SBACV-RJ

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Terapias compressivas e suas indicações

Autores: Bernardo Cunha Senra Barros1,2,3, Raimundo Luiz Senra Barros3, Eliete Bouskela2, Stenio Karlos Alvim Fiorelli1, Marcos Arêas Marques1, Fernanda de Castro Cerqueira2, Larissa Silvera Porto2, Carolina Junqueira Barros3, Rafael Alexandre de Menezes Ramos da Silva1, Vinicius de Freitas Marques1, Rodrigo Ribeiro Silva de Almeida1, Paulo Roberto Prette Junior.
1 – Serviço de Cirurgia vascular HUGG – UNIRIO
2 – Laboratório BioVasc – UERJ
3 – UNO CLINIC – Cirurgia Vascular

O tratamento com aplicação de pressão nas extremidades inferiores é um componente fundamental para o seguimento da doença venosa crônica (DVC). Temos algumas opções disponíveis: 1. Ataduras de compressão, 2. Meias de compressão, 3. Dispositivos de velcro auto ajustáveis, 4. Bombas de compressão pneumáticas 5. Dispositivos híbridos1.

Ataduras de compressão

Ataduras de estiramento longo (“elástico”) estendem-se por mais de 100% do seu comprimento original, as ataduras de estiramento curto estendem-se a menos de 100%, e ataduras rígidas como ataduras de gesso de zinco (bota Unna) (Fig. 1) não se estendem em nada. Os dois últimos grupos também são chamados de “inelásticos”. As ataduras compostas consistem em vários componentes, geralmente incluindo uma camada elástica (ataduras multicomponentes). As ataduras inelásticas são aplicadas menos frequentemente e precisam de maior treinamento2-6.

Figura 1 – Bota de Unna aplicada em paciente com úlcera venosa imediatamente após aplicação de espuma densa (UNIRIO/HUGG – Serviço de Cirurgia Vascular).

Marcações ovais impressas ou retângulos, que mudam para círculos ou quadrados em um determinado grau de extensão de atadura, podem facilitar a aplicação mostrando alongamento adequado, e podem ajudar a alcançar até mesmo pressões pretendidas. Ao sobrepor faixas de velcro, as ataduras podem atingir uma pressão de repouso predefinida e uma alta pressão de trabalho7-9.

Meias de compressão

As meias de compressão médica são feitas de tecidos elásticos. De acordo com o seu comprimento, elas são classificadas como comprimento do joelho (3/4), comprimento da coxa (7/8) e meia-calça (estilo meia-calça). Elas podem ser feitas sob medida, mas no Brasil as mais comuns são as de prateleira que estão disponíveis em tamanhos padrão. A maioria das meias de compressão é de malha redonda. Produtos de malha plana proporcionam maior rigidez e geralmente são feitos sob medida para pacientes com linfedema10.

Diferentes classes de compressão estão disponíveis para a pressão que exercem. O perfil de pressão para cada classe de compressão varia entre diferentes países. Uma reunião de consenso do International Compression Club (ICC) sobre a classificação de meias de compressão criticou essa confusão e o fato de que o paciente não compreende facilmente as informações sobre a meia individual declarada na caixa. Várias propostas práticas foram feitas. Recomenda-se classificar meias por mmHg e não por classes de compressão11,12.

Os produtores decidiram que as meias deveriam alcançar pressões mais altas na região do tornozelo do que proximalmente sobre a panturrilha. Este dogma de compressão graduada foi para evitar impedir o retorno venoso, mas isso tem sido questionado por vários estudos. Couzan et al mostraram que meias “antigradientes” ou “progressivas” são mais eficazes e também mais fáceis de aplicar do que as meias degressivas (compressão gradual) usuais para melhorar a dor e sintomas da perna inferior em pacientes com IVC13.

