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Profilaxia do tromboembolismo venoso em procedimentos venosos

Autores: Carolina Heil, Marcos Arêas Marques, Alcides José Araújo Ribeiro

 

Introdução

Apesar de todo investimento na profilaxia do tromboembolismo venoso (TEV) nas últimas décadas, ainda não existem diretrizes específicas para pacientes que serão submetidos a tratamento de varizes de membros inferiores (MMII).

A prevalência do TEV nos diversos tratamentos de varizes de MMII ainda é desconhecida1 e algumas variáveis, como o tempo de seguimento, momento ideal para o diagnóstico com a realização da ultrassonografia com compressão (CUS) e o perfil variável dos pacientes, são fatores que dificultam ainda mais esta análise.

 

Modelos de avaliação de risco (MAR)

A profilaxia do TEV é essencial na proteção dos pacientes que serão submetidos a algum procedimento e sua eficácia está relacionada, entre outros fatores, ao reconhecimento dos pacientes com maior risco de desenvolvê-lo.2 Os MAR são ferramentas úteis na abordagem pré-procedimento para estratificação individual do risco e orientação da profilaxia adequada. Entre eles, destaca-se o escore de Caprini (EC), que é validado para paciente cirúrgico de diversas especialidades, incluindo a cirurgia vascular. Vale ressaltar que esse risco está mais ligado às questões individuais do que a uma técnica em si. Além disso, é uma ferramenta dinâmica, que pode reavaliar o paciente sistematicamente, uma vez que alterações no quadro clínico podem acarretar mudanças na sua pontuação.3 O EC classifica os pacientes em quatro categorias de risco: baixo (0-1 ponto), moderado (2 pontos), alto (3-4 pontos) e risco maior (≥5 pontos).4 Pacientes com EC acima de 3 pontos têm o risco de TEV reduzido com a farmacoprofilaxia, sem aumento importante do risco de sangramento.5 Escores menores que 3 têm uma relação risco/benefício desfavorável e, portanto, sem indicação de farmacoprofilaxia. 

O Caprini Score in Venous Surgery: a Prospective Cohort Study (CAPSIVS) é um estudo de coorte prospectivo, em andamento (previsão de término em 2022), que avaliará pacientes submetidos a qualquer tipo de tratamento de varizes de MMII (cirurgia convencional, termoablação por laser ou radiofrequência, escleroterapia com espuma ecoguiada, miniflebectomia e escleroterapia líquida) com o objetivo de desenvolver um MAR específico e padronização da profilaxia. 

 

Prevalência do TEV em procedimentos venosos

Pacientes submetidos a procedimentos venosos têm baixa prevalência de TEV. Não obstante, o risco existe e pode persistir por até um ano. Quando o episódio de TEV ocorre em até um mês após o procedimento, ele provavelmente está mais relacionado a um fator de risco individual do que ao procedimento propriamente dito.1 Com o advento de técnicas menos invasivas, as opções se expandiram,1 mas as prevalências de TEV nestes procedimentos permanece desconhecida. Alguns registros disponíveis na literatura podem ser observados na Tabela 1.6

 

Tabela 1. Prevalência de TEV em procedimentos venosos

A escleroterapia com espuma ecoguiada foi associada a menor incidência de TEV nos primeiros 30 dias após o procedimento quando comparado aos outros tratamentos, porém esse benefício não persiste quando avaliados 30 e 90 dias após.1

A maioria dos dados relativos à cirurgia convencional é derivada de estudos retrospectivos e mostra uma prevalência de TEV de aproximadamente 1%. Porém, em estudos prospectivos, que investigam o TEV sistematicamente com a CUS, a prevalência é 5 a 10 vezes maior, pois muitos casos de TEV podem ser assintomáticos.7,8,9 Um ponto a ser discutido é a necessidade do rastreamento sistemático, visto que a maioria destas tromboses venosas profundas (TVP) são em musculares de panturrilha, com baixo potencial para o desenvolvimento de embolia pulmonar (EP) e síndrome pós-trombótica.10

 

EHIT (endothermal heat-induced thrombosis) e EFIT (endovenous foam-induced thrombosis)

