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Artigos

Tratamento de Endoleak tipo 2 por acesso paraprotético

Autor: Drs. Nathan de Liz1, Robert Eudes1, Arno von Ristow2, Bernardo Massière3, Alberto Vescovi4, Daniel Leal5,
Carlos Simoneti1, Davi Heckmann1, Bernardo Ristow1
1. Médico Pós-Graduando – PUC-RJ / CENTERVASC-Rio
2. Professor Coordenador; Diretor Científico do CENTERVASC-Rio; Membro da Academia Nacional de Medicina
3. Professor Associado; Diretor do CENTERVASC-Rio
4. Professor Assistente; Cirurgião do CENTERVASC-Rio
5. Professor Instrutor; Cirurgião do CENTERVASC-Rio
Trabalho realizado pela Disciplina de Cirurgia Vascular e Endovascular da Escola Médica de Pós-Graduação da Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro no CENTERVASC-Rio – Centro de Pesquisa, Prevenção, Diagnóstico e Tratamento Vascular. Rio de Janeiro, RJ.

INTRODUÇÃO
A maior preocupação após o tratamento endovascular (TE) de um aneurisma é a persistência de fluxo dentro do saco aneurismático. Geoffrey White, em 1966, cunhou o termo em inglês endoleak (EL) para designar esta ocorrência e descreveu seus vários tipos.1 No vernáculo, a nosso ver, a persistência de fluxo dentro do saco aneurismático é erroneamente denominada como vazamento, quando na realidade nada encontra-se vazando… Esta denominação assusta de maneira terrível muitos pacientes. Na verdade não há vazamento nenhum – o sangue não está se perdendo, ele simplesmente persiste fluido e circulando dentro do saco aneurismático.
O mais comum é o tipo 2. O endoleak tipo2 (EL 2) é decorrente da manutenção de fluxo entre ramos da aorta, usualmente entre a artéria mesentérica inferior e lombares ou entre lombares. O EL 2 continua sendo o calcanhar de Aquiles no tratamento endovascular do aneurisma da aorta abdominal (AAA), com uma incidência de até 20%.2 Grande parte possui comportamento benigno, e em aproximadamente 90% ocorre resolução espontânea dentro de um ano do procedimento.3,4 A predição de sua ocorrência foi amplamente estudada por nós, mas sua prevenção ainda é motivo de discussão.4,5
Quando o saco aneurismático não apresenta expansão, é recomendado apenas o acompanhamento clínico.3 A indicação de tratamento ainda é controversa. A maioria dos autores concorda que tratar só se justificaria no caso do EL 2 persistir por mais de 6 meses e com crescimento superior a 5-10 mm acima do diâmetro original do aneurisma.6,7,8
Diversas técnicas foram empregadas para tratamento do EL 2, como cirurgia direta, clipagem videocirúrgica retroperitoneal, embolização da artéria mesentérica inferior através da arcada de Riolan, embolização de artérias lombares a partir de ramos ileolombares, embolização por punção direta translombare, cateterização transcaval. Estas são utilizadas para oclusão do EL tipo 2, entretanto, nenhuma dessas técnicas demonstrou efetividade completa.9,10,11,12
Em 2014, foi proposta por Coppi e cols. a embolização do nidus de EL tipo 2 por acesso transfemoral paraprotético, através de cateterização do saco aneurismático, via zona de ancoragem distal da endoprótese.13

OBJETIVOS
Avaliar a segurança e a eficácia do tratamento do EL 2 pela técnica de embolização paraprotética.

CASUÍSTICA
No período de janeiro de 1998 a dezembro de 2014, realizamos 708 tratamentos endovasculares para AAA primários. Destes, 17 necessitaram tratamento de EL tipo 2.14 A técnica transfemoral paraprotética foi empregada em cinco casos.

TÉCNICA OPERATÓRIA

Realizamos:
1. Confirmação de EL tipo 2 por Angiotomografia Computadorizada de abdome (Figura 1)

FIGURA 1 – Angiotomografia computadorizada de abdome demostrando EL 2.