Mosti e colaboradores mostraram superioridade hemodinâmica para tais “meias progressivas” em comparação com as meias convencionais de compressão médica, e também demonstraram que o perfil de pressão inverso não causou aumento do edema nas pernas. No entanto, utilizando metodologia diferente, Riebe e col. relataram que a função de bombeamento venoso foi mais aprimorada com a compressão convencional do que com “meias progressivas”, e que eram mais fáceis de aplicar e retirar. Apesar dessas discrepâncias quanto à questão de um gradiente de pressão nas meias médicas, o conceito de compressão antigradiente para pacientes móveis pode ser de crescente relevância no campo das ameias de compressão e dos dispositivos compressivos utilizados para o esporte14-22.

Dispositivos de velcro

Esses produtos se baseiam no conceito de fornecer curta elasticidade que pode ser manuseado pelos próprios pacientes. Eles têm duas vantagens principais comparados com um curativo inelástico rígido. A primeira é que a pressão de compressão não depende da habilidade e experiência de um profissional experiente, mas do sentimento subjetivo do paciente. Após uma breve demonstração, os pacientes são capazes de aplicar os dispositivos com um grau de variabilidade menor do que até mesmo uma profissional experiente23.

Figura 2 – Dispositivo compressivo de velcro membro inferior esquerdo, atadura elástica membro inferior direito.

A segunda vantagem é que, ao contrário das ataduras elásticas que começam a perder pressão de compressão imediatamente após a aplicação, os produtos de velcro mantêm sua pressão devido ao repetido autoajuste pelos pacientes. Foi demonstrado que dispositivo de velcro durante a fase aguda do inchaço das pernas é mais eficaz do que a compressão inelástica para reduzir o edema. A habilidade para reajustar esses dispositivos, à medida que o inchaço diminui, ajuda a manter a alta pressão que efetivamente reduz o inchaço e melhora os sintomas24.

Estes dispositivos velcro são úteis para o gerenciamento de úlceras venosas nas pernas, em que o uso de ataduras não é viável, seja por falta de pessoal ou por aqueles longe dos centros de cuidados dos ferimentos. O velcro pode ser alterado conforme necessário, a ferida limpa, depois vestida pelo paciente ou cuidador local. O perfil de pressão adequado pode ser mantido pela reaplicação adequada dos dispositivos. Esses dispositivos de velcro também são úteis para o gerenciamento de úlceras mistas e são muito mais seguros do que bandagens elásticas. Também foi relatado que eles melhoram a microcirculação na área da úlcera, fato de extremo interesse e constante estudo em nosso laboratório (BioVasc – UERJ)25.

Finalmente, há muitos pacientes que precisam de uma compressão eficaz das pernas para o inchaço, mas que fisicamente são incapazes de aplicar e remover meias. Estes dispositivos são facilmente gerenciados por muitos desses indivíduos e permitem o controle de seus sintomas a longo prazo.

Bombas de compressão pneumática intermitente (IPC)

Os dispositivos IPC consistem em manguitos inelásticos únicos ou múltiplos que são intermitentemente e/ou sequenciados.

Os dispositivos consistem em uma braçadeira inflável enrolada na perna ou no pé e uma bomba elétrica pneumática que infla o manguito com ar, comprimindo as veias profundas e deslocando o sangue proximalmente. Os principais mecanismos de ação para a IPC são ter um efeito hemodinâmico que promova o retorno venoso, aumente o fluxo arterial e remova o edema, e que aumente a atividade fibrinolítica e a liberação de quimiofatores para reduzir a tendência a trombose26-27.

 Dispositivos de compressão híbrida

Este novo conceito combina a compressão sustentada exercida por câmaras de pressão infladas. Essa compressão é mantida constante com mais pressão pneumática intermitente e pode ser usada após um dia de trabalho por várias horas na posição sentada. Foram publicadas as primeiras experiências relativas à redução do edema e à cura de úlceras28-30.

