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Ressecção de tumor de corpo carotídeo: relato de caso e revisão da literatura / Carotid body tumor resection: case report and literature in review

Luana Gouveia Rio Rocha do Carmo1, Rodrigo Andrade Vaz de Melo2, Marcus Humberto Tavares Gress3,
Jackson Silveira Caiafa2, Bernardo Santos Souza1, Nathalia Elino da Silveira1, Lucas Augusto Barbosa Silva1,
Eduardo Wagner Guimarães Marcos da Silva1

 

Resumo:
O tumor de corpo carotídeo é uma neoplasia rara, com incidência de 1 a 2 : 100.000 habitantes e corresponde a 65% dos paragangliomas de cabeça e pescoço. A maioria é benigno, com crescimento lento e assintomático, porém podem evoluir com importante invasão local. Relatamos o caso de uma paciente feminina de 82 anos, acompanhada no Hospital Federal dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro, com queixa de vertigem e massa cervical esquerda, diagnosticada como portadora de tumor de corpo carotídeo Shamblin III e tratada com ressecção cirúrgica total do tumor sem embolização pré-operatória. Na revisão da literatura, evidencia-se que a ressecção cirúrgica é o tratamento de escolha para esses tumores, sendo a embolização pré-operatória ainda controversa.

Abstract
The carotid body tumor is a rare tumor, with an incidence of 1 to 2 : 100,000, corresponding to 65% of head and neck paragangliomas. Most are benign, slow-growing and asymptomatic, but can develop important local invasion. We report the case of a female patient of 82 years, complaining of dizziness and left neck mass diagnosed as having carotid body tumor Shamblin III and treated with complete surgical resection tumor without preoperative embolization. In reviewing the literature, it is clear that surgical resection is the treatment of choice for these tumors and preoperative embolization remains controversial.

1. Residentes do Hospital Federal dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro.
2. Chefes de Clínicas do Hospital Federal dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro.
3. Preceptor da residência médica do Hospital Federal dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro.

 

Introdução
O corpo carotídeo, também chamado de glomus carotídeo, constitui-se de um conjunto de células localizado na porção medial da bifurcação carotídea, derivado embriologicamente da crista neural e que possui grande importância na regulação aguda das concentrações de oxigênio, gás carbônico, pH e temperatura do sangue, gerando estímulos neuroendócrinos em situações de desequilíbrio destes parâmetros.1

Os tumores de corpo carotídeo (TCC) são neoplasias raras, com uma incidência de 1-2 :100.000 e correspondendo a aproximadamente 65% dos paragangliomas de cabeça e pescoço. A maior parte dos TCC são esporádicos (75%) sendo o restante correspondente às síndromes hereditárias. 2,3

A média de idade da ocorrência dos casos de TCC esporádicos é de 45 a 75 anos, já os casos hereditários ocorrem em pacientes mais jovens. São bilaterais em cerca de 5% dos casos e malignos em 10-15%, havendo maior incidência destes nos casos hereditários. 4,5,6

Clinicamente, são em maior frequência de crescimento lento e assintomáticos, porém, se não diagnosticados e tratados, podem evoluir com importante invasão local das artérias carótidas, compressões neurais e sintomas que podem variar de alterações de pares cranianos, vertigens e disfagia a eventos isquêmicos7, 8. Portanto, a ressecção cirúrgica é o tratamento de escolha sempre que possível.3

Relato de Caso
Paciente feminina, 82 anos, hipertensa, portadora de fibrilação atrial (FA) paroxítica e doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) por fibrose pulmonar ocupacional, encontrava-se em acompanhamento ambulatorial pelo Serviço de Cirurgia Vascular do Hospital Federal dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro (HFSE) em pós-operatório de correção endovascular de aneurisma de aorta abdominal, realizada em julho de 2014.

Em meados de 2015, iniciou queixa de vertigem que atrapalhava a deambulação e sua independência nos pequenos afazeres diários.

Ao exame apresentava massa cervical esquerda, em topografia de bifurcação carotídea, fibroelástica, indolor, móvel horizontalmente porém imóvel verticalmente. Não havia linfonodos palpáveis. Negava sudorese ou palpitações, apresentava-se eucárdica e normotensa.

Ecocolor-Doppler de carótidas e vertebrais de um ano antes sem alterações.

