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Tratamento clínico da arterite de Takayasu

Autores: Drs. Carmen Lucia Lascasas Porto1 , Juliana de Miranda Vieira2 , Marcos Arêas Marques2, Marília Duarte Brandão Panico2, Ana Letícia Milhomens2, Márcia Maria Ribeiro Alves2, Lílian Câmara2.
1 – Chefe do Serviço de Angiologia do Hospital Universitário Pedro Ernesto – Faculdade de Ciências Médicas da Uerj.
2 – Médicos do Serviço de Angiologia do Hospital Universitário Pedro Ernesto – Faculdade de Ciências Médicas da Uerj.
Trabalho realizado no Serviço de Angiologia do Hospital Universitário Pedro Ernesto, Uerj.

A arterite de Takayasu (ATK), descrita por Mikito Takayasu em 1908, é uma vasculite granulomatosa crônica de origem idiopática, que atinge artérias de grande e médio calibres, que afeta primariamente a aorta e seus principais ramos, levando à estenose, oclusão e eventual formação de aneurisma 1.
Devido ao frequente acometimento das artérias subclávias na ATK, pode ocorrer redução ou perda da pulsação em uma ou ambas as artérias radiais e é, por isso, também conhecida como “doença sem pulso” (pulseless disease).

EPIDEMIOLOGIA
A sua distribuição é universal, porém a sua prevalência é mais acentuada em países asiáticos, principalmente no sudeste da Ásia, e na América Central1.
A ATK é mais frequente em jovens do sexo feminino, correspondendo a 80-90% dos casos no Japão e no México, porém este padrão não é tão relevante no sudeste da Ásia1,9.
Geralmente, o início dos sintomas começa antes dos 40 anos de idade, em mulheres ainda em idade reprodutiva2.

HISTOPATOLOGIA
O exame macroscópico das artérias acometidas revela comprometimento parietal e de estruturas vizinhas, caracterizada por rigidez da parede aórtica e de seus ramos, geralmente acompanhada por reação periarterial. Microscopicamente, trata-se de uma panarterite das grandes artérias elásticas, com infiltração de células gigantes e histiócitos em todas as camadas da parede do vaso.
Na fase inicial prevalece um infiltrado inflamatório, já na fase tardia prevalece a hiperplasia intimal, degeneração da média e fibrose da adventícia, que são proporcionais ao tempo e à gravidade das lesões da fase aguda. Pode também ocorrer ruptura de colágeno e elastina, levando à formação de aneurismas¹, ².

QUADRO CLÍNICO
As manifestações clínicas são muito variáveis, podendo ser divididas em duas fases:
1) Fase inicial, sistêmica ou pré-oclusiva: é insidiosa, podendo preceder o envolvimento vascular por muitos anos. Prevalecem manifestações inflamatórias sistêmicas inespecíficas, como febre, mal-estar, sudorese, perda de peso, artralgia e fadiga. Nesta fase, a elevação nos marcadores séricos de atividade inflamatória pode ser encontrada¹.
2) Fase tardia ou oclusiva: as lesões vasculares já estão estabelecidas com fibrose, estenose ou oclusão, o que pode levar a manifestações isquêmicas cerebrais, viscerais, cardíacas ou nos membros¹.
As manifestações clínicas mais comuns nesta fase são: sopro no trajeto da artéria carótida (80%), claudicação de membros superiores (62%) e inferiores (32%), diminuição ou ausência de pulsos nos membros superiores (53%) e inferiores (15%), hipertensão arterial sistêmica (HAS) (33%) e retinopatia (37% dos casos). O exame clínico da arterite de Takayasu tem alta especificidade, porém baixa sensibilidade5, pois mesmo o exame clínico completo não identifica cerca de 30% das lesões vistas na arteriografia5.
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
Não existe marcador laboratorial específico para o diagnóstico ou acompanhamento da ATK. Alterações compatíveis com processo inflamatório sistêmico podem ocorrer: aumento da velocidade de hemossedimentação (VHS) e dos níveis séricos da proteína C reativa, anemia normocrômia e normocítica, alfa 1 glicoproteína ácida aumentada e ferritina diminuída¹.
Cerca de 20-25% dos pacientes têm marcadores normais mesmo com a doença ativa, quando comparados com a angio RNM. Portanto, marcadores normais não excluem falta de atividade da doença7 e, caso eles aumentem, deve-se pensar também em outras causas inflamatórias ou infecciosas para não alterar a dose dos imunossupressores desnecessariamente.

DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO
Embora a angiografia por subtração digital seja considerada padrão-ouro para o diagnóstico, os métodos de imagem não invasivos (ecoDoppler Colorido, Angio RNM, Angio TC e Pet Scan) estão ganhando cada vez mais espaço¹°. Como a arteriografia só demonstra lesões quando o lúmen do vaso está afetado (não dando informações adicionais sobre a parede arterial), lesões iniciais e não oclusivas podem passar desapercebidas¹°. Além disso, é um método invasivo e expõe o paciente à radiação¹°.
O ecoDoppler, a Angio-RNM e a angio-TC podem demonstrar sinais precoces de inflamação (inflamação mural e espessamento da parede arterial), bem como complicações tardias (estenoses e aneurismas) ¹°.
O ecoDoppler colorido é geralmente a primeira modalidade de investigação radiológica realizada nos pacientes com sinais e sintomas de ATK¹², pois possui baixo custo, não expõe o paciente à radiação e proporciona imagens de boa qualidade, porém não fornece informações sobre a aorta torácica e artérias pulmonares¹. O espessamento parietal é o sinal mais precoce encontrado¹². É homogêneo, difuso, com ecogenicidade moderada envolvendo toda a circunferência do vaso (FIGURAS 1 e 2). Este achado é muito comum na carótida e é descrito como “sinal de macaroni”¹². Esse espessamento é diferente do encontrado na aterosclerose (que apresenta ecogenicidade mais heterogênea)¹². O aumento da espessura parietal é associado com achados secundários, como diminuição da pulsatilidade do vaso e perda do padrão de fluxo trifásico¹² (FIGURA 3).
A regressão do espessamento da parede da carótida após terapia com corticoide mostra a utilidade do seu modo-B para a avaliação do efeito terapêutico, além de auxiliar no diagnóstico precoce¹°. Porém, este exame é avaliador dependente.

Figura 1: Espessamento concêntrico da carótida comum.
Figura 2: Espessamento difuso de toda a extensão da carótida comum (“String Sing”).

Figura 3: Fluxo ao Color Doppler, mostrando o lúmen residual da carótida comum.

TERAPIA MEDICAMENTOSA
Tratamento anti-inflamatório:
Em fases iniciais, a terapia anti-inflamatória pode levar à restauração e melhora da circulação arterial. Porém, em fases tardias, apenas retardam a progressão ou a piora da lesão arterial¹.
1) Corticoides (CTC): terapia inicial de escolha, prednisona (1 mg/kg/dia)¹.
Deve-se manter a dose de 1 mg/kg/dia por pelo menos 30 dias e, então, iniciar a redução graduada de 5 mg por semana até alcançar a dose de 20 mg por dia. Após, reduzir 2,5 mg por semana até atingir a dose de 10 mg por dia e, posteriormente, reduzir 1 mg/mês5 até a retirada da medicação.
A resposta com essa posologia de CTC é geralmente rápida e eficiente nas manifestações sistêmicas (80% – 90% de taxa inicial de remissão), mas relapsos podem ocorrer durante a redução gradual da dose (>80% reativação com redução da droga) e uso por longos períodos podem causar efeitos adversos6. A taxa de remissão sustentada só com o CTC é baixa (< 10%)6.
Entre 69% e 75% dos pacientes terão benefício com a associação com outros imunossupressores, permitindo reduzir a dose do CTC e os seus efeitos adversos, além de aumentar a taxa de remissão sustentada6.
Dieta hipossódica, controle da pressão arterial, atividade física regular, cessação do tabagismo e suplementação de cálcio e vitamina D são essenciais para reduzir os efeitos colaterais dos CTC7.
2) Agentes Imunossupressores (IS)
Não existem ainda estudos randomizados comparando a eficácia dos diferentes agentes IS em ATK, assim, não existem evidências que mostrem qual medicamento é superior no tratamento dessa vasculite6,7.
O metotrexato (MTX) é um IS relativamente barato e de fácil acesso, tornando-se a primeira escolha de muitos médicos7. A dose inicial utilizada é de 15 mg por semana (máxima 25 mg/semana) via oral. Deve-se associar ácido fólico, pois o MTX interfere com o seu metabolismo. Cuidado com o uso em mulheres em idade fértil, pois é uma medicação teratogênica. O efeito poupador de CTC pelo MTX em dose baixa pode ser enfatizado também na criança¹.
A azatioprina também é um IS muito utilizado na dose de 1 a 2 mg/kg/dia7.
A ciclofosfamida (2 mg/kg/dia) é um IS citotóxico potente, geralmente usada em casos severos, como na vasculite de retina ou de artéria pulmonar, regurgitação aórtica severa ou miocardite7. Devido à sua toxicidade, alguns cuidados devem ser observados, como não utilizar em pacientes com leucócitos < 3.000/mm3. Seus principais efeitos colaterais são: cistite hemorrágica, leucopenia, infecções, infertilidade e mielodisplasia1.
O micofenolato mofetil (MMF) é um agente promissor no tratamento da ATK7, usado como alternativa em casos que não melhoram ou estabilizam com a terapia convencional¹. Em um estudo com MMF em dez pacientes resistentes ao tratamento convencional, o MMF foi administrado por um período médio de 23 meses, resultando em redução significante nos marcadores de fase aguda8.
3) Agentes Imunobiológicos (Agentes anti-TNF)
Os níveis de TNF-alfa estão aumentados nos pacientes com ATK, principalmente durante a fase ativa da doença, podendo ser usado em pacientes refratários ao tratamento convencional7, sendo o infliximab um dos mais utilizados7.