Com a crescente opção pelas técnicas de termoablação, suas complicações são cada vez mais estudadas.11 O EHIT é um trombo induzido pelo calor endovenoso que ocorre mais comumente de forma isolada na veia safena, mas pode se estender para a veias femoral ou poplítea. Trata-se de um trombo com características distintas da TVP clássica, de caráter mais benigno, retração mais rápida, sinais de cronicidade precoce ao eco Doppler colorido (EDC), constituição histológica diferente e sem a ativação da cascata da coagulação (Figura 1).12

Figura 1. EHIT

Kabnick et al13,14 propuseram o termo EHIT e uma classificação em quatro categorias, de acordo com a extensão do trombo e sua propagação para o sistema venoso profundo (Tabela 1). Lawrence et al16 classificaram o EHIT de 1 a 6 (Tabela 2) e Harlander-Locke et al 15, 17 descreveram um sistema de classificação para a veias safena parva e poplítea, incluindo a prevalência e uma proposta de tratamento para cada nível (Tabela 3).

 

Tabela 1. Classificação EHIT e as recomendações de Kabnick et al.13

Tabela 2. Classificação de EHIT de Lawrence et al16 com proposta terapêutica para cada nível. 

Tabela 3. Classificação de EHIT de Harlander-Locke et al15,17 com proposta de tratamento para cada nível.

Kabnick14 reporta uma prevalência de 0,75% de EHIT após ablação com endolaser, similar à reportada por Marsh12 (0,9%). Já Rhee18 observou uma prevalência maior: 6,4% com endolaser e 2,1% com radiofrequência. Uma meta-análise e revisão sistemática de 52 estudos, envolvendo 16.398 pacientes, abordando TEV após termoablação endovenosa de veia safena magna, mostrou que as complicações trombóticas são infrequentes, ocorrendo em 1,7% dos pacientes. EHIT dos tipos 2 a 4 de Kabnick ocorreu em 1,4%, TVP em 0,3% e EP em 0,1% dos pacientes.19

Uma condição análoga ao EHIT, o EFIT foi descrito após a escleroterapia com espuma ecoguiada,20,21 sendo o resultado de uma reação química, podendo acometer a junção safenofemoral e safenopoplítea ou qualquer outra veia profunda através das perfurantes.

Em estudo prospectivo para avaliação de EFIT21 em 1.000 pernas, com revisão com EDC ou CUS em duas semanas, a prevalência de TVP foi baixa (1,5%), porém todas em veias proximais, com um episódio de EP.21 Não houve relação de TEV com o volume de esclerosante administrado.

 

Recomendações

Ainda há grande discussão da melhor profilaxia do TEV para esses procedimentos.22 Cabe ressaltar que por serem eletivos, sem restrição ao leito, sem anestesia geral e de curta duração,23,24,25 são considerados usualmente de baixo risco, porém o fato da presença de varizes e sinais de estase venosa crônica devem ser considerados fatores de risco.24

A formação de um trombo é um processo multifatorial, que requer, usualmente, a associação de fatores genéticos e adquiridos. Idade acima de 40 anos é um fator de risco impactante, que aumentará com o passar dos anos, merecendo uma pontuação maior após a sétima década de vida. Doenças pulmonares e cardiológicas, diabetes mellitus, tabagismo, contraceptivos orais combinados ou terapia de reposição hormonal são fatores que também aumentam o risco. Outros fatores merecem destaque, entre eles, tempo de cirurgia, índice de massa corporal >30 kg/m2, trombofilias genéticas ou adquiridas e história pessoal e familiar de TEV.26,27,28,29

É importante destacar que, atualmente, esses procedimentos são de permanência hospitalar curta ou ambulatoriais, reduzindo muito o impacto da imobilidade.

