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Implante de Stent Revestido como Tratamento de Trauma Perfurante de Carótida Comum

Gabriela Negrely Fernandes4, Marco Carneiro Teixeira2, Pedro Oliveira Portilho1, Daniel Dias Lustoza Cabral3, Rafaela Rabello Chaves3, Cristina Juliana Georg Ferreira3, Carlos Henrique De Souza Levinho3, Juliana Rodrigues da Silva Freitas3, Barbara dos Santos Bastos4, Roberta Sales de Freitas4 e Cesar Augusto Silva Fernandes4.
1 – Médico do Serviço de Cirurgia Vascular do HFAG;
2 – Chefe do Serviço de Cirurgia Vascular do HFAG;
3 – Médicos do Serviço de Cirurgia Vascular do HFAG;
4 – Médica Residente do Serviço de Cirurgia Vascular do HFAG.

RESUMO:

A lesão carotídea durante o cateterismo da veia jugular é um acidente raro, mas potencialmente grave. O caso relatado trata-se de uma paciente de 84 anos, com quadro séptico, com indicação de hemodiálise. Após tentativa de punção da veia jugular interna houve cateterização da carótida comum esquerda. Foi optado pelo tratamento endovascular com implante de stent revestido (Viabahn®) em carótida comum esquerda, corrigindo o orifício de entrada do cateter. O caso demonstra que a cirurgia endovascular pode ser uma ótima opção para pacientes graves e hemodinamicamente estáveis.

INTRODUÇÃO:

A incidência do TraumaVascular Cervical é de 5 – 10% entre todos os traumas, sendo a incidência de Lesões Carotídeas nos traumas cervicais apenas de 6%.

O Trauma Perfurante Iatrogênico de Carótida é pouco comum, apresentando poucos relatos na literatura, porém essa estimativa pode ser maior, devido a subnotificação, visto que trata-se de uma iatrogenia.

RELATO DE CASO:

Paciente L.S.C., sexo feminino, 84 anos, hipertensa, portadora de Alzheimer, apresentando sepse urinária, evoluiu para insuficiência renal aguda sendo necessário tratamento dialítico. Na tentativa de punção de acesso venoso profundo para hemodiálise ocorreu transfixação da veia jugular interna esquerda e cateterismo da carótida comum esquerda com cateter de diálise 12 French.

Após percepção de fluxo arterial no cateter de diálise foi acionado o serviço de Cirurgia Vascular que orientou administração de heparina não fracionada 5.000 UI intravenosa.

Após avaliação do caso e evidenciado punção baixa, foi optado pela abordagem endovascular para retirada do cateter e correção do orifício de entrada.

Na sala de hemodinâmica, foi submetida ao procedimento cirúrgico endovascular através da punção retrógrada da artéria femoral direita, realizada aortografia com injeção de contraste iodado pelo cateter de hemodiálise e evidenciado cateter de hemodiálise em 1/3 proximal da carótida comum esquerda, sendo sua pon ta dentro do arco aórtico (figura 1). Realizado cateterização da carótida comum esquerda com fio guia hidrofílico sob cateter H1, posteriormente feita a troca pelo fio guia Amplatz e troca do cateter e bainha curta por uma bainha longa 8F. Introduzido o stent revestido auto-expansível VIABAHN® 8x100mm em artéria carótida comum “junto” com cateter de diálise (figura 2) e realizado liberação do mesmo com retirada manual do cateter de hemodiálise simultaneamente (figuras 3, 4, 5 e 6).

Figura 1: Aortografia pelo Cateter de Hemodiálise
Figura 2: Angiografia mostrando o posicionamento do Viabahn antes da liberação

Figuras 3 e 4: Inicio da retirada manual do Cateter de Diálise.
Figura 5: Fase inicial da abertura do Viabahn e retirada manual do cateter de diálise
Figura 6: Abertura do Viabahn e retirada manual do cateter de diálise

Realizado compressão do local do sítio da punção para hemostasia. Arteriografia de controle mostrou bom fluxo na carótida comum esquerda, bom posicionamento do stent e ausência de extravasamento de sangue (figura 7).

Figura 7: Angiografia evidenciando bom posicionamento do Viabahn e ausência de extravasamento de sangue.

Paciente foi encaminhada para o CTI para dar continuidade no tratamento clínico. Apresentou pequeno hematoma no local da punção do cateter de hemodiálise e não apresentou sintomas neurológicos. Evoluiu bem do quadro clínico infeccioso.

