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Técnica LAAF: Laser After Foam (laser depois da espuma)

Autores: Bernardo Cunha Senra Barros1,2,3,4; Aline Barbosa Maia2; Stenio Karlos alvim Fiorelli2,4; Daniel Mendes Pinto4,5; Raimundo Luiz Senra Barros4; Eduardo Trindade Barbosa6
1 – Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Departamento de Cirurgia Vascular – Rio de Janeiro – RJ
2 – Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro, Departamento de Cirurgia Vascular – Rio de Janeiro – RJ
3 – Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Laboratório de Fisiologia e Microcirculação (BIOVASC) – Rio de Janeiro – RJ
4 – Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Vascular e Angiologia, SBACV
5 – Faculdade de Ciências Medicas Belo Horizonte, MG
6 – Universidade Federal do Rio de Janeiro, Macaé RJ

 

RESUMO

Alguns trabalhos vêm demonstrando o êxito da combinação do tratamento a laser endovenoso concomitante ao uso de espuma esclerosante no tratamento de varizes de membros inferiores. Motivados por tais resultados, desenvolveu-se um modelo de técnica, na qual pacientes com varizes maiores que 2 mm, superficiais (até 3 mm da pele) foram submetidos a aplicação de laser transdérmico de ponteira de 6 mm, com fluências entre 60 a 80 j/cm2 e com tempo de pulso entre 30 a 40 ms, consecutivamente após a aplicação de espuma de polidocanol 0,5%. Como resultado viu-se que a associação da espuma de polidocanol e laser transdérmico melhora o aspecto final da variz tratada, tendo grande potencial em reduzir significativamente o número de flebectomias realizadas, além de poder proporcionar melhores resultados com menores quantidades de sessões durante o tratamento. Entretanto, o tempo de execução ainda é um ponto crucial, pois poucos profissionais dominam as técnicas necessárias para a melhor execução de todo o método.

 

O início

O primeiro trabalho publicado sobre o tema foi produzido por Moreno-Moraga et al. (2012)¹, no qual a proposta foi aprimorar o tratamento de microvarizes (até 1,5 mm). A motivação deveu-se, pois o laser isolado necessita de alta energia para tratamento, aumentando-se, assim, o risco de queimadura. Além disso, a escleroterapia isolada em microvarizes apresenta menor eficiência devido ao fluxo lentificado. Assim, como metodologia, esse estudo teve três grandes grupos, com o grupo A recebendo tratamento com espuma de polidocanol 0,3%, grupo B com uso exclusivo do laser de spot 2 mm, energia de 150 j/cm2 e tempo de pulso de 35 ms e com o grupo C sendo submetido a ambas as técnicas. Foram realizadas duas sessões de escleroterapia, com intervalo de oito semanas e com os pacientes sendo reavaliados 16 semanas após a segunda sessão, sendo orientados a usar meia de compressão de 35 mmHg, por sete dias após cada sessão. Como resultado, dezesseis semanas após a segunda sessão, notou-se um significativo clareamento das varizes tratadas no grupo C em comparação aos outros dois grupos, apesar do elevado tempo de pulso utilizado em relação ao tamanho das veias e um spot pequeno do laser, que possui capacidade de ação direta sobre as veias colocando em dúvida a ação sinérgica das duas técnicas. No entanto, para justificar tais resultados, algumas hipóteses foram levantadas, dentre elas o laser aumentar a eficácia do scattering da espuma, o laser ser melhor absorvido devido à presença da espuma ou uma melhor ação lesional do laser devido a uma ação prévia da espuma na parede da variz.

Para melhor compreender tais mecanismos de ação, um trabalho interessante é o de Smarandache (2012)². Nele, demonstrou-se que a dispersão da luz do laser e sua absorção tornam-se maiores devido aos componentes da espuma. Com isso, o efeito da luz do laser pode ser expandido se o polidocanol for usado como material constituinte da espuma, pois a área de dispersão da luz no tecido se torna maior, aumentando-se a sua absorção e, assim, aprimorando sua ação.

