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Relato de Caso: Síndrome da Veia Cava Superior com abordagem endovascular / Case Report: Superior Cava Syndrome with endovascular approach

Fábio Monteiro Costa1, Marco Antônio Mannarino Theodoro Ribeiro1, Nelson dos Santos Neto, Felipe Fraga Rosas1,  Marleany Garcia Barros Mohallem Corrêa1, Letícia Baldez de Almeida1, Lívia Caroline Saviolo Cunha1, João Otávio Bellotti Rossi1.
1 – Hospital São João Batista (HSJB), Departamento de Cirurgia Vascular e Endovascular Volta Redonda, Rio de Janeiro; Santa Casa de Misericórdia de Barra Mansa (SCBM), Departamento de Cirurgia Vascular e Endovascular, Barra Mansa, Rio de Janeiro, Brasil.

Resumo:
A Síndrome da Veia Cava Superior (SVCS) é um conjunto de manifestações oriundas da obstrução da veia cava superior (VCS), seja por trombose, compressão extrínseca ou invasão direta do vaso. Apenas 5% das causas descritas na literatura são de origem benigna, sendo a presença de câncer de pulmão descrita como causa mais comum. Avanços na abordagem endovascular tem tornado possível o controle dos sinais e sintomas da síndrome durante a investigação e tratamento da doença de base. Este artigo apresenta um caso de SVCS secundário a histoplasmose e que obteve sucesso no controle dos sinais e sintomas apresentados pelo paciente com tratamento endovascular.

Palavras-Chave: Síndrome da Veia Cava Superior, Veia Cava Superior, Procedimentos Endovasculares.

Abstract:
Superior vena cava syndrome (SVCS) is a set of manifestations originating from obstruction of the superior vena cava (SVC), either by thrombosis, extrinsic compression or direct invasion of the vessel. Only 5% of the causes described in the literature are of benign origin, and the presence of lung cancer is described as the most common cause. Advances in the endovascular approach have made it possible to control the signs and symptoms of the syndrome during the investigation and treatment of the underlying disease. This article presents a case of SVCS secondary to histoplasmosis and was successful in controlling the signs and symptoms presented by the patient with endovascular treatment.

Keywords: Superior vena cava syndrome, vein cava superior, Endovascular Procedures.

Introdução:
A SVCS por definição é a expressão clínica da obstrução ao fluxo sanguíneo na VCS. A síndrome clínica tem uma gradação nas manifestações que é correlata ao grau de obstrução da veia no mediastino.1 A obstrução da VCS pode ser causada por compressão extrínseca do vaso, invasão tumoral, trombose ou por dificuldade do retorno venoso ao coração secundária a doenças intra-atriais ou intraluminais.2

A compressão inicial (estágio em que 60% dos pacientes procuram atendimento) manifesta-se com edema facial matutino, edema cervicofacial, pletora facial, dispneia e turgência venosa cervical. Com a evolução do quadro, surgem outras manifestações como edema de membros inferiores, dor torácica, disfagia, turgência venosa em membros superiores, tosse-síncope, vertigem, obnubilação mental, coma e circulação colateral da parede torácica.3

A SVCS é encontrada na evolução da histoplasmose, sendo ocasionada pela fibrose mediastinal gerada pela doença. A incidência da histoplasmose é mundial. No Brasil, a doença incide em todas as regiões, entretanto, o estado do Rio de Janeiro é responsável pelo maior número de microepidemias descritas até hoje4 (Aide, 2002).

Nos últimos anos, o uso de stents endoluminais tornou-se uma alternativa terapêutica importante no tratamento da SVCS de diferentes etiologias, permitindo alívio rápido dos sintomas, sem a necessidade de procedimento cirúrgico maior, enquanto o paciente pode continuar a terapia específica da doença responsável pela síndrome.5

Este artigo tem como intuito relatar um caso de SVCS de origem não maligna, e expor a abordagem endovascular que determinou a remissão completa dos sinais e sintomas decorrentes da síndrome.