A diretriz do National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomenda que todo paciente deve ser avaliado para o risco de TEV e sangramento previamente ao procedimento e farmacoprofilaxia indicada para aqueles classificados como risco aumentado.22

As diretrizes norte-americanas reportam dados de baixa qualidade para permitir uma adequada estratificação do risco de TEV em pacientes que serão submetidos a procedimentos venosos. Pela falta de evidências, as recomendações extrapolam dados provenientes dos estudos realizados em pacientes da cirurgia geral.30

Segundo a diretriz da Sociedade de Cirurgia Vascular (SVS) de 2011, os pacientes com história de TEV, trombofílicos e obesos são candidatos a farmacoprofilaxia com heparina de baixo peso molecular (HBPM) em dose profilática, além da elastocompressão e deambulação.

O Colégio Americano de Pneumologia (ACCP) desenvolveu uma diretriz para tratamento e prevenção do TEV baseado em evidências, que orienta o gerenciamento da profilaxia em diversas situações.31 A sua nona edição sugere o uso de escores, incluindo o EC, para avaliar os pacientes que serão submetidos à cirurgia, incluindo vascular (venosa ou arterial) e, de acordo com esse risco, sugere o uso de métodos mecânicos (compressão pneumática intermitente (CPI) ou meias elásticas) e/ou farmacoprofilaxia com HBPM ou heparina não fracionada (HNF)31 (Tabelas 4 e 5).  Porém, essas orientações não contemplam a profilaxia do TEV especificamente para a termoablação, escleroterapia com espuma ecoguiada ou convencional.

Tabela 4. Orientação para a profilaxia de TEV, segundo a 9ª edição do ACCP para cirurgias, incluindo cirurgias vasculares.

Tabela 5. Farmacoprofilaxia de TEV, sugeridas pela 9ª edição do ACCP, em cirurgias, incluindo vascular, de acordo com o EC.

 

Mensagem final

Apesar de não existirem diretrizes específicas para a prevenção do TEV em pacientes que serão submetidos a procedimentos venosos, os angiologistas e cirurgiões vasculares devem sistematicamente estratificar o risco de TVP destes com os MAR existentes e propor, caso seja necessário, profilaxia mecânica e farmacológica adequada.

 

