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Revascularização distal por técnica endovascular

Autores: Drs. Julio Cesar Peclat de Oliveira1, Diogo Di Batistta2, Felipe Silva da Costa3, João Marcos Fonseca e Fonseca4, Fernando Tebet5.
1 – Cirurgião Vascular. Membro Titular da SBACV. Membro Titular do CBC. Título de Especialista em Cirurgia Vascular SBACV. Área de Atuação em Angiorradiologia e Cirurgia Endovascular SBACV. Presidente da SBACV-RJ.
2 – Cirurgião Vascular. Membro Pleno SBACV.
3 – Cirurgião Vascular. Membro Aspirante da SBACV.
4 – Cirurgião Vascular. Residente (R3) de Cirurgia Endovascular e Angiorradiologia no HUCFF. Membro Aspirante da SBACV.
5 – Dr. Fernando Tebet Ramos Barreto – Cirurgião Vascular/Endovascular. Membro Aspirante da SBACV.
Trabalho realizado no Serviço da Clínica Dr. Julio Peclat.

INTRODUÇÃO
A doença arterial oclusiva periférica dos membros inferiores apresenta, em seu leito distal, um enorme desafio aos Cirurgiões Vasculares, tanto pelas múltiplas patologias que costumam acompanhar esse paciente como pela complexidade técnica de se tratar artérias de calibres tão pequenos. As opções terapêuticas variam do tratamento conservador, cirurgia aberta e, com o avanço tecnológico, angioplastias. Este artigo se propõe a explorar a técnica endovascular e os recursos tecnológicos disponíveis até o presente momento.
A angioplastia de membros inferiores tem como objetivo principal o salvamento do membro, podendo ser realizado na maioria dos casos. Apresenta como vantagens em relação à cirurgia aberta a possibilidade e tratamento de mais de uma artéria no mesmo procedimento, menos complicações com incisões cirúrgicas, menor tempo operatório e podem ser realizadas sob anestesia local.
O objetivo das intervenções nas artérias infrapatelares é oferecer fluxo pulsátil no pé, porém a perviedade não é menos importante, podendo muitas vezes ser suficiente para cicatrizar uma feridade ou diminuir a dor.

Reestenose em angioplastia com balão convencional

Um dos principais desafios no tratamento nas arterias de pequenos calibres são as altas taxas de reestenose. T. Rand e col.¹ encontraram ao longo de seis meses com controle angiotomográfico 52% de reestenoses. H.K. Söder e col.², ao longo de dez meses, encontraram 54% e A. Schmidt e col.³. em apenas três meses encontraram 69%.
Taxas altas, que levaram a tentativas de novas tecnologias como balões impregnados com fármacos.

Angioplastia com balões farmacológicos

A. Schmidt³, no período de janeiro de 2009 a fevereiro de 2010, tratou 104 pacientes sendo angioplastados com balão farmacológico 109 membros, apresentando resultados que mostravam diminuição significativa de reestenose; quando esta estenose acontecia, apresentava menor extensão comprometida.
A técnica empregada envolvia uma pré-dilatação com um balão de diâmetro menor (0,5 mm menor, convencional) para facilitar a passagem de balão com droga de medida mais apropriada. O tamanho nominal do balão farmacológico foi escolhido igualmente ao diâmetro de referência do vaso.

A- Angiografia A evidenciando oclusão total da Tibial Anterior.
B- Pós-angioplastia com balão impregnado.
C- Controle com 3 meses evidenciando estenose focal.

Recall de balões farmacológicos

Porém, em novembro de 2013, a Medtronic informou que, após 12 meses de follow-up no estudo IN.PACT Deep⁴, não houve diferença encontrada entre o grupo de tratamento In.Pact Amphirion DEB e o grupo controle PTA com balão convencional. O estudo também identificou uma tendência para um aumento da taxa de amputações maiores no braço do estudo DEB.
A comunicação com o cliente afirmou ainda que a “causalidade entre amputação maior e utilização do In.Pact Amphirion DEB não pôde ser estabelecida ou excluída”. A avaliação dos dados não revelou qualquer causa específica e nenhuma outra evidência.

Em 2013, Liistro e col.⁵ realizaram um trial randomizado em pacientes diabéticos com isquemia crítica em que se comparou balões convencionais e balões impregnados com fármaco, chegando à conclusão após um ano de melhores resultados no grupo com balão farmacológico.

Angioplastias isoladas X múltiplas

Outra questão importante em angioplastias distais é se há necessidade de tratar o maior número de artérias possíveis. Sadek e cols.⁶ realizaram 118 angioplastias em 18 meses comparando lesões isoladas versus lesões múltiplas, apresentando como resultados estimativas semelhantes de salvamento de membro e perviedade primária, porém angioplastias de lesões múltiplas apresentaram maior função secundária.

Fernadez e cols.⁷ realizaram 136 angioplastias, compararam lesões isoladas versus lesões múltiplas (incluindo eixo fêmoro-poplíteo), apresentando maior tempo de cicatrização em intervenções isoladas, porém a função secundária e salvamento de membro foram semelhantes.
Sacilotto e cols.⁸, em 2015, compararam as estimativas de salvamento de membro em relação ao número de artérias infrapoplíteas submetidas ao tratamento em pacientes com isquemia crítica. Não houve evidências de que seja necessário revascularizar o maior número de artérias possíveis em relação ao salvamento de membro, função secundária e sobrevida. Também não encontraram evidências de que a qualidade do arco plantar interfere no salvamento de membro.

