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Tratamento do aneurisma tóraco-abdominal em expansão aguda com endoprótese ramificada “off-the-shelf”: Relato de caso e revisão de literatura / Thoraco-abdominal aneurism in acute expansion treatment with “off-the-shelf” branched endoprothesis: Case report and literature revision

Camila Chulvis do Val Ferreira1, Felipe Silva da Costa2, Leonardo Harduin3, Breno França Vieira4, Brunno Ribeiro Vieira5,
Diogo di Battista Abreu e Souza3, Camila Frambach Simão5, Júlia Bandeira Guerra3.
Hospital Icaraí, Hospital Sta. Martha e Hospital Niterói D’or, Niterói, Rio de Janeiro, Brasil.
1 – Residente de Cirurgia Vascular do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (UFRJ).
2 – Especialista em Cirurgia Vascular pela SBACV e em Angioradiologia e Cirurgia Endovascular pela SBACV/AMB.
3 – Especialista em Cirurgia Vascular pela SBACV.
4 – Especialista em Cirurgia Vascular e Angioradiologia e Cirurgia Endovascular pela SBACV.
5 – Especialista em Cirurgia Vascular.

Resumo:
Os aneurismas arteriais caracterizam-se por uma dilatação de 50% ou mais da parede do vaso, de etiologia múltipla, ligada a fatores ambientais prevalentes como tabagismo e hipertensão arterial, sendo ruptura a primeira manifestação clínica em até 20% dos casos. Seu reparo é um procedimento de grande porte e técnicas têm sido desenvolvidas procurando evitar suas graves complicações, como isquemia medular. Paciente de 64 anos com aneurisma de aorta tóraco-abdominal em tratamento conservador foi internado com dor lombar direita e hipertensão. Realizada imagem, mostra aneurisma sacular na porção descendente da aorta e outra logo após saída do tronco celíado, associados à dilatação fusiforme na aorta abdominal infrarrenal. Evolui com franca dor abdominal, sendo submetido à correção cirúrgica de urgência com endoprótese T-Branch, seguindo de alta hospitalar após 13 dias e com imagem de controle após 6 meses mostrando exclusão completa do aneurisma. Tem-se no uso da prótese off-the-shelf uma opção segura e com evidentes vantagens em termos de custos e disponibilidade, configurando-se como grande promessa para aumento da aplicabilidade de reparo endovascular dos AATA.

Palavras-chave: aneurisma, aorta tóraco-abdominal, TEVAR, endoprótese ramificada.

Abstract:
Venous thromboembolism is a major cause of obstetric morbidity and mortality. During pregnancy, the risk of occurrence increases between five and ten times when compared to women of the same age who are not pregnant. Compounding this is the fact that pregnant women present certain characteristics that make diagnosis more difficult using clinical signs (high frequency of pain and swelling in the lower limbs), echographic examination (lower sensitivity and specificity for diagnosis of iliac vein thrombosis as pregnancy progresses), and laboratory findings (D-dimer levels progressively increase throughout pregnancy). Conducting careful stratification of women’s venous thromboembolism risk before pregnancy could reduce the incidence of this disease, which is frequent and difficult to diagnose during pregnancy, and of its complications.

Keywords: aneurysm, thoracoabdominal aorta, TEVAR, branched endoprotesis.

Introdução:

Os aneurismas arteriais há séculos chamam atenção dos cirurgiões. São definidos como uma dilatação que altera em pelo menos 50% a geometria da parede do vaso. Sua etiologia é múltipla, porém deverão, obrigatoriamente, ocorrer dois eventos para o surgimento de um aneurisma: perda quase completa da estrutura da camada média do vaso e interrupção dos mecanismos reparatórios que preservam a integridade da parede vascular. Estão presentes nas doenças hereditárias como Síndrome de Marfan e associados a fatores ambientais como HAS, DPOC, hiperlipidemia, sendo o tabagismo o fator de risco epidemiológico mais importante para os aneurisma de aorta abdominal (AAA).