 Uso prático de ataduras

Não há dados definitivos sobre a superioridade de diferentes técnicas de bandagem (espiral, figura de oito, circular etc.). No entanto, uma característica importante para uma boa compressão de um curativo é que ele fornece um pico de alta pressão suficiente durante a caminhada (“pressão de trabalho”) para exercer um efeito de massagem pronunciado, permitindo uma pressão de repouso tolerável. As ataduras perdem pressão, com certeza após a aplicação devido à redução do edema. Portanto, as ataduras devem ser inicialmente aplicadas a uma pressão relativamente alta e devem ser recolocadas quando a pressão diminui.

Figura 3 – Compressão inelástica em úlcera venosa (UNIRIO/HUGG).

As ataduras de vários componentes atendem melhor aos requisitos acima do que as ataduras de componentes únicos. Almofadas ou rolos de diferentes materiais podem ser usados para aumentar a pressão local sobre um segmento venoso tratado após a escleroterapia ou sobre uma úlcera venosa situada na área distal da perna com cuidado as protuberâncias ósseas. As ataduras devem ser laváveis e reutilizáveis.

Uso prático de meias de compressão

As meias só devem ser prescritas se os pacientes puderem aplicá-las regularmente. Elas são mais bem colocadas de manhã. Novas meias devem ser prescritas após 3-6 meses se utilizadas diariamente. Dispositivos diferentes foram desenvolvidos para ajudar os pacientes a colocá-las. Usar duas ou mais meias sobre as outras ou leggings pode ser uma maneira de facilitar a colocação, e isso cria uma compressão ajustável de acordo à indicação e à tolerância do paciente31-33.

Enquanto as ataduras são usadas principalmente para as fases iniciais da terapia de compressão, as meias são recomendadas para manutenção e gerenciamento de longo prazo para condições crônicas.

 Qualidade de vida e compliance

Vários estudos têm demonstrado que a qualidade de vida melhora com o tratamento de compressão. Questionários diferentes estão disponíveis, além de formas gerais de qualidade de vida, como Short Form Health Survey 36 (SF-36), enquanto questionários específicos de qualidade de vida para doenças foram publicados para trombo venoso profundo (VEINES-QOL/Sym questionário), insuficiência venosa crônica (Questionário de Qualidade de Vida Venoso Crônico – CIVIQ) e úlceras venosas nas pernas (qualidade de vida relacionada à saúde em feridas crônicas ou questão ferida-QoL-questionaire)34-46.

Efeito das meias de compressão em pacientes pós-escleroterapia

Dois estudos abordaram o efeito das meias de compressão e sua duração após a escleroterapia para veias reticulares e telangiectasias em locais semelhantes. O desfecho foi avaliado pela análise de satisfação do paciente e pela avaliação quantitativa das fotografias tiradas do aspecto lateral da coxa antes e novamente aos 52 dias, em média, após a escleroterapia por dois revisores especialistas cegos. O uso de meias de compressão (23 a 32 mmHg) durante três semanas aumentou a eficácia da escleroterapia das telangiectasias das pernas, melhorando o desaparecimento dos vasos clínicos47,48.

Parece que três semanas de compressão contínua levam aos melhores resultados, embora mesmo três dias de compressão resultem em melhora maior do que nenhuma compressão. A compressão leva à redução estatisticamente significativa da hiperpigmentação pós-escleroterapia.

Dois estudos compararam o efeito das meias de compressão em pacientes com escleroterapia de espuma. No primeiro, 124 pernas foram randomizadas para 24 horas ou cinco dias de bandagem. Não houve diferença significativa na incidência de tromboflebite superficiais após duas semanas ou descoloração da pele após seis semanas (46% versus 40%; P=0,546). Também não houve diferença significativa na mudança no escore AVVS.S da linha de base para duas semanas ou para seis semanas ou mudança no escore de dor de Burford de linha de base para duas semanas, ou em mudança na pontuação de Short Form 36 de base para seis semanas. No segundo estudo, 60 pacientes com veias grandes ou pequenas e incompetentes foram randomizados para meias de compressão (15-20 mmHg usados durante o dia durante três semanas) ou sem compressão. As avaliações clínicas e duplex de ultrassom foram realizadas por especialistas independentes nos dias 14 e 28. Os pacientes também preencheram questionários QOL e sintomas. Não houve diferença entre grupos de compressão e controle em termos de eficácia, efeitos colaterais, escores de satisfação, sintomas e QL. É questionável se uma meia exercendo uma pressão de cerca de 10 mmHg na coxa pode alcançar qualquer efeito em um paciente ambulante. No entanto, trabalhos de consenso recentes recomendam o uso de compressão após a escleroterapia49-54.

