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ESPAÇO ECOGRAFIA – Relato de caso – Trombose em veia isquiática remanescente

*Yanna Cristhina Moreira Thomaz, Cirurgiã vascular e ecografista vascular da Angiomed – Centro de Tratamento de Doenças Circulatórias.
**Alexandre Cesar Jahn, Cirurgião vascular da Angiomed – Centro de Tratamento de Doenças Circulatórias, título de especialista em Cirurgia Vascular e Endovascular pela SBACV.

INTRODUÇÃO
Relatamos o caso de um paciente de 70 anos, que procurou atendimento médico com queixa de dor e edema na perna esquerda com cinco dias de evolução. O paciente tinha história de safenectomia magna bilateral. Ao exame físico, apresentava veias varicosas em ambos os membros inferiores, com edema significativo da perna esquerda e dor à compressão da panturrilha. Trombose venosa profunda foi nossa primeira hipótese diagnóstica, tendo sido realizado exame de eco color Doppler venoso do membro inferior esquerdo na própria consulta para esclarecimento diagnóstico.
O exame foi realizado na posição supina e em ortostatismo, tendo revelado trombose venosa profunda completa de aspecto agudo, acometendo as veias poplíteas, tibiais posteriores e fibulares esquerdas. A trombose da veia poplítea se estendia por grande veia localizada no compartimento posterior da coxa, ao longo do nervo isquiático, compatível com persistência da veia isquiática (PVI) e trombose desta veia (Imagem 1). A veia continuava cranialmente com a veia femoral profunda, poucos centímetros abaixo de sua confluência com a veia femoral, e a trombose era observada até os segmentos distais da veia femoral profunda (Imagem 2). A veia poplítea proximal e a veia femoral estavam preservadas, chamando atenção o diâmetro reduzido da veia femoral (Imagens 3 e 4). Não havia artéria associada à veia trombosada. O exame do membro contralateral demonstrou a persistência da veia isquiática direita, o que também era previamente desconhecido pelo paciente (Imagem 5). As veias femoral e femoral profunda direitas apresentavam diâmetros normais (Imagens 6 e 7). Foi iniciada anticoagulação oral e o paciente segue em
acompanhamento.

