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Implante de filtro de veia cava ecoguiado em paciente com pneumonia grave por SARS-CoV-2

*Autores: Carolina Valente Couto, Pedro Sartori, Bernardo Massiere, Daniela Fernandes, Luiz Roberto Cunha, Flávia Moreira, Bruno Guida, Arno von Ristow (Centervasc-RJ e Centro Endovascular Rio de Janeiro)

 

RESUMO

A doença tromboembólica venosa é antiga conhecida da prática médica e seu potencial fatal a torna tema dos mais importantes debates e atualizações nas rotinas dos principais serviços ao redor do mundo. Quando há contraindicação à terapia anticoagulante, evento hemorrágico durante a sua administração ou falha terapêutica, está indicado o implante do filtro de veia cava (FVC). Tal procedimento visa proteger o paciente com trombose venosa profunda da sua principal complicação, por vezes fatal, a embolia pulmonar.

A doença desenvolvida pelo novo coronavírus tem atividade trombogênica bem definida e elevada incidência de tromboembolismo venoso. 

Pacientes internados em terapia intensiva, com indicação de implante de FVC que, no entanto, se apresentam com deterioração dos parâmetros ventilatórios, injúria renal e instabilidade hemodinâmica, são candidatos à realização do procedimento guiado por ultrassonografia. Devido ao momento pandêmico que vivemos e às provas pelas quais passamos diariamente no enfrentamento da Covid-19, o implante percutâneo de filtro de veia cava, ecoguiado à beira do leito, se mostrou importante arma nesta jornada.

INTRODUÇÃO

A base do tratamento de pacientes com doença tromboembólica venosa (TEV) é a anticoagulação. Pacientes com adequada anticoagulação apresentam baixas taxas de recorrência da trombose venosa profunda (TVP) e subsequente progressão para a sua principal e mais grave complicação: a embolia pulmonar (EP) [1]. Antes da instituição da terapêutica baseada na anticoagulação, a profilaxia primária de EP, geralmente, consistia em ligadura cirúrgica da veia cava inferior (VCI) [2]. Tais procedimentos cirúrgicos fundamentaram a compreensão necessária para a confecção dos filtros de veia cava tão utilizados hoje.

O atual vírus SARS-CoV-2, identificado pela primeira vez em novembro de 2019 na cidade de Wuhan, na China, é o sétimo membro identificado da família coronavírus (CoV) e representa uma ameaça à saúde a nível global. Uma das principais características desse vírus é que enquanto a maioria dos pacientes acometidos desenvolve o quadro leve da doença, aqueles que evoluem com a forma grave podem apresentar síndrome respiratória aguda, coagulopatia intravascular disseminada, sepse e óbito.

O estado de hipercoagulabilidade da infecção ainda não tem patogênese completamente bem definida, porém é sua importante marca registrada. As citocinas pró-inflamatórias estão criticamente envolvidas na formação anormal de coágulos e hiperativação plaquetária, além de desempenhar papel importante na regulação negativa de vias anticoagulantes fisiológicas [3-5].

O implante do filtro de veia cava, habitualmente, é realizado em centro cirúrgico, associado à realização de estudo angiográfico tanto para estudo anatômico, quanto para segurança durante a liberação do dispositivo e correto posicionamento do mesmo.

Os filtros de veia cava estão indicados, primariamente, para aqueles pacientes que apresentam TVP ou EP e contraindicação à terapia anticoagulante, enfermos que apresentam complicações durante a administração dessa classe de drogas ou aqueles que cuja doença progrediu em vigência de tratamento adequado [6].

Pacientes que se encontram em ventilação mecânica, em vigência de aminas para controle hemodinâmico, tem na mobilização do leito e transporte para outros setores, importante complicador, por vezes, responsável por deterioração clínica expressiva. Esse grupo, se beneficia do implante de filtro de veia cava realizado à beira do leito e guiado por ultrassom. Também são contemplados pacientes com contraindicação à administração de contraste iodado ou aqueles que neguem a utilização do mesmo. A mobilização de um paciente com Covid-19 grave, sob ventilação mecânica e em uso de aminas vasoativas, ao centro cirúrgico ou unidade de hemodinâmica, apresenta um risco ainda maior e potencial disseminação do vírus no ambiente hospitalar. Desta forma, o implante do filtro de veia cava à beira leito, guiado por ultrassonografia, se torna uma opção atraente e segura.

Estudo ecográfico abdominal à beira leito

RELATO DO CASO

Paciente masculino, 83 anos, internado em 29 de janeiro de 2021 para tratamento de endocardite infecciosa de prótese valvar aórtica, decorrente de celulites de repetição do membro superior direito, após ressecção de melanoma e esvaziamento axilar desse membro. Prótese valvar implantada há cerca de seis anos.

