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Hematoma subcapsular renal espontâneo pós PEVAR com EndoAnchors

*Dr. Alexandre Inacio Moreira Coutinho, Capitão de Corveta Médico, Cirurgião Vascular da Marinha do Brasil, Chefe da Interoperabilidade entre as Forças Armadas em Cirurgia Vascular e Endovascular na Amazônia Ocidental, Titular da Academia Brasileira de Medicina Militar, Vice-Presidente da SBACV regional Amazonas
*Dra. Stefany Gimenes Baptista Coutinho, Capitão-Tenente Médica, Cirurgiã Vascular da Marinha do Brasil, Diretora de Defesa Profissional da SBACV regional Amazonas
*Dr. Mauricio Pinheiro Santos, Capitão Médico, Cirurgião Vascular do Exército Brasileiro

RESUMO: O hematoma renal subcapsular espontâneo é uma patologia rara e pouco descrita na literatura médica. É definido como um sangramento do parênquima renal, que permanece contido no espaço subcapsular. Os pacientes podem apresentar instabilidade hemodinâmica e dor lombar intensa nos casos de hematoma renal espontâneo. O reparo endovascular do aneurisma de aorta abdominal com CO2, em paciente estável hemodinâmica sem queda dos níveis hematimétricos, pode estar relacionado ao aprisionamento do gás intestinal. As causas de ruptura do parênquima renal podem estar relacionadas à lesão renal pré-existente, como tumores (angiomiolipoma ou carcinoma de células renais) e, mais raramente, a ruptura de cistos renais em pacientes anticoagulados plenamente. Esse é um relato de caso com hematoma subcapsular renal espontâneo em rim com cisto, após o reparo endovascular do aneurisma de aorta abdominal justa renal com colo dilatado. Descreve-se passo a passo a técnica PEVAR (Percutaneous Endovascular Aneurysm Repair), utilizando CO2 para implante de endoprótese, e EndoAnchors e embolização da artéria interlobar no polo inferior do rim esquerdo para controle de sangramento  em paciente portador de insuficiência renal crônica não dialítica.

Palavra-chave: hematoma renal; hematoma subcapsular; ruptura renal espontânea; embolização

INTRODUÇÃO

O hematoma renal subcapsular espontâneo é uma condição extremamente rara e pouco descrita na literatura médica mundial. A sua abordagem terapêutica é dependente do diagnóstico, muitas vezes de difícil definição (SINGH et al, 2017). Ocorre quando há uma hemorragia do parênquima renal que se mantém confinado ao espaço subcapsular. O quadro clínico sugestivo desta condição caracteriza-se com dor intensa em região lombar ou em flanco, associado à instabilidade hemodinâmica podendo ocorrer alteração na função renal. Não muito raro, pode evoluir com necessidade de intervenção cirúrgica e, até mesmo, nefrectomia (BAISHYA et al, 2011).  

Os casos de hematoma renal subcapsular espontâneo descritos na literatura estão relacionados à presença de cistos renais, tumores renais benignos ou malignos, lesões vasculares e pacientes em regime de anticoagulação ou antiagregação plaquetária (GRECO et al, 2016).

As hemorragias podem ser classificadas em minor ou major. A hemorragia major é assim denominada quando há risco iminente de morte, quando acomete áreas nobres (cérebro, retroperitônio, peritônio, tórax, medula espinhal, trato gastrointestinal e articulações), e que resulta em uma queda de 2 g/dL na hemoglobina ou caso demande intervenção cirúrgica (GORI et al, 2012).

Atualmente, com a evolução das técnicas cirúrgicas e dos materiais, a cirurgia endovascular abre possibilidades para intervenções minimamente invasivas e evita cirurgias mais radicais, como a laparotomia e nefrectomia.

RELATO DO CASO

Paciente masculino, 78 anos, portador de hipertensão arterial sistêmica, insuficiência renal crônica não dialítica e coronariopatia. Apresentou desconforto torácico e abdominal, foi atendido na emergência do Hospital Militar de Área de Manaus. Identificado flutter atrial de alta resposta, cardiovertido com sucesso e submetido à cineangiocoronariografia com angioplastia e implante de stent em ramo ventricular posterior esquerdo da artéria coronariana. Realizou check-up vascular com eco color Doppler das artérias carótidas, aorta abdominal e arterial dos membros inferiores. Identificado aneurisma de aorta abdominal (AAA) medindo 5,2 cm justarenal. Optou-se por tomografia de tórax e abdome sem contraste para planejamento cirúrgico (fig.1). Além do AAA, foi observado um cisto renal à esquerda (fig.2).


Fig. 1 – Reconstrução da aorta com tomografia computadorizada sem contraste.                                              


Fig. 2 – Cisto renal à esquerda.

O paciente foi submetido a implante de endoprótese pela técnica PEVAR (Percutaneous Endovascular Aneurysm Repair) em segmento justarenal, com kit de CO2, associado ao implante de EndoAnchors, com bom resultado angiográfico (step by step – vídeo 1, vídeo 2, vídeo 3, vídeo 4, vídeo 5, vídeo 6, vídeo 7, vídeo 8 e vídeo 9). O paciente evoluiu em 2 horas com instabilidade hemodinâmica, responsivo ao uso de cristalóide e dor intensa em região lombar esquerda. Foi realizada tomografia sem contraste que evidenciou um hematoma subcapsular renal à esquerda (fig.3). Inicialmente, foi tratado com medidas conservadoras, porém não responsivas após 24 horas. Optou-se prosseguir com angiografia superseletiva diagnóstica, usando a artéria braquial esquerda como via de acesso. Punção ecoguiada da artéria braquial esquerda e colocação de introdutor 6F, navegação com cateter Cobra 2 80cm, cateterizada artéria renal esquerda, sem contraste, usando como referência o início do freeflow justarenal. A angiografia superseletiva com microcateter 150×6 cm, observado sangramento da artéria interlobar no polo inferior do rim esquerdo (Fig. 4), realizada embolização com molas (1,5x2cm, 2,0x3cm, 2,5×4,0cm) atingindo o alvo (artéria interlobar) do sangramento, estendendo até a artéria lobar do polo inferior do rim esquerdo (Fig. 5), com excelente resultado angiográfico, e parada do sangramento. O paciente evoluiu sem queixas, com estabilização hemodinâmica, e com status renal prévio sem alteração. Recebeu alta hospitalar no 4° dia de pós-operatório.