Duração da terapia de compressão após escleroterapia

Na ausência de evidências fortes, recomendamos o melhor julgamento clínico para determinar a duração da terapia de compressão após a escleroterapia. 

No entanto, mais estudos randomizados são necessários para estabelecer o papel da compressão em pacientes que fazem escleroterapia de espuma.

Efeito das meias de compressão em pacientes que tenham cirurgia de varizes ou procedimentos endovenosos

Dois estudos investigaram o valor das meias de compressão grau III após cirurgia de varizes. Em um teste de meias de alta versus baixa compressão (40 mmHg  vs.  15 mmHg no tornozelo), ambos foram igualmente eficazes para controlar equimoses e tromboflebites, mas meias de baixa compressão mostraram-se mais confortáveis. No segundo estudo, os pacientes foram randomizados para ataduras ou meias grau I ou grau III, e não houve diferença em termos de dor e custos55.

Figura 4 – Compressão elástica com pads de compressão extrínseca pós-procedimento.

Dois estudos investigaram o valor das meias de compressão grau II após cirurgia de varizes. Um randomizado controlado envolvendo 76 membros constatou que as varizes residuais foram reduzidas por meias pós-cirúrgicas usadas por três meses a um ano. A incidência de recidiva foi reduzida de 61% no grupo controle para 12% no grupo de compressão. No segundo estudo, 60 pacientes (classificação CEAP C2s) foram randomizados para a terapia de compressão pós-operatória com sistema de compressão ou ataduras de estiramento padrão durante duas semanas. Os pontos finais primários foram incidência de tromboembolismo venoso, hemorragia, hematoma de membro ou edema. Não houve diferença na área média de hematoma na coxa nos dias 7 e 14 pós-operatórios nos dois grupos. No sétimo dia de pós-operatório, foi encontrado edema em 50% dos pacientes que usam ataduras e em 20% dos pacientes que usavam o kit de meia, o que foi uma redução significativa. Não foi registrada diferença estatística para dor pós-operatória, mas melhor aceitação do paciente e qualidade de vida após a operação foram registradas no grupo de meias56,57.

Dois estudos investigaram a adição de pads ou espumas junto a pele por debaixo das ataduras compressivas ou meias elásticas em 200 pacientes que foram submetidos a termoablação por laser endovenoso. A avaliação de dor no pós-operatório foi menor no grupo com pads em comparação com o grupo sem compressão extrínseca na coxa58,59.

Figura 5 – Compressão elástica de perna e coxa com compressão extrínseca artesanal.

Resultados conflitantes foram obtidos para o valor das ataduras de compressão após a cirurgia de varizes. Um estudo usando glóbulos vermelhos com 99mTc mostrou que a alta compressão reduz o hematoma na coxa. No entanto, outros estudos não mostraram diferença entre ataduras e meias de compressão grau I ou a duração de seu uso (1 vs.  3 vs.  6 semanas)60,61.

Como apresentado acima, as evidências que evoluíram de diferentes estudos controlados e meta-análises podem ser divergentes. A razão mais relevante para isso é que as intervenções terapêuticas são muitas vezes mal definidas, por exemplo, comparando bons estoques com técnica de curativo ruim. A característica da compressão (pressão e rigidez) raramente é fornecida de modo que as conclusões tiradas precisam ser interpretadas com cautela.

Efeito das meias de compressão na prevenção da Síndrome Pós-Trombótica (SPT)

Quatro estudos randomizados controlados investigaram a eficácia das meias de compressão para prevenir o desenvolvimento do TEPT em pacientes com DVT proximal que receberam anticoagulação convencional.