Durante a internação, evoluiu com pneumonia grave por Covid-19, necessidade de suporte ventilatório e administração de aminas vasoativas. Transferido então para unidade fechada. Apresentou tromboembolismo pulmonar segmentar. Em investigação ultrassonográfica, foi evidenciada trombose venosa profunda do membro inferior esquerdo.

Tromboembolismo pulmonar segmentar

Extenso acometimento do parênquima pulmonar pela infecção por Covid-19

O paciente teve anticoagulação contraindicada por hemorragia digestiva alta presente precocemente nesta internação, que foi tratada por endoscopia, com controle do sangramento. 

Indicado então o implante de filtro de veia cava. A liberação do mesmo foi realizada guiada por ultrassonografia à beira do leito de unidade de terapia intensiva. O procedimento foi realizado em 27 de fevereiro de 2021 e a equipe foi composta por cirurgiões com ampla experiência em procedimentos percutâneos e endovasculares, anestesiologista e ecografista.

Implante de FVC ecoguiado realizado à beira leito

TÉCNICA

Utilizamos aparelho ecográfico GE S6. O estudo vascular abdominal prévio foi realizado com transdutor convexo 4C: foram analisadas a confluência das veias ilíacas, as veias renais e a veia cava supra-hepática. Realizada punção ecoguiada da veia femoral comum direita com transdutor linear 9L e progredido fio guia teflonado através de agulha de punção 18g, sendo o mesmo visualizado no estudo abdominal na veia cava distalmente às veias hepáticas, a cerca de 4 cm do átrio direito. Realizada a troca da agulha por bainha introdutora longa própria do dispositivo a ser implantado e confirmado o correto posicionamento da sua porção distal, em topografia usual infrarrenal, através de injeção de solução salina, com visualização de bolhas ao monitor de ecografia.

Visualização da bainha introdutora através de injeção de solução salina

Finalmente, liberado um filtro de veia cava VenaTech LP, selecionado por se tratar do modelo melhor visualizado ao estudo com ultrassom. Procedimento transcorreu sem intercorrências e o correto posicionamento do dispositivo foi evidenciado no intraoperatório.

FVC liberado e evidência do seu correto posicionamento infrarrenal

DISCUSSÃO

O estado pró-inflamatório presente na infecção por Covid-19 está criticamente envolvido na formação anormal de trombos e hiperativação plaquetária. Se tornou comum na nossa prática médica, neste pouco mais de um ano lidando com a Covid-19, a avaliação e o manejo de pacientes com tromboses arteriais e venosas de variadas extensões e gravidades, tromboembolismo pulmonar e demais complicações. É fundamental nossa adequação à doença e seus agentes limitadores.

CONCLUSÃO

Classicamente, o implante do filtro de veia cava é realizado em ambiente cirúrgico. No entanto, pacientes graves que apresentam instabilidade hemodinâmica e parâmetros ventilatórios instáveis, tem boa indicação e possibilidade de melhores desfechos clínicos, quando o procedimento é realizado à beira leito, com auxílio de ultrassonografia. O implante de FVC ecoguiado é factível e aplicável com vantagens no cenário da Covid-19.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  1. Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2012; 141(2 Suppl):e419S–496.
  2. Kearon C, Akl EA, Ornelas J, et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: CHEST guideline and expert panel report. Chest 2016;149(2):315–52.
  3. Dosquet C, Weill D, Wautier JL. Cytokines and thrombosis. J Cardiovasc Pharmacol. 1995;25 (suppl 2):S13-S19.
  4. Panigada M, Bottino N, Tagliabue P, Grasselli G, Novembrino C, Chantarangkul V, Pesenti A, Peyvandi F, Tripodi A. Hypercoagulability of COVID-19 patients in intensive care unit: A report of thromboelastography findings and other parameters of hemostasis. J Thromb Haemost. 2020;18(7):1738. Epub 2020 Jun 24.
  5. Ranucci M, Ballotta A, Di Dedda U, Bayshnikova E, Dei Poli M, Resta M, Falco M, Albano G, Menicanti L. The procoagulant pattern of patients with COVID-19 acute respiratory distress syndrome. J Thromb Haemost. 2020;18(7):1747. Epub 2020 May 6.
  6. Mismetti P, Laporte S, Pellerin O, et al. Effect of a retrievable inferior vena cava filter plus anticoagulation vs anticoagulation alone on risk of recurrent pulmonary embolism: a randomized clinical trial. JAMA 2015;313(16):1627–35.