PROGNÓSTICO
A ATK é uma doença crônica, progressiva e com alta morbidade. Sua evolução é variável e ocorre em ciclos¹,2.
Seu prognóstico guarda relação estreita com a gravidade da doença, a ocorrência de hipertensão arterial e a precocidade do seu tratamento medicamentoso e cirúrgico. Os óbitos geralmente estão relacionados com insuficiência cardíaca congestiva, acidentes vasculares cerebrais, infarto do miocárdio e insuficiência renal².
A mortalidade, no entanto, não é alta, com sobrevida de 5 a 10 anos entre 80% a 90%², sendo essa baixa mortalidade atribuída à utilização de altas doses de esteroides, à realização de restaurações arteriais e ao controle efetivo da hipertensão², ¹¹.
A ATK é uma doença de difícil diagnóstico e tratamento, pois os sintomas iniciais são heterogêneos e inespecíficos, o que retarda o seu diagnóstico7.
Não existe um critério de diagnóstico específico para atividade inflamatória e 80% dos casos não mantêm uma melhora sustentada dos sintomas, apesar do tratamento com CTC em doses corretas. Além disso, há relapsos frequentes e necessidade frequente de associação com IS7.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. COSSERMELLI, W. “Arterite de Takayasu”. In: COSSERMELLI, Wilson. Vasculites. 2002;21:269-294.
2. KAUFFMAN, P. & SITRÂNGULO, C.J. “Arterites de células gigantes”. In: MAFFEI, Francisco Humberto de Abreu. Doenças vasculares periféricas – 4 ed. 100:1478-1485
3. NITYANAND, S.; MISHRA, K.; SHIVASTAVA, S.; HOLM, G.; LEFVERT, A.K. Autoantibodies against cardiolipin and endothelial cells in Takayasu’s arteritis: Prevalence and isotype distribution. British J Rheumatol 1997; 36: 923-4.
4. DONG, R.P.; KIMURA, A.; NUMANO, F.; NISHIMURA, Y.; SASAZUKI, T. HLA-DP antigen and Takayasu arteritis. Tissue Antigens 1992; 39: 106-10.
5. CHATTERJEE, S.¹; FLAMM, S.D.; TAN, C.D.; RODRIGUEZ, E.R. Clinical diagnosis and man-agement of large vessel vasculitis: Takayasu arteritis. Curr Cardiol Rep. 2014 Jul; 16:499.
6. HOFFMAN, G.S.¹; LEAVITT, R.Y.; KERR, G.S.; ROTTEM, M.; SNELLER, M.C. et al. Treatment of glucocorticoid-resistant or relapsing Takayasu arteritis with methotrexate. Ar-thritis Rheum. 1994; 37:578-82.
7. KESER, G.¹; DIRESKENELI, H.; AKSU, K. Management of Takayasu arteritis: a systemat-ic review. Rheumatology. 2014;53:793-801.
8. SHINJO, S.K.¹; PEREIRA, R.M.; TIZZIANI, V.A.; RADU, A.S.; LEVY-NETO et al. Mycophenolate mofetil reduces disease activity and steroid dosage in Takayasu arteritis. Clin Rheumatol. 2007; 26: 1871-5.
9. KONG, X.¹; MA, L.¹; WU, L.²; CHEN, H.¹; MA, L.¹ et al. Evaluation of clinical measure-ments and development of new diagnostic criteria for Takayasu arteritis in a Chinese population. Clin Exp Rheumatol. 2015;33:S-48-55.
10. POLACHEK, A.¹; PAUZNER, R.; LEVARTOVSKY, D.; ROSEN, G.; NESHER, G. et al. The fine line between Takayasu arteritis and giant cell arteritis. Clin Rheumatol. 2015;34:721-7.
11. HALL, S.; BARR, W.; LIE, J.T.; STANSON, A.W.; KAZMIER, F.J. et al. Takayasu arteritis. A study of 32 North American patients. Medicine. 1985; 64: 89-99.
12. CHAUBAL, N.; DIGHE, M.; SHAH M. Sonographic and color doppler findings in aor-toarteritis (Takayasu arteritis). J Ultrasound Med. 2004; 23: 937-44. Review.