Fig. 3 – Hematoma subcapsular renal à esquerda.


Fig.4 – Angiografia superseletiva com microcateter demonstra o extravazamento do contraste no segmento distal da artéria interlobar no polo inferior do rim esquerdo.

 
Fig. 5 – Controle angiográfico pós-embolização com molas.

DISCUSSÃO

O tratamento do hematoma subcapsular renal depende do quadro clínico do paciente. Segundo Wanic-Kossowska et al, em 2005, deve-se considerar três possibilidades: o tratamento com medidas conservadoras, a drenagem do hematoma e, por último, a decorticação renal e nefrectomia. Na maioria dos casos, o hematoma é reabsorvido espontaneamente e a pressão arterial do paciente é normalizada.

O hematoma renal subcapsular espontâneo é um achado raro, relacionado à ruptura do parênquima renal ou de lesão renal pré-existente, como tumores (angiomiolipoma ou carcinoma de células renai) e, mais raramente, a ruptura de cistos renais (WANIC-KOSSOWSKA et al, 2005).

Boumdin et al descrevem em seu artigo seis casos de hematoma subcapsular renal espontâneo, sendo um deles após litotripsia extracorpórea, que foram tratados com angiografia e embolização, em pacientes estáveis hemodinamicamente.

No caso descrito, o paciente manteve-se anticoagulado plenamente e estável hemodinamicamente durante o ato cirúrgico com monitorização arterial invasiva. Apresentou picos hipertensivos durante todo o procedimento, o que pode ter contribuído, juntamente a anticoagulação, para o sangramento espontâneo do parênquima renal e formação do hematoma subcapsular, que resultou em instabilidade hemodinâmica no pós-operatório imediato. Optou-se pela angiografia seletiva da artéria renal esquerda para tomada de decisão e embolização superseletiva, o que evitou uma nefrectomia e manteve o status renal prévio não necessitando de hemodiálise.

CONCLUSÃO

O hematoma subcapsular renal espontâneo é raro, podendo não ser esclarecida a causa. A intervenção está diretamente relacionada ao status hemodinâmico do paciente. Atualmente, a angiografia seletiva, armada para tomada de decisão em prosseguir com a embolização para controle imediato do sangramento, deverá ser considerada precocemente na tentativa de preservação do rim.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  1. BAISHYA, R. K.; DHAWAN, D. R.; SABNIS, R. B.; DESAI, M. R. Spontaneous subcapsular renal hematoma: A case report and review of literature. Urol Ann. V. 3, N. 1, P. 44-6, 2011.
  2. BOUMDIN, H.; AMEUR, A.; LEZREK, M.; ATIOUI, D.; BEDDOUCH, A.; IDRISSI OUDGHIRI, A. Spontaneous subcapsular hematoma of the kidney. Report of 6 cases. Ann Urol (Paris). V. 36, N. 6, P. 357-60, 2002.
  3. GORI, S.; MASOTTI, L.; CANNISTRARO, D.; MANNUCCI, A.; SCOTTO, F. P.; PAMPANA, A. Spontaneous renal subcapsular hematoma in a very old patient presenting with shock and severe anemia: an uncommon oral anticoagulant treatment-related complication. Geriatr Gerontol Int. V. 12, N. 1, P. 166-8, 2012.
  4. GRECO, M.; BUTTICÈ, S.; BENEDETTO, F.; SPINELLI, F.; TRAXER, O.; TEFIK, T.; PAPPALARDO, R.; MAGNO, C. Spontaneous Subcapsular Renal Hematoma: Strange Case in an Anticoagulated Patient with HWMH after Aortic and Iliac Endovascular Stenting Procedure. Case Reports in Urology, 2016.
  5. SINGH, V.; JAYARAM, S.; KUMAR, D. B.R. Spontaneous Subcapsular Renal Haematoma: A Case Report. J Clin Diagn Res V.11, N.8, P. 13-14, 2017.
  6. WANIC-KOSSOWSKA, M.; KOBELSKI, M.; OKO, A.; CZEKALSKI, S. Arterial Hypertension due to Perirenal and Subcapsular Hematoma Induced by Renal Percutaneous Biopsy. International Urology and Nephrology, V. 37, N. 1, P. 141-43, 2005.

LEGENDAS DOS VÍDEOS: QR CODE

Step by Step da correção endovascular de AAA, utilizando kit de CO2 com implante de endoprótese pela técnica PEVAR com colo justarenal e implante de EndoAnchors.

Video 1 – Acesso femoral ecoguiado e injeção de CO2

 

Video 2 – Início da técnica PEVAR

 

Video 3 – Aortografia com CO2

 

Video 4 – Posicionamento do free flow da endoprótese justa artéria renal esquerda

 

Video 5 – Controle angiográfico com CO2 após implante da endoprótese

 

Video 6 – Controle angiográfico com CO2 das artérias ilíacas

 

Video 7 – Sistema Heli-FX EndoAnchor

 

Video 8 – Implante de EndoAnchor

 

Video 9 – Fechamento arterial percutâneo com Proglide