Foi solicitado novo exame, que evidenciou massa em bifurcação carotídea, vascularizada, comprimindo extrinsecamente as artérias carótida interna (ACI) e externa (ACE). Artérias vertebrais sem alterações. (Figura 1)

Figura 1

Realizada angiotomografia que ratificou a presença de massa em topografia de bifurcação carotídea, englobamento total de ACE e parcial de ACI, com Sinal da Lira presente, sendo altamente sugestiva de tumor de corpo carotídeo Shamblim III. (Figuras 2A e B).

  
Figura 2A / Figura 2B

O tratamento de escolha foi a ressecção cirúrgica, sem embolização pré-operatória do tumor. Não houve necessidade de reconstrução vascular, nervos preservados, sem perda sanguínea significativa nem necessidade de transfusão de hemoconcentrados no intraoperatório. (Figuras 3A, 3B, 3C, 3D, 3E) Foi realizada drenagem com Hemovac ® de grosso calibre que foi retirado após 48h. Paciente foi extubada em sala.

 
Figura 3A / Figura 3B
 
Figura 3C / Figura 3D

O histopatológico confirmou o diagnóstico de tumor de corpo carotídeo.

No segundo dia pós-operatório, na unidade intensiva, apresentou FA com alteração hemodinâmica e necessitou de reintubação orotraqueal e suporte ventilatório. Devido à fibrose pulmonar e DPOC, o desmame ventilatório foi lento, evoluindo para traqueostomia.

Permaneceu cerca de 2 meses no CTI e 15 dias na enfermaria, tendo alta hospitalar deambulando sem queixas de vertigem, se alimentando e respirando em ar ambiente com o orifício da traqueostomia ocluído.

Discussão
O TCC esporádico é o tipo mais prevalente desse tumor e o principal fator de risco a ele relacionado é a hipóxia crônica. Portanto, indivíduos que vivem em grandes altitudes, portadores de cardiopatias cianóticas ou pacientes com DPOC, como no caso relatado, possuem maior propensão a esse tipo de tumor. A hipóxia crônica gera um estímulo constante às células do corpo carotídeo gerando hiperplasia e neoplasia destas.1

Sua apresentação ocorre geralmente com uma massa cervical indolor que ao exame físico demonstra mobilidade horizontal com fixação vertical, devido à aderência carotídea (Sinal de Fontaine). Pode haver sopro e frêmito.9

Os exames de imagem são essenciais para o diagnóstico, tendo em vista que a biópsia é proscrita pela alta chance de sangramento do procedimento. O Ecocolor-Doppler se encaixa como exame inicial de diagnóstico, sendo importante também na análise da vascularização tumoral. A angiotomografia e a arteriografia são exames mais específicos e mais efetivos para o estudo completo tumoral.11

A malignidade do TCC é baixa e muitas vezes pouco definida, contudo, se não tratado, mantém o crescimento local e a invasão das artérias carótidas, podendo causar sintomas compressivos em nervos, sistema digestório, respiratório e eventos isquêmicos, além de se tornar progressivamente mais complicada a ressecção tumoral.10 Shamblin et al. criaram em 1971 uma classificação quanto à invasão local desses tumores e a sua relação com as carótidas: Tipo I são tumores localizados entre a ACI e ACE e são facilmente ressecáveis. No tipo II, a massa envolve parcialmente os vasos carotídeos, enquanto no tipo III, há envolvimento total, englobando 360o pelo menos uma das artérias carótidas, como no caso descrito. 12

A ressecção cirúrgica é o tratamento de escolha nos pacientes com adequado risco cirúrgico, tanto pela seu potencial de invasão e crescimento local, como pelo seu percentual de malignidade, que não é desprezível. Vale lembrar que nos casos de tumores irressecáveis e pacientes de alto risco, a radioterapia é uma alternativa na redução da massa tumoral.9

A embolização pré-operatória é muito discutida na literatura e não há definição clara quanto ao seu benefício. Alguns estudos mostram bons resultados na embolização até 48 horas antes da ressecção de tumores com mais de 4 cm e hipervascularizados. 13 Porém uma metanálise de fevereiro de 2016 com 470 pacientes demonstrou ausência de benefício per ou pós-operatório na embolização prévia destes tumores. 14

Conclusão
Tumores de corpo carotídeo são entidades raras, porém devem sempre ser lembrados no diagnóstico diferencial de massas cervicais.

Apesar de apresentarem um potencial de malignidade baixo, principalmente nos casos adquiridos, a ressecção cirúrgica é o tratamento de escolha nos pacientes elegíveis pelo potencial de invasão local e gravidade do acometimento dos vasos carotídeos e estruturas cervicais, sendo a necessidade de embolização pré-operatória ainda uma controvérsia.

Bibliografia
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