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Artigos

Tratamento da estenose do arco da veia cefálica com o uso de stent revestido: relato de 3 casos e revisão da literatura

Treatment of cephalic arch stenosis whith stent-grafts: 3 cases report and literature review

Autores: Leonardo de Oliveira Harduin1, Julia Bandeira Guerra2, Brunno Ribeiro Vieira3, Felipe Silva da Costa4, Renata Silveira Mello5, Diogo Di Battista6, Camila Frambach7, Maycon de Oliveira Harduin8, Márcio Gomes Filippo9, Thiago Almeida Barroso10
1. Diretor do Centro Clínico LIVCARE. Membro efetivo da SBACV
2. Cirurgiã Vascular do Centro Clínico LIVCARE. Membro efetivo da SBACV
3. Cirurgião Vascular do INTO
4. Cirurgião Vascular e Endovascular. Membro efetivo da SBACV
5. Cirurgiã Vascular do Centro Clínico LIVCARE
6. Cirurgião Vascular do Hospital Niterói D’Or
7. Cirurgiã Vascular do Hospital Niterói D’Or
8. Interno da Faculdade de Medicina Estácio de Sá
9. Professor Auxiliar do Departamento de Cirurgia da UFRJ
10. Cirurgião Vascular e Endovascular SBACV

RESUMO
A fístula arteriovenosa (FAV) nativa é o método de escolha para a realização de hemodiálise, pois apresenta menor morbimortalidade e menor custo em longo prazo quando comparada a outras modalidades de acesso. A estenose do arco da veia cefálica é a principal causa de disfunção das fístulas braquiocefálicas, evoluindo na grande maioria das vezes com trombose do acesso. O objetivo desse artigo é relatar três casos de tratamento da estenose do arco da veia cefálica e realizar uma breve revisão de literatura.

PALAVRAS-CHAVES
Estenose do arco da veia cefálica, fístula arteriovenosa, hemodiálise, angioplastia, stent revestido

ABSTRACT
Arteriovenous fistula (AVF) is the first choice for performing hemodialysis, as they have lower morbidity and mortality and lower long term costs when compared to other types of access. The cephalic arch stenosis is the main cause of dysfunction of the brachio-cephalic fistulas, most cases evolving with thrombosis. The objetive of this article is to report three cases of treatment of cephalic arch stenosis and to conduct a brief literature review.

KEYWORDS
Cephalic arch stenosis, arteriovenous fistula, hemodialysis, angioplasty, stent graft

INTRODUÇÃO
A fístula arteriovenosa (FAV) autóloga é o acesso vascular de escolha em pacientes portadores de insuficiência renal crônica (IRC) dependentes de hemodiálise (1). A fístula radio-cefálica (FRC) está associada a excelentes resultados clínicos, tendo múltiplas opções para seu desague venoso: a veia cefálica, a veia basílica e o sistema venoso profundo. Isso permite maior sobrevida ao acesso, menores taxas de trombose, menos hospitalizações relacionadas ao acesso e menor custo em relação a outras alternativas de FAVs (2). Quando a FRC não é factível, a fístula braquiocefálica (FBC) geralmente é a próxima escolha recomendada (1). Infelizmente, a FBC está mais sujeita à disfunção e falência, muito frequentemente devido à formação de estenose em sua única via de desague venoso, o arco cefálico (3).

O arco cefálico é amplamente definido como o último segmento da veia cefálica, antes de se juntar à veia axilar para tornar-se a veia subclávia (3). Forças de compressão externa da fáscia deltopeitoral e claviculopeitoral, variações do ângulo de inserção do arco venoso na veia axilar e o grande número de válvulas no arco venoso, próximas ao seu ponto de inserção, são algumas propriedades anatômicas únicas que definem em si peculiaridades fisiológicas, causando alterações na hemodinâmica venosa (3,4). A pressão venosa aumentada e a turbulência do fluxo na veia provocam injúria no endotélio, resultando em hipertrofia da média e hiperplasia intimal (5-7). O resultado disso é o que chamamos de estenose do arco cefálico (EAC).

O arco cefálico é subdividido em quatro principais segmentos – I a IV – sendo IV a parte mais proximal ao ponto de inserção na veia axilar e I a mais distal (3). A incidência de estenose se correlaciona inversamente à distância relativa da veia cefálica distal (por segmentos) ao ponto de inserção na veia axilar. Em outras palavras, o segmento IV tem as maiores taxas de incidência seguido pelo segmento III, II e, por último, segmento I (3). A EAC é vista em até 77% das disfunções de FBC e em 15% de FAVs em falência no geral (5).

