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Resgate de bypass por punção retrógrada em enxerto de safena reversa – Relato de caso

*Dr. Filipe Cesar Pereira Gondar, R3 Angiorradiologia e Cirurgia Endovascular do Hospital Municipal Souza Aguiar, Serviço de Cirurgia Vascular e Endovascular

 

OBJETIVO

Relatar um caso de resgate de bypass artéria femoral superficial – artéria tibial posterior com safena reversa pela técnica endovascular com punção retrógrada em enxerto distal.

 

RESUMO

A prevalência de doença arterial obstrutiva periférica é elevada no país e infelizmente ainda não é comum, no serviço público brasileiro, o seguimento clínico e multidisciplinar a longo prazo dos pacientes  submetidos a procedimentos arteriais (técnica convencional ou endovascular) de revascularização de membros. Nesse caso relatado, exemplificamos um paciente com bypass artéria femoral superficial – artéria tibial posterior, realizado com safena reversa feito em outro serviço em 2015, que apresentou oclusão em artéria femoral superficial e de sua anastomose proximal no qual foi realizada angioplastia por punção retrógrada distal em enxerto, com bom resultado clínico-cirúrgico (Makdisse et al. , 2008).

 

INTRODUÇÃO E CONTEXTUALIZAÇÃO

A Doença Arterial Obstrutiva Periférica (DAOP) é uma patologia que acomete todas as artérias do corpo e se caracteriza pela redução do fluxo sanguíneo para os órgãos e tecidos, causado pelo estreitamento do lúmen arterial. Uma de suas causas principais é a deposição de lipídeos, cálcio e outros elementos celulares na íntima, evoluindo eventualmente para fibrose e calcificação. Seu desenvolvimento é lento e progressivo, necessitando haver uma obstrução significativa do calibre da artéria, para que ocorram os primeiros sintomas isquêmicos[1].

O tempo de evolução da doença aumenta os riscos de ocorrer limitação funcional do membro afetado em consequência da isquemia. E o quadro clínico costuma ser de claudicação, dor em repouso, úlceras isquêmicas e até gangrena. A progressão da DAOP está associada a alto risco de eventos cardiovasculares, como infarto agudo do miocárdio e acidente vascular cerebral[2].

 

[1] Sociedade brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular, Regional são Paulo. “Doença arterial obstrutiva periférica” Disponível em: <https://sbacvsp.com.br/doenca-arterial-obstrutiva-periferica/ > Acesso em: 22 de janeiro 2020

 

RELATO DE CASO

No caso em questão, trata-se de um paciente do sexo masculino, de 67 anos de idade, que havia sido submetido a uma cirurgia de revascularização de membro inferior com bypass artéria femoral superficial – artéria tibial posterior com safena magna reversa, em 2015 em outro Serviço, e cujo quadro evoluiu com piora de sintomas, com claudicação < 100 metros, cianose fixa de pododáctilos e restrição de movimento.

Medicações: Losartana 100mg, Atenolol 25mg, Clonidina 0,600mg/dia, Sinvastatina 40mg e AAS 100mg.

Exame físico: Paciente em bom estado geral, lúcido e orientado, cooperativo, normocorado, hidratado, eupneico em ar ambiente, pressão arterial de 128/82mmHg, frequência cardíaca 60bpm, ritmo cardíaco regular, murmúrio vesicular universalmente audível sem ruídos adventícios, abdome inocente, membros inferiores sem edema ou empastamento, posição antálgica durante todo exame físico, pé direito cianótico, alega dormir com membro pendente há seis meses, pulsos femorais bilaterais presentes, demais pulsos ausentes bilateralmente.

Realizada arteriografia com punção em artéria femoral comum contralateral que demonstrou oclusão de artéria femoral superficial direita em origem com reabitação em enxerto após anastomose, não visualizada artéria poplítea, não visualizada artéria tibial anterior, não visualizado tronco tíbio fibular, não visualizada artéria fibular, visualizada artéria tibial posterior em 1/3 distal sem formação de arco plantar (como vemos nas figuras de 1 a 8).

 

[2] Resumo doença arterial obstrutiva periférica – LIVASC-CG  Disponível em:  <https://www.sanarmed.com/resumo-sobre-doenca-arterial-obstrutiva-periferica-daop-ligas >  Acesso  em: 22 de janeiro 2020

Figura 1

 

Figura 2 – Artéria femoral comum direita sem lesões e artéria femoral superficial direita com oclusão em origem.

 

Figura 3 – Reabitação em enxerto de safena reversa após anastomose proximal.