A maioria dos aneurismas de aorta tóraco-abdominais (AATA) tem origem degenerativa e transmissão familiar evidente. A maioria é descoberta incidentalmente, porém, conforme cresce, causa dor crônica mal definida nas costas, cuja mudança aguda pode indicar expansão súbita ou iminência de ruptura. Em até 20% dos pacientes, a ruptura é a primeira manifestação clínica.

A prevalência crescente pode ser atribuída à melhora na tecnologia dos exames de imagem, envelhecimento da população ou a maior consciência de pacientes e médicos acerca do problema. A média de idade dos pacientes está entre 59-69 anos, com relação 2:1 a 4:1 entre os sexos masculino e feminino.

O reparo de um AATA é um procedimento de grande porte, já que os principais órgãos, incluindo coração, pulmões, fígado, rins, intestinos e medula espinhal, são colocados em risco. A isquemia medular é uma das mais temidas complicações do tratamento dos AATA, mais frequente no reparo aberto do que no endovascular. Seu risco é diretamente proporcional à extensão de cobertura da aorta, especialmente entre T6 e T12, à ausência de revascularização da artéria subclávia esquerda, ao comprometimento das artérias ilíacas internas, à cobertura da artéria radicular magna, à ausência de drenagem liquórica, à hipotensão arterial e à presença de cirurgia prévia da aorta abdominal. Espera-se que o paciente compense esse baixo fluxo com sua rede de colaterais, que será recrutada em alguns dias após a cobertura estagiada das artérias intercostais. Usar ramos de perfusão, manter um dos ramos ou fenestras abertos por mais tempo, preservar o segmento da aorta que contenha os principais ramos medulares e manutenção do fluxo da artéria subclávia esquerda também são opções¹.

Relato de caso:

Paciente masculino, 64 anos, tabagista e hipertenso, com história prévia de nefrectomia parcial bilateral em 1998 e 2001, sem necessidade de radioterapia ou quimioterapia. Apresentando aneurisma tóraco-abdominal, que foi definido como tratamento conservador a partir de setembro de 2016. Foi internado em janeiro de 2017 ao iniciar dor intensa em região lombar direita, irradiada para região inguinal direita, sem melhora com analgésicos.

Admitido na emergência, apresentava-se hipertenso (PAs 200 mmHg) com melhora da dor após controle da PA (PAs 130 mmHg). Realiza AngioTC de abdômen (sem tórax), que mostra aneurisma de aorta tóraco-abdominal associado a infiltrado periaórtico, sem sinais de rotura franca. Nesse momento, paciente apresentava-se estável, optando-se pela internação e complementação da angiotomogtrafia com o exame da aorta torácica. Foi admitido em unidade cardiointensiva para manutenção de estabilidade clínica e preparo pré-operatório. Realizou angiotomografia de tórax e abdômen, evidenciando o seguinte: aorta tortuosa, ateromatosa calcificada e não calcificada, apresentando dilatação aneurismática sacular no segmento descendente, medindo 4,5 x 4,8 x 4,6 (L x T x AP) localizado a 4,0 cm abaixo do arco aórtico (Fig. 1; Fig. 2). Aorta abdominal tortuosa, ateromatosa calcificada e não calcificada, algumas placas irregulares e com ulcerações, notando-se dilatação aneurismática sacular, com trombo mural excêntrico à esquerda, heterogêneo e com áreas mais densas de permeio, indicativo de componente hemático recente. Este aneurisma se origina logo após a emergência do tronco celíaco (Fig. 3) e se estende póstero-inferiormente à artéria renal esquerda, medindo 6,1 x 6,6 x 7,5 cm (Lx AP x T) com luz pérvia de 5,5 x 5,1 cm (Fig. 4). Nota-se outra dilatação aneurismática fusiforme focal na aorta abdominal infrarrenal, contígua ao aneurisma supracitado, que mede 3,7 x 3,7 cm nos seus maiores eixos transversos (Fig. 5). O colo proximal e o distal dos aneurismas medem cerca de 2,8 cm. Notam-se, ainda, outras ectasias focais nas demais porções visualizadas da aorta infrarrenal e importante densificação e infiltração dos planos adiposos no retroperitôneo adjacentes ao aneurisma supracitado, se estendendo à fáscia pararrenal anterior e látero-conal direita.