 
PSP, masculino, 26 anos, pardo, engenheiro químico em atividade, procurou atendimento médico em ambulatório de cirurgia vascular com a queixa de edema facial, relata que o sinal surgiu hà aproximadamente seis meses. Concomitante com a queixa inicial, o paciente referiu dores periorbiais e epistaxe durante a prática de exercícios físicos de resistência e força. Durante entrevista o paciente negou episódios prévios do quadro, ou outras comorbidades, relatou vida sexual ativa sem promiscuidade e negou o uso de drogas e/ou tabagismo, descreveu ainda boas condições de higiene e saneamento básico, negou convívio com animais, porém relatou viagens para áreas rurais com frequência.

Ao exame o paciente se encontrava em bom estado geral, normocorado, eupneico, afebril, com presença de edema facial e circulação venosa jugular visivelmente dilatada. Não foram encontradas alterações nos sistemas cardíaco e respiratório, abdome flácido, indolor, sem massas ou visceromegalias e todos os pulsos cheios e simétricos, sem edemas em outras regiões do corpo.

Diante dos achados da anamnese e exame físico inicial foram solicitados como exames complementares: tomografia computadorizada de tórax, angiotomografia de tórax (Figura I e Figura II), pesquisa de doenças infectológicas e biópsia de linfonodo mediastinal.


Figura I – Angiotomografia de Tórax evidenciando estenose crítica em veia cava superior (VCS).

Figura II – Angiotomografia de Tórax com reconstrução 3D, demonstrando área de estenose crítica da veia cava superior (VCS).

A respeito da obstrução demonstrada pela angiotomografia torácica, a abordagem da obstrução foi feita por procedimento endovascular com acesso em veia jugular direita com introdutor 5F (Figura III), e veia femoral direita com introdutor 10F. Sendo realizada flebografia pré-operatória (Figura IV) e pré-dilatação com balão 10×40 mm (Figura V), implante de stent Sinus 20×40 mm (Figura VI), pós-dilatação com balão 12×40 mm (Figura VII), seguido de uma angiografia de controle (Figura VIII) da hemostasia por compressão.


Figura III – Introdutor 5F em veia jugular direita para realização de flebografia.

Figura IV – Realização de flebografia pré-operatória.

Figura V – Pré-dilatação da veia cava superior em área de estenose com balão 10×40 mm.

Figura VI – Angioplastia sendo realizada com stent Sinus 20×40 mm em veia cava superior.

Figura VII – Aspecto final do stent inserido em veia cava superior pós-dilatação com balão 12×40 mm.

Figura VIII – Flebografia de controle.

O paciente apresentou regressão total dos sintomas 24 horas após a intervenção cirúrgica, recebendo alta hospitalar em 48 horas de internação. Os resultados da investigação etiológica da síndrome demonstraram resultados negativos para neoplasia e infecção por paracoccidioidomicose e reagente à infecção por histoplasmose.

Concluímos que a técnica endovascular é uma técnica minimamente invasiva, factível e que apresenta excelentes resultados no tratamento da SVCS.

Referências:
1 – Baumgarten AS, Richardson C, Dolan D. Superior vena cava syndrome. J Fam Pract 1986;23:375-6.
2 – Parish JM, Marschke RF Jr, Dines DE, Lee RE. Etiologic considerations in superior vena cava syndrome. Mayo Clin Proc. 1981;56(7):407-13.
3 – Cordeiro, SZB, Cordeiro, PB. Síndrome da Veia Cava Superior. J Pneumol 28(5) – set-out de 2002.
4 – Aide MA. “Histoplasmose”. In: Tarantino AB, editor. Doenças Pulmonares. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan; 2002. p. 426-34.
5 – Yim CD, Sane SS, Bjarnason H. Superior vena cava stenting. Radiol Clin North Am. 2000;38(2):409-24.