No primeiro estudo, 194 pacientes foram randomizados para grau III (40-50 mmHg) meias de compressão ou sem meias. O seguimento mediano foi de 76 meses (faixa 60-96) em ambos os grupos. A SPT leve a moderado ocorreu em 19 (20%) no grupo de compressão e 46 (47%) no grupo controle (P<0,001). No segundo estudo, 180 pacientes foram randomizados para usar ou não usar compressão abaixo do joelho meias elásticas (30-40 mmHg) por dois anos. Follow-up foi realizado por até cinco anos. Sequelas pós-trombóticas desenvolvidas em 44 (49%) de 90 controles (grave em 10) e em 23 (26%) de 90 pacientes usando meias elásticas (severas em três). O terceiro e quarto estudos seguiram os mesmos resultados sugerindo o uso de meias elásticas para redução da SPT62-65.

Os resultados significativos foram obtidos nos dois primeiros estudos em que foram utilizadas meias 30-40 mmHg. No entanto, considerando quatro estudos que incluem 628 pacientes, as meias de compressão reduziram a incidência de TEPT de 37% a 21% (RR 0,55; 0,43 a 0,72).

No estudo IDEAL de DVT publicado recentemente, a duração individualizada do uso de meias de compressão foi comparada com as compreensões contínuas por 2 anos após um primeiro episódio de TVP proximal em pacientes nos quais as classes CEAP >3 foram excluídas. 666 de 856 patentes iniciadas com compressão na fase aguda do TVP. O tratamento poderia ser interrompido em 55% dos pacientes aos 6 meses e em um adicional de 11% dos pacientes aos 12 meses por causa de dois escores consecutivos de Villalta de 4 ou menos. A síndrome pós-trombótica ocorreu em 125 (29%) dos 432 pacientes que receberam duração individualizada da terapia e em 118 (28%) dos 424 que receberam a duração padrão da compressão (razão de chances 1·06, IC 95% 0·78 a 1·44). Os autores concluem que a individualização da duração é eficaz e poderia encurtar o tempo de terapia necessária, potencialmente melhorando o bem-estar dos pacientes66.

 Efeito da compressão no tratamento de úlceras venosas

Várias diretrizes recentes enfatizaram que a terapia de compressão apropriada é a pedra fundamental para o tratamento de pacientes com úlceras nas pernas. Uma vez concluída a cicatrização, a compressão deve ser continuada indubitavelmente67-70.

Em uma revisão recente da literatura para determinar qual método de compressão é superior para promover a cura da úlcera, Mauck et al. descreveram que pelo menos evidências de qualidade moderada suportam compactação por não compactação, sistemas multicomponentes sobre sistemas de componente único e sistemas com um componente elástico sobre aqueles sem, e que apenas evidências de baixa qualidade suportam o efeito da compressão na recorrência da úlcera71.

A superioridade das ataduras contendo um componente elástico pode ser mais bem explicada pelo manuseio mais fácil do que por fatores físicos, uma vez que todas as ataduras multicomponentes testadas exercem alta rigidez devido ao atrito entre as múltiplas camadas e o fato de serem cobertas por uma camada adesiva em cima. Um estudo de Hong Kong relatou taxas de cura em 24 semanas para ataduras de curto período de 72,0% (77/107) contra 67,3% no grupo de curativos de quatro camadas (72/107) e 29,0% (31/107) com “cuidados habituais” sem compressão, demonstrando que resultados bem-sucedidos podem ser obtidos sem um componente elástico72,73.

As ataduras de compressão devem ser aplicadas por equipe treinada. Devido à redução imediata do edema, ele perde a pressão e, portanto, deve ser renovado com frequência. Kits especiais de úlcera consistindo em uma meia leve para manter o curativo de úlcera no lugar e uma estocagem mais forte de 20-30 mmHg.