Referências Bibliográficas

  1. Barker T, Evison F, Benson R, Tiwari A. Risk of venous thromboembolism following surgical treatment of surgical venous incompetence. Vasa. 2017;46(6):484-489.
  2. Machin M, Salim S, Onida S, Davies AH. Venous thromboembolism risk assessment tools: Do we need a consensus? Phlebology. 2019;0(0):1-3. 
  3. Cronin M, Dengler N, Krauss ES, et al. Completion of the Updated Caprini Risk Assessment Model (2013 Version). Clin Appl Thromb Hemost. 2019; 25:1076029619838052.
  4. Thavarajah D, Wetherill M. Implementing NICE guidelines on risk assessment for venous thromboembolism. Int J Health Care Qual Assur. 2012;25(7):618-24.
  5. Pannucci CJ, Swistun L, MacDonald JK, et al. Individualized venous thromboembolism risk stratification using the 2005 Caprini score to identify the benefits and harms of chemoprophylaxis in surgical patients. Ann Surg. 2017;265(6):1094-1103.
  6. Cavezzi A, Parsi K. Complications of Foam Sclerotherapy. Phlebology. 2012;27 (Suppl 1):46-51.
  7. Testroote MJ, Wittens CH. Prevention of venous thromboembolism in patients undergoing surgical treatment of varicose veins. Phlebology. 2013;28 (Suppl 1):86-90.
  8. Sutton PA, El-Duhwaib Y, Dyer J, Guy AJ. The incidence of postoperative venous thromboembolism in patients undergoing varicose vein surgery recorded in Hospital Episode Statistics. Ann R Coll Surg Engl. 2012;94(7):481-3.
  9. Van Rij AM, Chai J, Hill GB, Christie RA. Incidence of deep vein thrombosis after varicose vein surgery. Br J Surg. 2004;91(12):1582-5.
  10. Bhogal RH, Nyamekye IK. Should all patients undergo postoperative duplex imaging to detect a deep vein thrombosis after varicose vein surgery? World J Surg. 2008;32(2):237-40.
  11. Mozes G, Kalra M, Carmo M, Swenson L, Gloviczki, P. Extension of saphenous thrombus into the femoral vein: A potential complication of new endovenous ablation techniques. J Vasc Surg. 2005;41(1):130-5. 
  12. Marsh P, Price BA, Holdstock J, Harrison C, Whiteley MS. Deep vein thrombosis (DVT) after venous thermoablation techniques: rates of endovenous heat-induced thrombosis (EHIT) and classical DVT after radiofrequency and endovenous laser ablation in a single centre. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2010;40(4):521-7. 
  13. Kabnick LS, Ombrellino M, Agis H. Endovenous heat induced thrombus (EHIT) at the superficial-deep venous junction: a new post-treatment clinical entity classification and potential treatment strategies. Present at the 18th Annual Meeting of American Venous Forum, Miami, FL, February 22-26 2006.
  14. Sadek M, Kabnick LS, Rockman CB, et al. Increasing ablation distance peripheral to the saphenofemoral junction may result in a diminished rate of endothermal heat-induced thrombosis. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2013;1(3):257-62.
  15. Harlander-Locke M, Jimenez JC, Lawrence PF, et al. Management of endovenous heat-induced thrombus using a classification system and treatment algorithm following segmental thermal ablation of the small saphenous vein. J Vasc Surg. 2013;58(2):427-31.
  16. Lawrence PF, Chandra A, Wu M, et al. Classification of proximal endovenous closure levels and treatment algorithm. J Vasc Surg. 2010;52(2):388-93.
  17. Harlander-Locke M, Jimenez JC, Lawrence PF, et al. Endovenous ablation with concomitant phlebectomy is a safe and effective method of treatment for symptomatic patients with axial reflux and large incompetent tributaries. J Vasc Surg. 2013;58(1):166-72.
  18. Rhee SJ, Cantelmo NL, Conrad MF, Stoughton J. Factors influencing the incidence of endovenous heat-induced thrombosis (EHIT). Vasc Endovascular Surg. 2013;47(3):207-12.
  19. Healy DA, Kimura S, Power D, et al. A Systematic review and meta-analysis of thrombotic events following endovenous thermal ablation of the great saphenous vein. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2018;56(3):410-424.
  20. Kulkarni SR, Slim FJ, Emerson LG, et al. Effect of foam sclerotherapy on healing and long-term recurrence in chronic venous leg ulcers. Phlebology. 2013;28(3):140-6.
  21. Kulkarni SR, Messenger DE, Slim FJ, et al. The incidence and characterization of deep vein thrombosis following ultrasound-guided foam sclerotherapy in 1000 legs with superficial venous reflux. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2013;1(3):231-8.
  22. Treasure T, Hill J. NICE guidance on reducing the risk of venous thromboembolism in patients admitted to hospital. BMJ. 2010 Jan 27;340:c95.
  23. Qureshi MI, Davies AH. Thromboprophylaxis following superficial venous intervention. Phlebology. 2016;31(2):77-80.
  24. O’Donnell TF, Eaddy M, Raju A, Boswell K, Wright D. Assessment of thrombotic adverse events and treatment patterns associated with varicose vein treatment. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2015;3(1):27-34.
  25. Ahonen J. Day surgery and thromboembolic complications: time for structured assessment and prophylaxis. Curr Opin Anaesthesiol. 2007;20(6):535-9.
  26. Colucci G, Tsakiris DA. Thrombophilia screening: universal, selected, or neither? Clin Appl Thromb Hemost. 2017 Nov;23(8):893-899.
  27. Hamel-Desnos CM, Gillet JL, Desnos PR, Allaert FA. Sclerotherapy of varicose veins in patients with documented thrombophilia: a prospective controlled randomized study of 105 cases. Phlebology. 2009;24(4):176-82.
  28. Johnson SA, Eleazer GP, Rondina MT. Pathogenesis, diagnosis, and treatment of venous thromboembolism in older adults. J Am Geriatr Soc. 2016;64(9):1869-78.
  29. Connors JM. Thrombophilia testing and venous thrombosis. N Engl J Med. 2017;377(12):1177-1187. 
  30. ­Gould MK, Garcia DA, Wren SM, et al. Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl):e227S-e277S.
  31. Holbrook A, Schulman S, Witt DM, et al. Evidence-based management of anticoagulant therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):e152S-e184S.