SBACV-RJ

Artigos

Relato de caso: varizes atípicas de face lateral do membro – Persistência da veia marginal lateral

*Dra. Yanna Cristhina Moreira Thomaz, Cirurgiã Vascular e Ecografista Vascular na Angiomed – Centro de Tratamento de Doenças Circulatórias

INTRODUÇÃO

Varizes de face lateral dos membros inferiores são achados extremamente comuns nos exames de eco color Doppler vasculares, geralmente associadas à insuficiência de veias reticulares subdérmicas, as quais são consideradas nutridoras de telangiectasias e venulectasias (1). Eventualmente, são observadas veias varicosas de face lateral relacionadas à insuficiência de perfurantes de face posterior ou lateral da coxa (perfurantes indiretas que desembocam na veia femoral profunda) (2).

Este relato de caso é referente a um paciente do sexo masculino de 54 anos com queixa de varizes de face lateral bilateral, percebidas na primeira infância e com agravamento progressivo desde então. Além do desconforto estético, o paciente refere assimetria das pernas, sendo a direita de maior diâmetro que a esquerda, edema vespertino bilateral, dor tipo peso e cansaço nos membros inferiores. Não há passado de trombose venosa profunda ou de tromboflebite superficial, assim como não existe história familiar de varizes.

Ao exame clínico, observa-se claramente se tratar de um quadro de varizes atípicas relacionadas a calibroso tronco venoso na face póstero-lateral dos membros, sendo maior à direita, nutrindo varizes de panturrilha e face antero-lateral de perna, bilateralmente. A perna direita, assim como o pé, são 3 cm maiores em diâmetro que os contralaterais. Existe alteração de coloração do pé direito, que é arroxeado. Não foram detectadas alterações de temperatura ou assimetria de comprimento dos membros. Ausência de manchas cutâneas. Os pulsos distais são amplos, sem sopros (Imagens 1, 2,3).

Realizado Doppler venoso em posição supina e em ortostatismo que revelou sistema venoso profundo normal e competente, competência de ambas as junções safeno-femorais e safeno-poplíteas, sendo os troncos safenos hipoplásicos, com diâmetros inferiores a 2 mm, em todos os seus trajetos. Não há sinais de fístulas arteriovenosas.

As alterações do exame se relacionaram à presença de veia epifascial calibrosa (cerca de 1,3 cm de diâmetro à direita, e 0,6 cm à esquerda) e insuficiente, de trajeto retilíneo, localizada imediatamente abaixo da pele, com paredes espessadas e avalvulada, que se estende desde o tornozelo, ao longo da face lateral da perna e do joelho e da face póstero-lateral da coxa nos membros inferiores bilateral. Essa veia apresenta tributárias varicosas abaixo do joelho e está relacionada à perfurante ectasiada e incompetente situada na face póstero-lateral de ambas as coxas (diâmetro das perfurantes: 1,0 cm à direita, e 0,6 cm à esquerda). As perfurantes emergem do território femoral, não sendo possível identificar a altura de sua confluência com o sistema venoso profundo. No pé direito, observou-se hiperplasia de partes moles, com espessamento do tecido celular subcutâneo e veias varicosas em posição epifascial e subfascial (Imagens 4, 5, 6, 7, 8, 9).

 

DISCUSSÃO

Malformações vasculares dos membros inferiores envolvem agenesias valvulares, hipoplasias, atresia ou agenesia de veias, persistência de veias fetais, dentre outras. Podem ocorrer de forma isolada ou, mais frequentemente, associadas a malformações vasculares complexas como a Síndrome de Klippel-Trénaunay (3)(4).

A persistência de veias fetais é uma anomalia congênita rara, geralmente envolvendo as veias isquiáticas e a veia marginal lateral. Essas veias normalmente involuem em torno da 10ª e da 12ª semana de vida intrauterina (5).

No início da primeira fase embrionária, a drenagem venosa do membro primitivo ocorre através da veia fibular lateral para a veia cardinal posterior. No segundo estágio, aparece uma veia tibial medial anterior que se torna a principal veia de drenagem da panturrilha, enquanto que a fibular lateral se desloca posteriormente. Um defeito nesse estágio faz com que a veia fibular lateral persista e se torne a veia marginal lateral (6).

A persistência da veia marginal lateral é uma malformação vascular troncular. Como uma veia embrionária que falhou em involuir, esta veia é sempre avalvulada e está localizada no tecido celular subcutâneo.

Primariamente, foi relacionada à síndrome de Klippel-Trénaunay, mas também pode estar presente de forma isolada ou em outras síndromes proliferativas vasculares relacionadas a PI3K-AKT. Outros termos usados para esta veia são veia lateral embrionária, veia de Servelle e veia de Klippel-Trénaunay. Foi chamada de “anomalia venosa lateral” por Dodd e Cockett. O termo veia marginal lateral é uma descrição mais apropriada, pois descreve sua posição anatômica e evita associação direta com a síndrome de Klippel-Trénaunay (5).

