abordagem e peça cirúrgicas.

O paciente permaneceu internado em unidade fechada por 72 horas e recebeu alta hospitalar após 8 dias do procedimento. A embolização facilita a ressecção cirúrgica e reduz a perda sanguínea intra-operatória de tumores vasculares, e seu benefício é comprovado na literatura. Mas a seleção e individualização dos pacientes é crucial para seu sucesso técnico e clínico. No caso em questão, o sucesso técnico foi satisfatório pelo controle arteriográfico da embolização realizada. Podemos dizer que o sucesso clínico também foi satisfatório pelo desfecho positivo do caso, apesar do sangramento cirúrgico importante, que poderia ter sido fatal se não tivesse sido realizada a embolização pré-operatória.

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