 

Figura 4 – Enxerto de safena reversa sem lesões.

 

Figura 5 – Enxerto de safena reversa sem lesões, sem visualização de reabitação de artéria femoral superficial e artéria poplítea.

 

Figura 6 – Enxerto de safena reversa sem lesões em porção infrapatelar, sem visualização de artérias tibiais e artéria fibular.

 

Figura 7 – Enxerto de safena reversa sem lesões em porção infrapatelar, sem visualização de artérias tibiais e artéria fibular.

 

Figura 8 – Enxerto de safena reversa sem lesões em porção infrapatelar, com reabitação de artéria tibial posterior.

Realizada tentativa de recanalização por via anterógrada de artéria femoral superficial sem sucesso, optado então por punção retrógrada distal em enxerto guiado por roadmapping com Jelco 21 e introdução de fio guia hidrofílico 0,014 x 300cm e cateter de suporte SureCross 0,014 x 150cm. Realizada recanalização de artéria femoral superficial até artéria femoral comum direita. Utilização de introdutor 6 x 45cm e criação de “laço” (entre outros, Schneider, 2008) com fio guia hidrofílico 0,014 + cateter angiográfico 5f Vert para captura de fio guia e criação de “varal”. Posteriormente, utilizado cateter balão 2.5 x 100mm, 4.0 x 60mm e 5 x 150mm para angioplastia de artéria femoral superficial e anastomose de enxerto, como pode ser visto nas figuras 9 a 13.

Figura 9

 
 

Figura 10

 
 

Figura 11

 

Figura 12

 

Figura 13

RESULTADOS

Foi realizada punção retrógrada de enxerto distal guiado por roadmapping.Utilizado fio guia hidrofílico 0,014 x 300cm e cateter de suporte SureCross 0,014 x 150 cm para recanalização de lesão oclusiva em artéria femoral superficial e realizado “laço” com fio guia hidrofílico 0,014 x 300 cm e cateter angiográfico 5f Vert para a confecção de “varal” e posterior angioplastia de artéria femoral superficial e de anastomose proximal de bypass.  

O paciente evoluiu sem intercorrências durante o intraoperatório, com retorno de pulso em bypass durante procedimento. No pós-operatório, apresentou melhora da perfusão tecidual de pé direito e alívio completo dos sintomas.

 

CONCLUSÃO

As técnicas e os materiais de cirurgias endovasculares têm sofrido evolução intensa nos últimos anos, tornando possível a intervenção em vasos cada vez menos calibrosos. Através desse caso, foi evidenciado o benefício que estes avanços técnicos trouxeram e como é possível restaurar a qualidade de vida e reduzir a morbidade em abordagens cirúrgicas, através da endovascular.

A prática e confiança, adquiridas ao longo dos anos em procedimentos minimamente invasivos, têm permitido o salvamento de pontes que outrora estariam condenadas e evoluiriam para limitações funcionais permanentes. (Neto et al. , 2012; Vieira et al. , 2015).

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
[1]Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular, Regional são Paulo. “Doença arterial obstrutiva periférica” Disponível em: <https://sbacvsp.com.br/doenca-arterial-obstrutiva-periferica/ > Acesso em: 22 de janeiro 2020;
2Resumo doença arterial obstrutiva periférica – LIVASC-CG Disponível em: <https://www.sanarmed.com/resumo-sobre-doenca-arterial-obstrutiva-periferica-daop-ligas >  Acesso  em: 22 de janeiro 2020;
NETO, Abdo Farret; de Faria, Eduardo Dantas Baptista; Pantaleo, Ernesto;
Recanalização da artéria tibial anterior via artéria pediosa: Relato de caso in Radiol Bras. 2012 Set/Out; 45(5):302–304;
Makdisse, Marcia,; Pereira, Alexandre da Costa; Pádua Brasil, David de -Prevalência e fatores de risco associados à doença arterial periférica no projeto corações do Brasil in Arq. Bras. Cardiol. Vol. 91 nº 6 São Paulo Dec. 2008;
Vieira, Mário; Rocha-Neves, João; Paz Dias, Pedro – Recanalização subintimal total femoropoplítea após falência de bypass infrapoplíteo: redefinindo estratégias in Angiol Cir Vasc. 2015; 11(4):230-234;
Carlos José de Brito; Rossi Murilo; Eduardo Loureiro – Cirurgia vascular: Cirurgia Endovascular e Angiologia 3ª Edição;
Peter Schneider – Endovascular Skills 2008.