2. Acesso femoral à Seldinger.
3. Cateterização do saco aneurismático, através de zona distal de ancoragem com cateter diagnóstico e fio-guia hidrofílico (Figura 2).

FIGURA 2 – Cateterização do saco aneurismático, através de zona distal de ancoragem.

4. Angiografia intrassaco aneurismático para confirmação do local do nidus do Endoleak (Figura 3).

FIGURA 3 – Angiografia intrassaco aneurismático.

5. Aferição da pressão intrassaco.
6. Navegação com Microcateter Rebar® e microfio-guia SilverSpeed® até o nidus (figura 4).

FIGURA 4 – Navegação com microcateter e microfio-guia até o nidus.

7. Embolização com micromolas Axium® e agente líquido Onyx® (Covidien, Plymouth, MN, EUA) (Figura 5).

FIGURA 5 – Embolização com micromolas e agente líquido.

8. Angiografia de controle intrassaco.
9. Aferição de controle da pressão intrassaco.
10. Acomodação do ramo ilíaco da endoprótese com cateter balão após retirada dos dispositivos.
11. Aortografia de controle (Figura 6).

FIGURA 6 – Aortografia de controle com resultado satisfatório.

12. Selamento percutâneo.

RESULTADOS
Em dois pacientes, foi evidenciada presença de EL tipo 1b à angiografia inicial e não EL tipo 2, conforme previamente suposto, sendo tratados pela mesma técnica. Um paciente com EL 1b necessitou de um implante de extensão ilíaca para aumentar a zona de selamento. Outro paciente necessitou de cirurgia direta 14 dias após o procedimento endovascular por crescimento súbito e sintomático do saco aneurismático (persistia uma lombar pérvia, sem deságue, que foi ligada). Não houve complicações peroperatórias.
Os quatro pacientes com sucesso terapêutico permanecem em acompanhamento, com estabilização das dimensões do saco aneurismático.

CONCLUSÃO
A abordagem paraprotética para tratamento de EL 2 é factível e segura. Nossa experiência inicial mostrou 80% de sucesso técnico, sem morbimortalidade peroperatória.
Observamos que a técnica é efetiva também no tratamento do EL 1b.
A técnica poderá ser acrescentada ao arsenal terapêutico do EL 1b e do EL 2, uma vez confirmados resultados em séries maiores.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. WHITE, G.W.; YU, W.; MAY, J. Letter to theEditors. J Endovasc Surg 1996; 3: 123-125.
2. GREENHALGH, R.M.; BROWN, L.C.; POWELL, J.T.; et al. Endovascular versus open repairof abdominal aorticaneurysm. N Engl J Med 2010; 362(20): 1863-71.
3. LARZON, T. & FUJITA, S. Type II endoleak: A problem to be solved. J Cardiovasc Surg 2014; 1: 109-118.
4. RISTOW, A.V.; VESCOVI, A.; MASSIÈRE, B.V.; CORREA, M.P. “Aneurismas da Aorta Abdominal – Tratamento pela Técnica Endovascular”. In: BRITO, C.J (Ed). Cirurgia Vascular. Rio de Janeiro, Revinter, 2013, pg 799-878.
5. MARCHIORI, A.; RISTOW, A.V.; GUIMARÃES, M.; UFLACKER, R. Predictive factors for the development of Type II Endoleaks. J Endovasc Ther 2011;18:299-305.
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13. COPPI, G.; SAITTA, G.; GENNAI, S.; et al. Transealing: A Novel and Simple Technique for Embolization of Type 2 Endoleaks Through Direct Sac Access Fromthe Distal Stent-graft Landing Zone. Eur J Vasc Endovasc Surg 2014; 47(4): 394-401.
14. RISTOW, A.V.; MASSIÈRE, B.V.; VESCOVI, A.; LEAL, D.M.F. “Complicações da Correção Endovascular do Aneurisma da Aorta Abdominal”. In: LOBATO, A.C. (Ed). Cirurgia Endovascular. São Paulo, ICVE, 2015, pg875-99.