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Oclusão Arterial Aguda

Autores: Drs. Pietro de Almeida Sandri1 e Paulo Eduardo Ocke Reis2
1- Residente de Cirurgia Vascular do Hospital Universitário Antônio Pedro – UFF;
Membro Aspirante da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV)
2- Professor Adjunto de Cirurgia Vascular da Universidade Federal Fluminense – RJ; Especialista em Cirurgia Vascular e
Endovascular pela AMB/SBACV/CBR; Membro Titular do CBC e da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV)
Texto relativo à apresentação feita durante XXIX Encontro de Angiologia e de Cirurgia Vascular do Rio de Janeiro

Histórico
Destacamos na história recente dessa patologia catastrófica a genialidade do inventor do cateter de embolectomia, Dr. Thomas Fogarty (Figura 1), que o idealizou para extração dos trombos enquanto ainda era Residente em Cirurgia Vascular1. Em recente revisão sobre o tema, o Dr. Fogarty declara: “In the 1960s, the amputation and death rates following attempts at removal were as high as 50%”2.

Figura 1- Dr.Thomas Fogarty

Fisiopatologia
Inicia-se pela interrupção abrupta do fluxo sanguíneo arterial, caracterizado por uma síndrome isquêmica que vai ter repercussão clínica variada, dependendo da capacidade funcional da circulação colateral. A evolução dependerá da capacidade de resposta das conexões arteriais preexistentes.

Principais causas da oclusão arterial aguda
Embolia
– Cardíaca
– Arterial
Trombose
– In Situ
– Reconstrução Arterial
Trauma
Embolia arterial
– Origem – Coração em 66% dos casos3.
– Direção mais frequente – Aorta, ilíacas e MMII em 73% dos casos3.
– Causa mais comum – Fibrilação Atrial em 60% dos casos3.
– Causas raras – ex.: Blue Toe Syndrome*.

*Síndrome do dedo azul em um homem que apresentou um quadro de isquemia bilateral de podos e foi submetido ao reparo bem-sucedido de um aneurisma da aorta abdominal e de estenose da artéria renal associada. A síndrome do dedo azul é caracterizada pela isquemia tecidual, secundária à embolização de cristais de colesterol ou aterotrombose4. (Figuras 2,3)

Figura 2- Necrose de podos.
Figura 3- Aorta abdominal, fonte da aterotrombose tratada.

Trombose arterial
– Aterosclerose – É a principal causa de trombose através da sua evolução inexorável.
– Aneurisma – ex.: Aneurisma de artéria poplítea (Figuras 4, 5, 6, 7 e 8).
– Dissecção de Aorta
– Entrapment
– Doença Cística
– Iatrogenia
– Trombofilia
– Trauma

Figura 4
Figura 5
Figura 6
Figura 7
Figura 8
Figuras 4, 5, 6, 7 e 8- Aneurisma de artéria poplítea com trombose arterial aguda tratado por acesso ipsilateral híbrido. Da esquerda para direita, feito o diagnóstico e o tratamento com resultado final satisfatório, realizada trombectomia farmacológica e mecânica com angioplastia infrapatelar inicialmente e posterior exclusão do aneurisma com endoprótese.
Quadro 1- Categorias clínicas de isquemia arterial aguda de membros5,6.

Características trombose X embolia

Quadro 2- Diferenças entre trombose e embolia7.

Diagnóstico de imagem
Habitualmente, no evento agudo o ecocolorDoppler arterial tem prioridade no pré-operatório da trombose arterial aguda pela facilidade de realização, sendo a arteriografia diagnóstica uma ótima opção para otimização do tratamento e revascularização do membro.
– Duplex Scan
– Arteriografia
– Angiotomografia
– AngioRNM

Tratamento inicial
– Heparinização terapêutica (ev) bolus de 300 UKg seguido de infusão contínua.
– TTPa entre 2,5 e 3 x o valor basal.

Indicações do tratamento
CONSERVADOR – Sem interferir no trombo ou êmbolo diretamente. Geralmente indicado nos pacientes graves com fatores de risco, como insuficiência cardíaca congestiva, pós-operatório recente de cirurgia de grande porte ou nos casos em que a isquemia é mínima. Mantém o tratamento com anticoagulação.
INTERVENCIONISTA – Nos casos de isquemia moderada. Classe I (nos casos em que a opção de tratamento conservador foi descartada) e II de Rutheford5.
AMPUTAÇÃO PRIMÁRIA – Nos casos em que o membro é inviável. Classe III de Rutherford5.

Opções do tratamento intervencionista
– Fibrinolíticos
– Embolectomia
– Endovascular
– Revascularizações
– Híbrido

As opções do tratamento são ferramentas disponíveis ao Cirurgião Vascular para restaurar o fluxo do membro o mais precocemente. Elas podem ser usadas individualmente, como no caso da embolectomia, ou serem híbridas, quando associadas.

Objetivos do tratamento
– Penetrar no trombo
– Fracionar e/ou modificar o coágulo
– Eliminar o produto resultante
– Restaurar a anatomia
– E, principalmente, restaurar o fluxo

Complicações – Síndrome de reperfusão
– A sua gravidade clínica está associada à intensidade da isquemia e à sua duração
– Regional – Síndrome Compartimental
– Sistêmico – Síndrome metabólica – acidose metabólica, hiperpotassemia, insuficiência respiratória e renal

Síndrome compartimental
– Para evitar a síndrome compartimental, deve ser realizada fasciotomia ampla dos quatro compartimentos.

 

 
Figuras 9,10- Fasciotomia profilática.
Figura 11- Os quatro compartimentos.

Muito importante: Atenção com o Tempo de isquemia = Tratamento rápido
Salvamento do Membro e da Vida.

Referências bibliográficas
1- Fogarty, T.J., Cranley, J.J., Krause, R.J., Strasser, E.S., Hafner, C.D. A method for extraction of arterial emboli and thrombi. Surg Gynecol Obstet ; 1963, 116: 241- 244.
2 – Fogarty, T. J. Historical Reflections on the Management of Acute Limb Ischemia. Semin Vasc Surg; 2009, 22: 3-4 .
3 – Abbott WM, Maloney RD, Mc Gabe CC. Arterial embolism, a 44-year perspective. Am J Surg 1982; 143: 460-69 .
4 – Ocke Reis, P. E. Blue Toe Syndrome. JVB; 2005, 4: 391-393.
5 – Rutherford, R.B., Baker, J.D., Ernst, C., et al. Recommended standards for reports dealing with lower extremity ischemia: revised version. J Vasc Surg. 1997; 26:517-538.
6 – Norgren, L., Hiatt, W.R., Dormandy, J.A., Nehler, N.R., Harris, K.A., Fowlkes, F.G. TASC for the management of peripheral arterial disease –(TASC II). J Vasc Surg; 2007,45 (Suppl. S): S5-67.
7 – Bellen, B.V. Obstrução Arterial Aguda. In: Brito, C.J. Cirurgia Vascular: Cirurgia Endovascular, Angiologia. Terceira Edição . RJ: Revinter, 2014.V1, 1177-1199.