Até os dias de hoje, as opções de tratamento são limitadas. Ambos os tratamentos endovascular e cirúrgico podem ser utilizados na EAC (4). Modalidades endovasculares incluem angioplastia, com ou sem implante de stent. Opções cirúrgicas incluem bypass para a veia jugular interna ipsilateral ou a transposição da veia cefálica para a veia axilar, oferecendo taxas de patência primária e secundária de 79% e 90%, respectivamente (4, 8, 9). A redução do fluxo do acesso por bandagem pode ser uma opção razoável, com 57% de patência primária no intervalo de um ano (10). A intervenção cirúrgica para EAC geralmente é indicada para pacientes jovens e com menos comorbidades (menor risco cirúrgico) e tem mostrado perviedade superior e resultados funcionais variáveis (8,9).

Angioplastia transluminal percutânea (ATP) pode estar relacionada à falha técnica em até 24% dos casos, e a ruptura do arco venoso tem sido reportada com uma incidência de 6% (5). ATP está associada a taxas muito baixas de patência primária, de 42% e 23% em seis e 12 meses, respectivamente (11), enquanto o implante de stents convencionais (BMS) apresentam resultados desanimadores, com patência primária reportada em 39% e 0% no mesmo período (12).

Apesar das limitações no tratamento endovascular, houve uma mudança notável da cirurgia aberta para a abordagem minimamente invasiva. Acredita-se que esta última está associada à menor morbidade e mortalidade, assim como à recuperação mais rápida, e isso é especialmente importante em pacientes em estágio final da doença renal com múltiplas comorbidades (8). Além disso, os pacientes podem dialisar imediatamente após a intervenção endovascular, o que pode não ser possível após a revisão cirúrgica.
Tem havido recente interesse no uso de stents revestidos (SR) como tratamento primário da EAC. O uso do SR não só oferece proteção contra a ruptura do arco venoso, como pode criar uma barreira física para evitar o desenvolvimento de hiperplasia neointimal (13, 14). Além disso, um SR com boa flexibilidade pode se adaptar melhor à anatomia hostil do arco cefálico, reduzindo risco de migração do stent, colapso do stent, e estenose intrastent (15).

Apesar do potencial benefício que SRs podem oferecer, existem poucos estudos investigando SRs no arco cefálico, com acompanhamento limitado. O objetivo desse artigo é relatar três casos de estenose do arco da veia cefálica tratados com SRs e realizar uma breve revisão da literatura.

RELATO DE CASO 1
Paciente do sexo feminino, 73 anos, portadora de HAS em programa de hemodiálise 3x/semana através de FBC direita confeccionada há nove meses. Encaminhada para a avaliação da FAV pela equipe de Nefrologia devido à diálise insatisfatória e Kt/V abaixo do esperado. Ao exame físico, apresentava FAV bem desenvolvida, frêmito palpável 4+/4+, pulsos axilar, braquial, radial e ulnar amplos, importante circulação colateral no ombro e terço proximal do braço. Ausência de edema no referido membro. O teste da elevação foi negativo para estenose.

Realizado eco color Doppler que evidenciou oclusão do arco cefálico com drenagem da FAV por vasos colaterais. Após discussão das opções terapêuticas com a equipe de Nefrologia, com os familiares e com a paciente, optamos pela correção através da técnica endovascular com implante de SR. O procedimento foi realizado com anestesia local e sedação utilizando como acesso a punção da FAV próximo a anastomose. A flebografia diagnóstica confirmou a oclusão do arco da veia cefálica. Seguimos com a cateterização retrógrada da veia axilar com fio guia hidrofílico e cateter Vert, realizamos a ATP com balão Cronus HP® 5x60mm, implante de SR Viabahn® 8x150mm e acomodação do stent com balão de alta pressão Cronus HP® 8x60mm. A flebografia de controle demonstrou resultado satisfatório, ausência de estenose residual e desaparecimento da circulação colateral (Figuras 1 a 6). A paciente recebeu alta hospitalar com 24h e seguiu com as sessões de hemodiálise na clínica satélite. A avaliação laboratorial de 30, 60 e 90 dias demonstraram Kt/V satisfatório. A paciente mantém a utilização da FAV há oito meses sem a necessidade de procedimento adicional.