Conceito de angiossomo
A definição de angiossomo é a unidade anatômica de tecido: pele, subcutâneo, fáscia, músculo e osso, nutrida por uma artéria (Taylor e Palmer)⁹. O conhecimento e aplicação do conceito dos angiossomas do pé e tornozelo permitem ao Cirurgião Vascular um melhor planejamento, adequação de meios terapêuticos e tratamento da isquemia crítica dos membros inferiores. Sempre que possível, utilizamos este conceito.

Cateteres de racanalização
Outro dispositivo que pode ser determinante no sucesso ou não de uma revascularização são os cateteres de recanalização como o frontrunner®. Cateteres esses que têm sua indicação em lesões sereias que não conseguem ser vencidas através de fios guias usuais.

Antiagregação pós-operatório
No pós-operatório de angioplastias, a dupla antiagregação com ácido acetil salicílico e clopidogrel vem sendo rotineiramente empregada na maioria dos Serviços, tendo sido recomendados a dupla antiagregação por pelo menos 4 semanas e o uso do AAS de forma perene.

Conclusões
Revascularizações distais têm sucesso técnico atualmente em mais de 95% dos casos. A durabilidade da intervenção endovascular continua sendo o maior desafio.
Novas técnicas e uso de novos materiais devem ser estudados e desenvolvidos sem que haja comprometimento dos nossos pacientes. Devemos utilizar todas as técnicas e materiais possíveis, individualizando caso a caso, baseados na literatura e em nossa prática, pois estamos lidando com salvamento de membro.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. RAND, T.; LAMMER, J.; RABBIA, C.; MAYNAR, M.; ZANDER, T.; JAHNKE, MÜLLER-HÜLSEBECK, S.; SCHEINERT, D.; MANNINEN, H.I. Percutaneous transluminal angiopasty versus turbostatic carbon-coated stents in infrapopliteal arteries: InPeria II trial. Radiology. 2011 Nov;261(2):634-42. doi: 10.1148/radiol. 11101357
2. SÖDER, Heini K.; MANNINEN, Hannu I.; JAAKKOLA, Pekka; MATSI, Pekka J.; RÄSÄNEN, Heikki T.; KAUKANEN, Erkki; LOPONEN, Pertti; SOIMAKILLIO, Seppo. Prospective Trial Of Infrapopliteal Artery Balloon Angioplasty for Critical Limb Ischemia: Angiographic and Clinical results. J Vasc Interv Radiol. 2000 Sep; 11(8):1021-31
3. SCHMIDT, A.; PIORKOWSKI, M.; WERNER, M.; ULRICH, M.; BAUSBACK, Y.; BRÄUNLICH, S.; ICK, H.; BOTSIOS, S.; KRUSE, H.J.; VARCOE, R.L.; SCHEINERT, D. First experience with drug-eluting ballons in infrapopliteal arteries: restenosis rate and clinical outcome. J Am Coll Cardiol. 2011 Sep 6;58(11):1105-9. doi:10.1016?j.jac c.2011.05.034
4. ZELLER, T.; BAUMGARTNER, I.; SCHEINERT, D.; BRODMANN, M.; BOSIERS. M.; MICARI, A.; PEETERS, P.; VERMASSEN, F.; LANDINI, M. IN.PACT DEEP Trial Investigators IN.PACT Amphirion paclitaxel eluting baloon versus standard percutaneous transluminal angioplasty for infrapopliteal revascularization of critical limb ischemia: rationale and protocol for an ongoing ranomized controlled trial. Trials. 2014 feb 19; 15:63. doi: 10.1186/1745-6215-15-63
5. LIISTRO, F.; ANGIOLI, P.; POSTO, I.; RICCI, L.; DUCCI, K.; GROTTI, S.; VENTORUZZO, G.; TURINI, F.; BELLANDI, G.; BOLOGNESE, L. Paclitaxel-eluting balloon vs. standard angioplasty to reduce recurrent restenosis in diabetic patients with in-stent restenosis of the superficial femoral and proximal popliteal arteries: the DEBATE-ISR study. J Endovasc There 2014 Feb;21(1):1-8. doi:10.1583/13-4420r.1
6. SADEK, Mikel; ELLOZY, Sharif H.; TUMBULL, Irene C.; LOOKSTEIN, Robert A.; MARIN, Michael L.; FARIES, Peter L. Improved outcomes are associated with multilevel endovascular intervention involving the tibial vessels compared with isolated tibial intervention. J Vasc Surg 2009 Mar;49(3):638-43. do:10.1016/j.jvs2008.10.021
7. FERNANDEZ, Nathan; McENANEY, Ryan; MARONE, Luke K.; RHEE, Robert Y.; LEERS, Steven; MAKAROUN, Michel; CHAER, Rabih A. Multilevel verus isolated endovascular tibial intervention for critical limb ischemia. J Vacs Surg 2011 Sep; 54(3):722-9. doi:10.1016/j.jvs.2011.03.232.
8. SACILOTTO, Roberto. Trabalho apresentado XIII ENCONTRO SÃO PAULO DE CIRURGIA VASCULAR E ENDOVASCULAR® 2015.
9. TAYLOR, G.I. & PALMER, JH. The vascular territories (angiosomes) of the body: experimental study and clinical applications. Br J Past Surg. 1987 Mar;40(2);113-41.