Seguindo nesse raciocínio e testando novas possibilidades de uso da técnica, Liu et al (2019)³ atingiram resultados promissores do método em varizes da veia safena magna e Zhang et al (2018)⁴ comparam a eficácia a curto e médio prazo, a morbidade pós-operatória e a satisfação dos pacientes submetidos no dia da cirurgia ao laser endovenoso de 1470 nm, combinado com a escleroterapia com espuma; ou ao laser endovenoso de 810 nm, combinado com a escleroterapia com espuma de alta afinidade. Esses pacientes seriam submetidos à correção cirúrgica de veias varicosas de classificação CEAP⁵ C3-C5. Como resultado, esse estudo verificou que ambas as técnicas mostraram-se igualmente eficazes, acarretando em redução do número de incisões durante a cirurgia corretiva, redução nos procedimentos de hospitalização e também dos custos médicos. Assim, com essa nova abordagem, uma opção de tratamento para pacientes com medo ou incapacidade de serem hospitalizados emergiu.

 

Adaptando o cenário e desenhando a técnica

Após o primeiro estudo publicado, Moreno-Moraga et al (2019)⁶ divulgaram o trabalho com o seguimento e avaliação clínica dos pacientes da publicação anterior, após cincos anos. Nesse estudo, foram analisados 404 membros inferiores por meio de fotografias tiradas para compará-las com aquelas feitas antes do tratamento, no estudo de 2012, e com as que mostram resultados obtidos também três anos após o tratamento. Como resultado, o estudo mostrou que o clareamento das varizes alcançado inicialmente se manteve em 89% dos vasos tratados, com os pacientes mostrando vasos de 0,5 a 3 mm de diâmetro, o que acarretou em um alto nível de satisfação. Em relação aos efeitos adversos, apenas quatro casos de hipopigmentação descritos na publicação anterior persistiram, não tendo surgido nenhum efeito secundário ou complicação no terceiro ou no quinto ano após a aplicação da técnica. Com isso, estimulados por esses trabalhos, adaptou-se a técnica para que os seguintes objetivos pudessem ser alcançados em nossa realidade: diminuição da necessidade de flebectomias, tratando veias mais calibrosas, tornar o tratamento de varizes ambulatorial e redução das alterações nas rotinas do paciente e do médico, além de um resultado estético satisfatório.

 

A técnica LAAF

Inicialmente, é realizada a marcação das veias alvo com o uso de realidade aumentada e a avaliação dos diversos calibres é feita com a utilização de um aparelho de ultrassonografia, no qual o calibre da veia, a distância da veia em relação à pele e, principalmente, a distância da parede posterior são analisadas (Fig. 1- 4).


Figura 1 – Local escolhido para a sessão de tratamento
 
Figura 2 e 3 – Uso da realidade aumentada e marcação final completa com lápis branco (pode ser contínuo ou tracejado, ou ainda o contorno bilateral das veias)

Figura 4 – Avaliação de uma veia alvo com ultrassom (X – calibre da veia, Ø – distância da pele e * – distância da parede posterior)

A técnica LAAF é indicada para varizes maiores que 2 mm, superficiais, o que significa ter até 3 mm de distância da pele. Após a marcação das veias, há a punção por agulha ou scalp com a subsequente injeção da espuma de polidocanol a 0,5% com volume variando de 6 a 8 ml, antes da aplicação imediata do laser. Em até dois minutos, utiliza-se posteriormente o laser de ponteira de 6 mm, nas fluências entre 60 a 80 j/cm2 e com tempo de pulso entre 30 a 40 ms (Quadro 1).

Após a execução da técnica, realiza-se a compressão com meia elástica 20 a 30 mmHg empregada por 24 horas. Os pacientes são acompanhados em um período de trinta dias. Após decorrido esse período de tempo, uma nova fase do tratamento é iniciada, com o possível tratamento de microvarizes ou o início do tratamento das varizes da perna contralateral (Fig. 5).