Figura 1: Flebografia demonstrando oclusão extensa do arco cefálico e intensa circulação colateral no ombro
  
Figuras 2 e 3: Cateterização retrógrada da veia axilar e pré-dilatação com balão Cronus HP® 5x60mm

Figura 4: Acomodação do SR Viabahn®8x150mm com balão Cronus HP®8x60mm
 
Figuras 5 e 6: Recanalização completa do arco da veia cefálica com SR Viabahn® 8x150mm e desaparecimento da circulação colateral

RELATO DE CASO 2
Paciente do sexo masculino, 45 anos, portador de HAS, em programa de hemodiálise 3x/semanas através de FBC esquerda confeccionada há cinco anos. Iniciou quadro de dor de forte intensidade nas áreas de punção da fístula, tempo de sangramento pós-hemodiálise aumentado, resistência venosa aumentada e Kt/V abaixo do esperado. Ao exame físico, apresentava volumosa FAV hiperpulsátil, com frêmito 2+/4+ na região da anastomose e importante frêmito na região clavicular. Pulsos axilar, braquial, radial e ulnar presentes 4+/4+. Ausência de edema no referido membro. Realizado o teste da elevação que foi positivo para a presença de estenose. Realizado eco color Doppler que evidenciou EAC. Indicamos a técnica endovascular para a correção da estenose. O procedimento foi realizado com anestesia local e sedação utilizando como acesso a punção da FAV próximo à anastomose. A flebografia diagnóstica confirmou uma estenose no segmento IV no arco da veia cefálica. Seguimos com a cateterização da veia subclávia com fio guia hidrofílico e cateter Vert, realizamos a ATP com balão de alta pressão Mustang® 8x60mm, implante de SR Viabahn® 13x100mm e acomodação do stent com balão de alta pressão Mustang® 12x60mm. A flebografia de controle demonstrou resultado satisfatório, ausência de estenose residual e desaparecimento da circulação colateral (Figuras 7 a 9). O paciente recebeu alta hospitalar no mesmo dia e seguiu com as sessões de hemodiálise na clínica satélite. Houve o desaparecimento completo dos sintomas e a avaliação laboratorial de 30, 60, 90 e 180 dias demonstraram Kt/V satisfatório. O paciente mantém a utilização da FAV há 10 meses sem a necessidade de procedimento adicional.

 
Figuras 7 e 8: Flebografia demonstrando estenose no segmento IV do arco da veia cefálica (setas)

Figura 9: Aspecto final após a angioplastia com balão de alta pressão Mustang® e implante de SR Viabahn® 13x100mm

RELATO DE CASO 3
Paciente do sexo feminino 29 anos, portadora de HAS, DM e soropositiva, em programa de hemodiálise 3x semanas através de FBC esquerda. Deu entrada no setor de emergência com dor de forte intensidade na topografia da FAV, hiperemia e endurecimento local, desaparecimento do frêmito e impossibilidade de realizar a sessão de hemodiálise, quadro compatível com trombose aguda da FAV. História de ATP prévia da fístula com implante de stent. Realizamos a trombectomia da FAV com cateter de Fogarty® 6F com sucesso. A flebografia diagnóstica demonstrou a oclusão do arco da veia cefálica devido à fratura completa do BMS previamente implantado (Figura 10). Realizamos a retirada do stent com o cateter de Fogarty 6F com sucesso pela incisão da trombectomia (Figura 11). Seguimos com a recanalização do arco cefálico com fio guia e ATP com balão de alta pressão Conquest® 9x40mm. Realizada a flebografia de controle demonstrando retração elástica importante nas extremidades dos stents (Figuras 12 e 13). Optamos pela angioplastia com colocação de SR Viabahn® 10x150mm e acomodação do stent com balão Cronus HP® 10x60mm. A flebografia de controle demonstrou resultado satisfatório (Figura 14). A paciente realizou a hemodiálise no dia seguinte após a cirurgia e recebeu alta hospitalar 48h após o procedimento.


Figura 10: Flebografia demonstrando oclusão do arco da veia cefálica devido à fratura do BMS implantado sete meses antes

Figura 11: Retirada do segmento do BMS fraturado com Cateter de Fogarty® 6F
 
Figuras 12 e 13: Flebografia de controle demonstrando retração elástica após angioplastia com balão de alta pressão (setas)

Figura 14: Flebografia de controle após o implante do SR Viabahn® 10x150mm demonstrando resultado satisfatório

DISCUSSÃO
O arco da veia cefálica está situado em uma região anatomicamente complexa no interior do sulco deltoclavipeitoral, apresentando íntima relação com a fáscia deltoclavipeitoral, com o músculo peitoral maior e com estruturas ligamentares, antes de perfurar a fáscia clavipeitoral para unir-se à veia axilar. A íntima relação com estruturas musculares e ligamentares acarreta uma compressão mecânica local, inibindo a dilatação desse segmento venoso. Isso facilita o entendimento da fisiopatologia da EAC e explica o fraco resultado da ATP nesse segmento. Outro fator contribuinte é o estresse de cisalhamento anormal na parede da veia causado pela curvatura do arco, que promove hiperplasia intimal e remodelação hipertrófica secundária a arterialização da veia (3, 6). A EAC em pacientes com uma FAV funcional pode levar a sangramento pós-diálise aumentado, elevação da pressão venosa durante as sessões de diálise, recirculação, dificuldade de atingir o Kt/V e trombose do acesso.