DISCUSSÃO
A persistência da veia isquiática é uma malformação venosa hereditária rara, ocorrendo em menos de 0,5% da população geral. É mais comumente associada à síndrome de Klippel Trenaunay (SKT). Estudos de ressonância nuclear magnética demonstraram uma incidência de 20 a 48% de persistência da veia isquiática em paciente portadores da SKT. Não existe associação com a persistência da artéria isquiática 1 .
A persistência de veia isquiática é considerada pela International Society for the Study of Vascular Anomalies (ISSVA) como uma malformação troncular, fazendo parte do sistema venoso profundo.
Importante lembrar que, no embrião, os vasos menores precedem os maiores, evoluindo primeiramente de um estado capilar, para um estado reticular e, por último, um estado troncular.
Anastomosa-se à veia poplítea na fossa poplítea, cursa posteriormente ao músculo adutor magno, podendo continuar cranialmente de formas diferentes, que consistem nas três variações anatômicas descritas. A forma completa é quando a veia se estende desde a veia poplítea até a veia ilíaca interna (38,1%); na forma incompleta alta, a veia remanescente comunica a veia femoral profunda à veia ilíaca interna (28,6%); e na forma incompleta baixa, liga a veia poplítea à veia femoral profunda (33,3%), como presente neste caso (Esquema 1) 2 .
Pacientes portadores desta malformação são assintomáticos ou pouco sintomáticos, de forma que o diagnóstico é geralmente incidental. A trombose da veia isquiática remanescente é uma entidade rara e subdiagnosticada, visto que nos exames de eco color Doppler para pesquisa de trombose venosa profunda (TVP) não é padronizada a exploração da face posterior da coxa.
O método padrão de exame para pesquisa de TVP dá pouca importância a locais não usuais. Sabe-se que tromboses em localizações atípicas ocorrem em 0,54% dos pacientes com TVP, sendo geralmente associadas a estados de hipercoagulabilidade. Podem envolver a veia femoral profunda, a veia pudenda externa, veias musculares da coxa, a veia marginal lateral (única veia superficial), a veia femoropoplítea e a veia isquiática remanescente. A trombose da veia femoral profunda ocorre em 0,9% dos pacientes com TVP, em associação a tromboses proximais. Isoladamente, sua incidência é ainda menor. Esta trombose, juntamente com a trombose da persistência da veia isquiática, está associada à embolia pulmonar fatal na literatura 3 .
A PVI deve ser distinguida de varizes do nervo isquiático, que consistem em veias de menor diâmetro, tortuosas, localizadas dentro ou ao redor do nervo isquiático. Deve ser ainda diferenciada da extensão cranial da safena parva (a qual está posicionada superficialmente aos músculos isquiotibiais) e do canal retrofemoral (que se anastomosa à veia femoral na altura do canal dos adutores, cursa posteriormente ao eixo femoral e drena na veia femoral profunda) 4 .
No paciente em questão, o reduzido diâmetro da veia femoral foi o que nos levou a suspeitar da PVI. Na literatura, uma das hipóteses para a PVI seria o não desenvolvimento embrionário da veia femoral ou a sua oclusão, com consequente persistência da veia isquiática como via de drenagem principal. Essa hipótese não pode ser atribuída a todos os casos de PVI, visto que pode ocorrer mesmo na presença de sistema venoso femoral funcionante, como observamos no membro contralateral deste paciente (Imagens 3 e 4). Da mesma forma, nem todos os pacientes com hipoplasia da veia femoral têm PVI 2 .
Eventualmente, a veia isquiática pode se comunicar com a safena parva, o que já tivemos a oportunidade de visualizar em outro paciente de nossa experiência, em que uma tromboflebite de safena parva ascendeu à veia isquiática remanescente e foi fonte de embolia pulmonar. A safena parva é o primeiro vaso relativamente volumoso que chega ao esboço do membro e tem origem na veia isquiática, por isso a possibilidade de comunicação entre esses vasos ser bastante compreensível.
A veia isquiática é uma estrutura embriológica presente ao longo do nervo isquiático e é o principal vaso coletor do membro inferior durante o desenvolvimento fetal. Vemos que, no embrião, o sistema vascular principal não está constituído pelos vasos femorais e sim pelos isquiáticos, que são os primeiros em sua aparição. A veia isquiática embrionária também é conhecida como veia axial e, geralmente, regride entre a 10 e 12 semanas de vida intraútero 5 .

CONCLUSÃO

O reconhecimento das variações anatômicas venosas dos membros inferiores é importante na prática diária. Seu desconhecimento pode gerar exames falso-negativos para trombose venosa profunda quando o trombo está localizado em uma veia variante. Da mesma forma, podem ocorrer exames potencialmente falso-positivos para trombose na existência de variações com hipoplasia venosa, como frequentemente observamos no território das veias tibiais posteriores 6.

 

Imagem 1 – Corte transversal na face posterior da coxa esquerda demonstrando veia isquiática remanescente trombosada, acompanhando o nervo isquiático.

Imagem 2 – Extensão da trombose à veia femoral profunda esquerda distal.

Imagem 3 – Corte longitudinal demonstrando confluência das veias femorais esquerdas e diâmetros reduzidos da veia femoral esquerda em relação à veia femoral profunda.

Imagem 4 – Veias femorais esquerdas em corte transversal.

Imagem 5 – Corte transversal da face posterior da coxa direita demonstrando persistência da veia isquiática direita, sem sinais de trombose.

Imagem 6 – Confluência das veias femorais direitas em corte longitudinal.

Imagem 7 – Veias femorais direitas em corte transversal.

Esquema 1 – Classificação anatômica dos diferentes tipos de persistência da veia isquiática: A – forma completa (38,1%); B – forma incompleta alta (28,6%); C – forma incompleta baixa (33,3%).

BIBLIOGRAFIA

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