Pode ser facilmente diferenciada da persistência da veia isquiática, que está localizada profundamente na face posterior da coxa, tendo origem em tributárias da veia poplítea. A veia isquiática remanescente segue em parte o nervo isquiático e se conecta à veia ilíaca interna através de perfurantes glúteas (6).

A veia marginal lateral cursa em situação subdérmica. Nasce como um plexo venoso na face dorso-lateral do pé, ascendendo pela face lateral da perna, joelho e coxa, tendo variadas formas de penetração na circulação profunda. Sua terminação pode ser única ou múltipla (5).

As tributárias e veias de drenagem da veia marginal lateral foram categorizadas em cinco tipos por Weber (figura 1) (6) (7).

 

Figura 1: Classificação da veia marginal lateral

MV = veia marginal, VS = safena magna, vsam = safena acessória medial. Pp = veia perfurante para veia femoral profunda, vsal = safena acessória lateral, gv = veias glúteas

A veia marginal lateral pode ser erradamente considerada uma veia acessória superficial. Entretanto, como tem curso cranial, penetra na fáscia muscular. Sua posição lateral também não é típica de varizes oriundas do território safeno (3).

Em 13% dos casos, está associada à hipoplasia ou aplasia do sistema venoso profundo. Geralmente, provoca sintomas de hipertensão venosa crônica que aumenta com a idade e constitui fator de risco para eventos tromboembólicos (8).

O risco de doença tromboembólica é alto nesses pacientes devido à escassez de músculo liso na camada média de suas paredes. Existem evidências recentes de que a persistência da veia marginal lateral, associada a coagulopatias, pode provocar eventos fatais de embolia pulmonar (9.)

No paciente em questão, não foram detectadas alterações no sistema venoso cavo-ilíaco, femoro-poplíteo e infrapatelar, sendo os quatro troncos safenos hipoplásicos. A terminação das veias marginais laterais ocorria em perfurantes indiretas ectasiadas de face posterior da coxa.

Pelo exame de eco color Doppler, nosso caso estaria classificado como tipo IV de Weber, porém, isto será confirmado a partir da realização de outros estudos de imagem.

 

CONCLUSÃO

Diante de um caso de varizes atípicas de face lateral do membro, especialmente quando calibrosas e com aparecimento na infância, deve-se ter em mente a possibilidade da persistência da veia marginal lateral, associada ou não a síndromes vasculares proliferativas.  É de extrema importância a diferenciação desta veia com varizes primárias ou secundárias a fístulas arteriovenosas ou a trombose venosa profunda, visto que a conduta terapêutica pode ser bastante diferente nestas situações.

A retirada cirúrgica desta veia, sem o prévio tratamento das suas terminações no sistema venoso profundo, pode promover sangramentos e hematomas importantes, além do maior risco de doença tromboembólica atribuída a estes pacientes (6)(8). O estudo do sistema venoso profundo é de extrema necessidade visto que, na presença de agenesia de veias profundas, a veia marginal lateral pode ser a única via de drenagem do membro e sua exérese cirúrgica está contraindicada.

Imagem 1

Imagem 2

Imagem 3

Imagem 4

Imagem 5

Imagem 6

Imagem 7

Imagem 8

Imagem 9

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
  1. Weiss RA, Weiss MA. Doppler Ultrasound findings in reticular veins of the thigh subdermic lateral venous system and implications for sclerotherapy. J Dermatol Surg Oncol 1993 Oct; 19(10): 947-951.
  2. Thomas LM, Chan O. Lateral thigh varicose veins: a phlebographic study. The British Journal of Radiology 1988; 61, 372-373.
  3. Martinez RR, Puech-Leão P, Guimarães PM, Netto BM. Persistence of the embryonic lateral marginal vein: report of two cases. Rev Hosp Clin 2001 Sept/Oct; 56(5): 159-162.1.
  4. Yamaki T, Konoeda H, Fujisawa D, Ogino K, Osada A, et al. Prevalence of various congenital vascular malformations in patients with Klippel-Trenaunay syndrome. J Vasc Surg: Venous and Lym  Dis 2013; 1(2): 187-193.
  5. Abdul-Rahman NR, Mohammad KF, Ibrahim S. Gigantismof the lower limb in Klippel-Trenaunay syndrome: anatomy of the lateral marginal vein. Singapore Med J 2009; 50(6): 223-225.
  6. Fereydooni A, Nassiri N. Evaluation and management of the lateral marginal vein in Klippel-Trenaunay and other PIK3CA-related overgrowth syndromes. J Vasc Surg: Venous and Lym Dis 2020; 8: 482-493.
  7. Mattassi R, Vaghi M. Management of the marginal vein: current issues. Phlebology 2007 Jan; 22(6): 283-286.
  8. Markovic J, Shortell CK. The management of venous malformations In: Gloviczki P. Handbook of venous and lymphatic disorders. 4 Edition. Boca Raton: CRC Press; 2017. p. 663-683.
  9. Stephen E, Kota AA, Agarwal S, Selvaraj D, Premkumar P, Ponraj S, Samuel V. Lateral marginal vein: have we understood its significance? Ind J Vasc Surg 2017; 4(2): 43-45.