DISCUSSÃO:

O cateterismo venoso central é um procedimento muito realizado em todos os hospitais, sua incidência é de 15 milhões de veias puncionadas a cada ano nos Estados Unidos, sendo 15% dos casos com complicações. A veia jugular interna é frequentemente a mais utilizada neste procedimento, sendo sua íntima relação com o eixo carotídeo responsável por 0,5 a 11,4% das lesões carotídeas que ocorrem durante o cateterismo venoso jugular interno.

Uma a cada 20 tentativas de punção venosa é arterial, complicação normalmente evidenciada antes do cateterismo arterial através de um refluxo excessivo ou pulsátil de sangue bem oxigenado pelo do cateter.

Alguns fatores como: pescoço curto, obesidade, inexperiência do operador, procedimento de emergência e falta de orientação ultrassônica podem promover complicações durante o cateterismo da veia jugular interna. O uso da orientação ultrassonográfica reduz o risco de complicações iatrogênicas do cateterismo venoso central. As estratégias de tratamento após cateterização arterial inadvertida incluem compressão local, tratamento cirúrgico aberto com reparo arterial direto e tratamento percutâneo/endovascular. A retirada de um cateter arterial pode resultar em considerável hemorragia, acidente vascular cerebral ou pseudoaneurisma.

As técnicas cirúrgicas abertas tem se mostrado seguras, mas podem adicionar uma morbidade significativa ao paciente, uma vez que o reparo aberto pode ser complexo, exigindo anestesia geral e talvez esternotomia.

As técnicas minimamente invasivas surgem como opções de tratamento utilizando endopróteses, dispositivos de fechamento percutâneo e tamponamento com balão. A taxa de sucesso técnico para endoprótese é alta, embora a técnica exija cautela quando usada próximo aos principais ramos laterais arteriais. Pouco se sabe sobre a durabilidade a longo prazo em termos de estenose, torção e fratura.

A paciente do caso apresentava-se em grave estado geral, acoplada a ventilação mecânica, porém hemodinamicamente estável sem aminas, indicando que a técnica cirúrgica aberta poderia aumentar sua morbidade, sendo assim, optado pela técnica minimamente invasiva.

Foi questionado pela equipe médica se o uso de endoprótese em vigência de infecção poderia piorar o quadro infeccioso, porém foi optado pela utilização da mesma visto que, naquele momento, a abordagem cirúrgica aberta poderia ser de maior morbidade para paciente, já que a punção se encontrava na base do pescoço e uma esternotomia seria necessária para síntese do orifício de entrada do cateter. A paciente respondeu bem a antibioticoterapia e apresentou melhora do quadro infeccioso, mostrando que a técnica adotada foi a melhor, neste caso.

CONCLUSÃO:

A correção endovascular foi a opção no caso descrito devido à idade da paciente, à presença de múltiplas comorbidades e ao elevado risco cirúrgico, bem como em razão do local da perfuração, localizada na base do pescoço e envolvendo o segmento proximal da carótida comum. Conclui-se que o tratamento endovascular parece ser excelente alternativa nos doentes hemodinamicamente estáveis, porém de alto risco cirúrgico e tem se demonstrado uma solução eficaz, apresentando menor morbimortalidade comparada a cirurgia convencional.

Referências:
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  3. Rita M. Larson. The Risk of Inadvertent Arterial Cannulation During Central Catheter Placement. Rita Larson is an employee of Teleflex Incorporated.
  4. Dos Santos Junior EP, Batista RRAM, De Oliveira MB, Alves RF, Blois RR. Pseudoaneurisma de carótida comum secundário à trauma contuso: opção de tratamento por cirurgia a céu aberto. J Vasc Br. 2011;10:261-5.
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  7. Maffei, Francisco H. de A.; Doenças Vasculares Periféricas. 5. Ed. – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan , 2016; vol. 2; capítulo 167.
  8. Heath, K.J., Woulfe, J., Lownie, S., Pelz, D., Munoz, D.G., and Mezon, B. A devastating complication of inadvertent carotid artery puncture. Anesthesiology. 1998; 89: 1273–1275
  9. Eisen, L.A., Narasimhan, M., Berger, J.S., Mayo, P.H., Rosen, M.J., and Schneider, R.F. Mechanical complications of central venous catheters. J Intensive Care Med. 2006; 21: 40–46
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