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Tratamento complexo de oclusão aortoilíaca e aneurisma de aorta abdominal em paciente de alto risco e acesso precário. Relato de Caso / Complex treatment of aortoiliac occlusive disease and abdominal aortic aneurysm in high-risk and poor access patient. Case Report

Fernando Tebet; Julio Peclat; Diogo Di Battista; João Fonseca; Bernardo Chimelli; Mauricio Chimelli; Rogério Sarmento;
Pedro Rotava; Eduardo Allodi Matos de Andrade; Ana Paula Rolim Maia Peclat.
Americas Medical City; Hospital Barra D`Or.

Resumo:
O advento da técnica endovascular para o tratamento da doença arterial periférica (DAP) e dos aneurismas ocasionou uma mudança na história dessas doenças, permitindo o tratamento de pacientes que não teriam condições de suportar o tratamento convencional, com elevada taxa de sucesso e redução marcante da morbimortalidade. Com a constante evolução dos dispositivos utilizados na terapia, as principais limitações e desafios nos procedimentos são consequência das condições anatômicas de cada paciente. Neste contexto, relatamos um caso complexo em que algumas destas condições estavam presentes, cujo sucesso foi alcançado graças a alguns desses novos dispositivos.

Palavras-chave:
Aneurisma de aorta abdominal; doença arterial oclusiva; isquemia; procedimentos endovasculares.

Abstract:
The advent of endovascular technique for treatment of peripheral arterial disease (PAD) and aneurysms caused a change in the history of these diseases, enabling the treatment of patients who would be unable to withstand the standard treatment with high success rate and remarkable reduction of morbidity and mortality. Thanks to the constant evolution of the devices used in therapy, the main limitations and challenges in the procedures are a result of the anatomical conditions of each patient. In this context, we report a complex case in which some of these conditions were present, and success has been achieved thanks to some of these new devices.

Key words:
Abdominal aortic aneurysm; occlusive arterial disease; ischemia; endovascular procedures.

Introdução:
A incidência de doença oclusiva ilíaca em simultaneidade com a presença de aneurisma de aorta abdominal (AAA) ainda não é conhecida. O tratamento será guiado a partir da presença de sintomas e do diâmetro do aneurisma.

Existem inúmeras opções alternativas terapêuticas, cada uma com suas vantagens e desvantagens, indicações e contraindicações e, principalmente, limitações.

Assim sendo, a decisão de quando e como tratar caberá à equipe cirúrgica em conjunto com o desejo do paciente, baseada em dados individuais de cada caso.

Nesse contexto, apresentamos um caso desafiador de tratamento simultâneo de revascularização ilíaca e de aneurisma de aorta infrarrenal.

Relato do caso:
Paciente de 81 anos, sexo feminino, encaminhada pelo médico assistente para avaliação por apresentar quadro inicial de claudicação para curtas distâncias que evoluiu para dor em repouso (Fontaine III, Rutherford IV) em membro inferior direito, a despeito de terapia otimizada com Cilostazol, Clopidogrel e Sinvastatina há 7 meses.

Como patologias pregressas, apresenta hipertensão arterial sistêmica (HAS) em uso de 03 drogas anti-hipertensivas, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) moderada (GOLD II), além de tabagismo de longa data (60 maços/ano).

A paciente apresentava-se em bom estado geral, hidratada e normocorada; tinha discreta palidez e redução de temperatura de pé direito, com hiperemia reativa deste membro.

À palpação abdominal, identificava-se massa pulsátil em mesogastro com expansibilidade anteroposterior e laterolateral, dolorosa à palpação e sinal de DeBakey ausente.

Pulsos ausentes em MID; em MIE, presentes e amplos. O índice tornozelo-braquial (ITB) à direita era de 0,33 e à esquerda de 0,81.

Solicitado eco-Doppler colorido arterial de aorta abdominal, ilíacas e membros inferiores que revelou: aneurisma de aorta abdominal infrarrenal, com trombo mural em parede anterior; 40 mm no maior diâmetro; oclusão de ilíaca comum direita a partir da origem, até sua bifurcação; ilíaca externa, femorais, poplítea e artérias infrapatelares à direita com calcificações parietais e fluxo monofásico (padrão de doença proximal acentuada); à esquerda, ilíacas, femorais, poplítea e infrapatelares com calcificações parietais, sem repercussão hemodinâmica. Dando prosseguimento à investigação, foi solicitada a angiotomografia de aorta e MMII, que corroborou os achados do eco-Doppler arterial, além de evidenciar grande tortuosidade da ilíaca comum esquerda e diâmetros reduzidos das ilíacas externas (figuras 1 e 2).


Figura 1 – Reconstrução da angiotomografia.

Figura 2 – Reconstrução da angiotomografia, com medidas dos diâmetros das artérias.

Terminada a investigação, chegamos à conclusão de se tratar de uma paciente com doença oclusiva ilíaca direita muito sintomática, com aneurisma de aorta infrarrenal pequeno, doloroso.

O tratamento escolhido foi recanalização da artéria ilíaca comum direita e tratamento endovscular do aneurisma com endoprótese INCRAFT® (Cordis Corporation, Bridgewater, NJ) simultaneamente.

Essa decisão baseou-se em diversos fatores, a saber: sintomatologia exuberante, sem melhora com tratamento clínico otimizado; risco cirúrgico elevado, tornando o procedimento por via convencional de elevado risco; presença de aneurisma de aorta doloroso à palpação; tortuosidade acentuada da ilíaca esquerda, calcificações parietais e diâmetros das ilíacas externas (figuras 1 e 2), que tornariam a terapia com endoprótese monoilíaca ou endopróteses bifurcadas de maior perfil inviável.