Figura 5 – Compressão pós-tratamento

Utilizando essa metodologia, resultados satisfatórios foram atingidos em pacientes com varizes de veias colaterais de perna e coxa. Após 24 horas do tratamento, não houve formação de equimoses ou lesões na pele que normalmente surgem pelo uso isolado ou da escleroterapia com espuma ou do laser. Cinco dias após a sessão, a pele não apresentava manchas ou lesões localizadas, permanecendo um clareamento satisfatório dos membros inferiores. Após quatorze dias, um ótimo resultado foi alcançado (Fig. 6 – 8).


Figura 6 – Após 24h

Figura 7 – Após 5 dias

Figura 8 – Após 14 dias

DISCUSSÃO

Apesar de ser uma nova técnica e, por isso, pouco se sabe sobre as suas limitações, ainda não havendo um protocolo de uso bem estabelecido, algumas afirmações sobre o porquê do procedimento surtir efeitos positivos podem ser levantadas. A primeira delas é a Lei de Lambert-Beer, na qual evidencia-se que o efeito óptico do laser é maior através da espuma, a segunda seria as Curvas de Raman por espectrometria que são maiores na espuma do que no líquido e, com isso, a associação de ambos aumenta de forma mútua a eficácia final. E por último, deve-se considerar a absorbância maior alcançada na espectrofotometria do laser devido ao scattering dentro da veia promovido previamente pela espuma.

Em uma ainda mais recente análise, Dinache (2020)7 demonstrou que o laser pode interagir com a espuma, diminuindo ainda mais suas microbolhas e aumentando a estabilidade da mesma além de permitir melhor interação de interface com o tecido.

 

CONCLUSÃO

Torna-se claro que há um mínimo de embasamento técnico-científico que comprove a eficácia vista na associação entre o laser transdérmico e a escleroterapia por espuma de polidocanol. No entanto, o domínio de todo o processo, desde o manuseio do aparelho de ultrassom para definição dos parâmetros, passando pela agilidade na aplicação da espuma com posterior utilização imediata do laser de forma segmentada das veias, torna o fator tempo de execução o principal a ser considerado para o início da utilização da LAAF. No entanto, refletir sobre a possível redução drástica nas flebectomias e nos melhores resultados que podem ser atingidos com menos sessões são consequências encorajadoras para que a comunidade explore e considere o uso da LAAF em sua prática médica rotineira.

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
  1. Moreno-Moraga, J., Hernández, E., Royo, J. et al. Optimal and safe treatment of spider leg veins measuring less than 1.5 mm on skin type IV patients, using repeated low-fluence Nd:YAG laser pulses after polidocanol injection. Lasers Med Sci 2013; 28: 925–933
  2. Smarandache A. Laser beams interaction with polidocanol foam: molecular background. Photomed Laser Surg. 2012; 30(5): 262-267.
  3. Liu ZX, Guo PM, Zhang LL, Shi MJ, Wang RH, Meng QY. Efficacy of Endovenous Laser Treatment Combined with Sclerosing Foam in Treating Varicose Veins of the Lower Extremities. Adv Ther. 2019; 36(9): 2463-2474.
  4. Zhang X, Wang X, Gao C, et al. A 1470-nm laser combined with foam sclerotherapy in day surgery: a better choice for lower limb varicose veins. Lasers Med Sci. 2018; 33(7): 1505-1511.
  5. Gloviczki P, Gloviczki ML (2012) Guidelines for the management of varicose veins. Phlebology 27(Suppl 1):2–9
  6. Moreno-Moraga J, Pascu ML, Alcolea JM, et al. Effects of 1064-nm Nd:YAG long-pulse laser on polidocanol microfoam injected for varicose vein treatment: a controlled observational study of 404 legs, after 5-year-long treatment. Lasers Med Sci. 2019; 34(7): 1325-1332.
  7. Dinache, A.; Tozar, T.; Smarandache, A.; Andrei, I.R.; Nistorescu, S.; Nastasa, V.; Staicu, A.; Pascu, M.-L.; Romanitan, M.O. Spectroscopic Characterization of Emulsions Generated with a New Laser-Assisted Device. Molecules 2020, 25, 1729.