A ATP é a técnica de escolha para o tratamento de segmentos estenosados ao longo do circuito de acesso, como o segmento justa-anastomose. Infelizmente, a ATP não apresentou grande benefício para o tratamento da EAC. Autores como Rajan et al e Kian et al encontraram perviedade primária em 12 meses de 23% e 0%, respectivamente (5, 16). Em um ensaio clínico randomizado publicado por Rajan et al, os resultados da ATP em 3, 6 e 12 meses foram 60%, 0% e 0% (15). Devido aos resultados desanimadores com o uso da ATP isolada, outras soluções vêm sendo propostas para a correção da EAC. A utilização de BMS apresenta resultados variáveis (12,17). Shemesh et al compararam o uso de BMS com os SR no tratamento da EAC. A perviedade primária em 6 e 12 meses foi de 39% e 0% para o grupo tratado com BMS e de 82% e 32% para o grupo tratado com SR (12). Um estudo observacional, realizado por Miller et al, comparou os resultados do uso do SR com a ATP e BMS. O SR apresentou perviedade primária em 3, 6 e 12 meses de 90%, 74% e 60%, respectivamente; a ATP apresentou perviedade primária em 3, 6 e 12 meses de 61%, 27% e 11%; enquanto que o BMS obteve perviedade primária de 68%, 29% e 4% em 3, 6 e 12 meses, respectivamente (14). Uma meta-análise publicada por D’cruz et al, incluindo 457 pacientes, demonstrou um notável benefício no uso do SR para o tratamento da EAC, comparado aos BMS e a ATP, com significativa diferença nas taxas de perviedade primária e secundária (18).

Alguns autores têm proposto a transposição cirúrgica da veia cefálica com anastomose na veia basílica ou axilar com perviedade primária em 12 meses variando de 25% a 77,5%. Os defensores dessa técnica acreditam que as estenoses na anastomose da veia cefálica transposta apresentem melhores resultados quando comparados com a angioplastia do arco venoso cefálico (20,21). Na nossa experiência, a transposição da veia cefálica arterializada para a veia basílica ou axilar é um procedimento que pode apresentar grandes dificuldades técnicas devido à desproporção de calibre entre essas veias, podendo evoluir com falência, trombose precoce e perda do acesso.

Nos três casos relatados, utilizamos SR com comprimento superior a 8 cm com o objetivo de cobrir todo o arco da veia cefálica. Esse detalhe técnico é de grande importância, pois o posicionamento do stent no ápice do arco pode acarretar um kinking na veia cefálica, causando uma re-estenose precoce iatrogênica e a perda do acesso que deverá ser corrigida com outro SR (12). Como citado anteriormente, o arco da veia cefálica está localizado em uma região articular, estando sujeito à compressão mecânica e consequentemente risco de falência precoce da angioplastia. Por esse motivo, optamos pelo uso do Viabahn®, devido a sua flexibilidade e capacidade de se adaptar às diferentes curvaturas do arco cefálico. Sempre que possível recomendamos o posicionamento e liberação do stent após a cateterização retrógrada da veia axilar. Essa manobra facilita a liberação do stent exatamente na junção da veia cefálica com a veia axilar. A liberação do stent, ultrapassando essa junção em direção à veia subclávia, pode causar turbilhonamento local e oclusão desse segmento venoso, prejudicando futuros acessos com drenagem pela veia axilar e simulando o quadro clínico de estenose venosa central (Figuras 15 e 16).


Figura 15: Flebografia demonstrando oclusão da veia axilar devido ao implante de stent cruzando o arco da veia cefálica

Figura 16: Paciente com fístula arteriovenosa na prega do cotovelo com drenagem para as veias cefálica e basílica, apresentando volumoso edema devido à oclusão da veia axilar após implante de stent cruzando o arco da veia cefálica (Figura 15)

CONCLUSÃO
A EAC é a principal causa de trombose das FBCs. Trabalhos recentes observaram que o uso de SR apresentaram melhores taxas de perviedade quando comparados a outras modalidades terapêuticas, demostrando ser uma opção segura eficaz para o tratamento desse tipo de disfunção.

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