O procedimento foi realizado, inicialmente, por inguinotomia e acesso femoral bilateral, com posterior auxílio de acesso braquial esquerdo. A aortografia inicial confirmou os achados dos exames complementares (figura 3).

A recanalização se deu por via subintimal, com reentrada na luz verdadeira por meio de cateter de recanalização subintimal Outback® (LuMend, Inc., Redwood City, CA), já em terço distal do aneurisma (figura 4).

Após a recanalização, foi realizada angioplastia progressiva da ilíaca comum direita com balões 4, 5, 6 de 100mm de extensão, seguido de implante de corpo principal 26X98 mm (14 F de diâmetro externo) e extensão ipsilateral 10X10 mm (12 F), sem evidência de estenose residual (figura 5).


Figura 3 – Aortografia inicial.

Figura 4 – Recanalização subintimal.

Figura 5 – Liberação de corpo principal e ramo ipsilateral.

Durante o cateterismo contralateral, notou-se que o ramo do corpo principal encontrava-se na luz falsa, sendo necessário, novamente, o auxílio do cateter Outback® para recanalizar a artéria ilíaca comum esquerda, por via retrógrada, por acesso braquial e captura do fio-guia com laço por via femoral esquerda, seguido de balonamento do flap intimal (figura 6).

Prosseguimos com implante do ramo contralateral 13X12 mm (12 F) e balonamento das conexões e zonas de fixação com balão semicomplacente.

A aortografia de controle demonstrou selamento do aneurisma sem evidências de endoleak e excelente deságue pela ilíaca comum direita (figura 7).


Figura 6 – Recanalização e balonamento de ilíaca comum esquerda.

Figura 7 – Aortografia de controle ao fim do procedimento.

No pós-operatório, a paciente manteve-se assintomática, sem complicações de ferida operatória ou elevação de escórias nitrogenadas. Apresentava membros aquecidos e bem perfundidos, passando a apresentar, além de todos os pulsos de membro inferior esquerdo, também todos à direita. Recebeu alta hospitalar 72 horas após o procedimento, com prescrição de Clopidogrel, além das drogas de uso contínuo.

Realizou eco-Doppler de aorta de controle com radiologista experiente após um mês e após 3 meses do procedimento e, em ambos, não se encontrou evidências de endoleak, além de demonstrar perviedade dos ramos da endoprótese.

Após 6 meses, realizou angiotomografia de controle pós-operatório, que demonstrou que a endoprótese estava bem posicionada, sem sinais de desconexão das peças, ausência de endoleaks, perviedade das ilíacas e redução no tamanho do aneurisma (figura 8).\

A paciente se mantém assintomática, deambulando grandes distâncias sem claudicação. Os pulsos são amplos e simétricos em femorais, poplíteas, tibiais posteriores e pediosas.


Figura 8 – Angiotomografia de controle (reconstrução).

Discussão:
A ocorrência simultânea de doença oclusiva ilíaca e AAA é rara1. A terapia endovascular tradicionalmente utilizada é o implante de endoprótese monoilíaca (AUIS) seguido de bypass femorofemoral.

No entanto, a necessidade do bypass vem acompanhada das complicações associadas ao mesmo (infecção de ferida e/ou da prótese, tempo de perviedade do bypass, síndrome do roubo com descompensação do membro previamente sadio).

Wholey e Scurr et al descrevem casos semelhantes2,3 em que se acredita que a recanalização e o implante de endoprótese bifurcada (ABIS) oferecem melhor resultado em termos de fluxo para o membro acometido do que a ponte femorofemoral.

A comparação dos resultados entre pacientes submetidos a ABIS e AUIS feita por E. Jean-Baptiste et al demonstra superioridade da terapia com a primeira4.

Ainda, o desenvolvimento de novos dispositivos, mais hidrofíicos1,5,6,7 e de menor perfil tem facilitado a decisão a favor da terapia com ABIS, quando comparado aos dispositivos de maior perfil utilizados na AUIS, com bons resultados a curto e médio prazos.

No caso descrito, a opção por tratar o aneurisma deveu-se pela presença de dor à palpação do mesmo, o que poderia indicar, sem prova contrária, uma situação de expansão, apesar de seu tamanho (3,8 cm, no maior diâmetro). Além disso, foi demonstrada a associação entre rotura de aneurismas de diâmetros menores e oclusão ilíaca, DPOC e doença arterial periférica8.

Conclusão:
A terapia simultânea para doença oclusiva ilíaca e AAA não só é factível, como pode ser realizada com segurança. A realização do procedimento por equipe experiente e treinada, em local que dispõe de instalações, material cirúrgico e equipe multidisciplinar capacitada é essencial para o sucesso do procedimento.

Acreditamos que cada caso merece um planejamento pré-operatório extenso e individualizado para cada paciente e que os principais benefícios são a redução do índice de complicações e do tempo de internação, possibilidade de terapêutica definitiva com um único procedimento cirúrgico.

Concluímos com a certeza de que, hoje, não há apenas uma terapia ideal, mas múltiplas alternativas que se aplicam em cada caso. Estudos a longo prazo são necessários para indicar o melhor momento para intervir e a terapia que oferece melhores resultados a longo prazo, com o melhor custo-benefício e, principalmente, o menor risco para os pacientes.

Bibliografia:
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