Com base na literatura atual, as taxas de cura das úlceras venosas das pernas são comparáveis, meias médicas de compressão de úlceras (kit de úlcera) e sistemas de curativos de bandagens para úlceras relativamente pequenas têm a mesma eficácia. É essencial continuar a terapia de compressão para prevenir a recorrência da úlcera. No entanto, abolir o refluxo por intervenção cirúrgica ou endovenosa é mais eficaz do que apenas a terapia compressão74-76.

 Estudos experimentais recentes

Estudos experimentais recentes têm questionado alguns conceitos convencionais relativos à compressão:

  • A compressão de veias superficiais e profundas depende muito da posição corporal. Veias profundas são mais afetadas pela compressão do que veias superficiais tanto na posição horizontal quanto em pé74-77.
  • A maior pressão sobre a panturrilha leva a um efeito mais forte na bomba venosa do que um gradiente ascendente18,19.
  • A pressão mais baixa pode ser mais eficaz do que a pressão muito alta para edema venoso crônico. A compressão tem um efeito anti-inflamatório que merece mais consideração71, 78,79.
  • Tanto as ondas de pressão intermitente quanto a pressão sustentada de até 40 mmHg melhoram o fluxo arterial, em indivíduos normais e também em pacientes com doença arterial oclusiva, por exemplo em pacientes com úlceras mistas, arteriovenosas80.
  • Dois estudos realizados no laboratório BioVasc – UERJ também buscam trazer a luz sobre dúvidas reais do tratamento da doença venosa:

Na pesquisa realizada pela Dra. Fernanda Cerqueira e colaboradores, em 2021, foi possível identificar de forma objetiva que a eficiência da terapia compressiva no tratamento adjuvante à escleroterapia com espuma está diretamente relacionada ao tempo de uso. Foi observado que houve diminuição do calibre da veia safena magna tratada com escleroterapia com espuma e compressão com meia elástica + compressão extrínseca em todos os casos, assim como melhora da classificação ecográfica da resposta da escleroterapia com espuma no grupo que utilizou a meia elástica por mais tempo.

O estudo em andamento da Dra. Larissa Porto e colaboradores, intitulado “Análise do flebolinfedema em mulheres (CEAP C2 e C3)”, tem como objetivos o estudo da anatomia vascular com o uso do eco Doppler colorido venoso, a avaliação dos parâmetros microcirculatórios através do CytoCam® e a dosagem do biomarcador VEGF-C e comparação em relação ao flebolinfedema pré e pós-elastocompressão dos membros inferiores. Assim sendo, visa melhor esclarecimento de campos ainda pouco conhecidos, tais como o sistema linfático e a microcirculação na doença venosa crônica, favorecendo a uma melhor qualidade de vida das pacientes acometidas por esta patologia.

Em contraste com a terapia medicamentosa, o tratamento de compressão nunca teve que passar em nenhum ensaio farmacológico fase I e fase II para confirmação clínica de eficácia e determinar a faixa de dose terapêutica. Embora alguma percepção sobre os mecanismos de ação da compressão tenha emergido de vários estudos nos últimos anos, muito mais deve ser aprendido para adaptar e otimizar essa importante modalidade de tratamento para diferentes indicações clínicas81.

 

Contraindicações à terapia de compressão

Uma publicação recente resumiu as contraindicações citadas em várias diretrizes e artigos de consenso dos últimos anos. Há concordância geral de que a doença arterial oclusiva grave com uma pressão arterial do tornozelo inferior a 50 mmHg ou índice de pressão do tornozelo-braquial de <0,5 é uma contraindicação absoluta, enquanto estágios menos graves de doença mista, arterial venosa, podem ser uma boa indicação para “protocolos modificados” de compressão por material inelástico aplicado com pressão inicial inferior a 40 mmHg, além de verificação frequente das regiões de pele compactada. Deve-se observar com cautela pacientes com insuficiência cardíaca, diabetes ou infecção local, como erisipela. O cuidado com compressão pode ser muito valioso para reduzir o edema, mas deve ser tratado e controlado apenas por especialistas82-85.

Figura 6 – Curativo com bota de Unna em úlcera venosa (UNIRIO/HUGG – Serviço de Cirurgia Vascular).

 

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