Fig. 1: dilatação da aorta torácica, logo após o arco aórtico.

Fig. 2: reconstrução mostrando a dilatação de aorta descendente e abdominal.

Fig. 3: dilatação em porção abdominal, logo após saída do tronco celíaco; presença de trombo à esquerda.

Fig. 4: aneurisma se estendendo póstero-inferiormente à artéria renal esquerda.

Fig. 5: outra dilatação fusiforme focal na aorta abdominal infrarrenal, contígua ao aneurisma.

Passadas 20 horas após a avaliação, definida opção pela endoprótese e ainda em aguardo pela autorização, o paciente evoluiu com dor franca abdominal e foi então submetido à correção cirúrgica de urgência (Fig. 6; Fig. 7; Fig. 8).


Fig 6: T-Branch “off-the-shelf” no controle perioperatório.

Fig. 7: T-Branch “off-the-shelf” no controle perioperatório.

Fig. 8: T-Branch “off-the-shelf” no controle perioperatório.
 
Fig. 9: Endoleak II na altura da saída da artéria mesentérica inferior.

A angiotomografia realizada rotineiramente após três meses foi postergada para seis meses. Opção da equipe baseada nos fatos de o paciente ser nefrectomizado bilateralmente, já ter realizado controle angiográfico peroperatório e angiotomografia no sétimo dia pós-operatório, além de ter apresentado evolução clínica muito boa.

O exame de controle de seis meses (Fig. 10; Fig. 11) mostra exclusão completa do aneurisma no terço médio do segmento descendente, que mede 46 x 42 mm de diâmetro. Nota-se opacificação das bordas anterior e posterior do aneurisma abdominal em continuidade com as artérias mesentérica inferior e lombares de L4, sugerindo manutenção do endoleak II (Fig. 12 e Fig. 13). O aneurisma abdominal mede 69 x 53 mm de diâmetro. Observa-se ainda progressiva opacificação das bordas anterior, posterior, lateral direita, esquerda e da artéria mesentérica inferior, sacral média e das artérias lombares na fase tardia. Sem sinal de migração, trombose ou angulação dos componentes da endoprótese. Presença de ramificações para o tronco celíaco e para as artérias mesentérica superior e renais, que encontram-se pérvias e sem sinal de reestenose. Os demais segmentos das artérias ilíacas comuns são ateromatosos e têm calibre normal.

Atualmente o paciente segue em acompanhamento rigoroso em conjunto com a Cardiologia, com manutenção da PAM de 120 mmHg, em uso de dupla antiagregação.


Fig. 10: controle angiotomográfico no sexto mês pós-operatório.

Fig. 11: remodelamento do aneurisma torácico.

Fig. 12: Endoleak tipo II na altura das lombares.

Fig. 13: Endoleak tipo II na altura da a. mesentérica inferior.

DISCUSSÃO:

A primeira endoprótese revestida de aorta foi criada por Nicholas Volodos, em 1986, na Ucrânia e por ele utilizada pela primeira vez para correção de rotura traumática de aorta em 1988. Dois anos após, foi implantada para tratamento de aneurisma de aorta, pelo argentino Juan Carlos Parodi. No Brasil, em 1994, foram realizados os primeiros procedimentos endovasculares na aorta abdominal, utilizando uma endoprótese argentina, de configuração monoilíaca. Em 1996, as primeiras endopróteses bifurcadas foram implantadas no nosso país e, no Rio de Janeiro, o tratamento endovascular dos aneurismas de aorta teve seu início em 1997 com Gaudêncio Espinosa, Marcelo Ferreira e Arno Von Ristow, que, no ano seguinte, tratou o primeiro aneurisma da aorta torácica.

Em 1998, já havia endopróteses para aneurismas de aorta com tecnologia brasileira: Apolo, disponível nas configurações monoilíaca e bifurcada, ambas com stent com estrutura metálica de nitinol e revestida com PTFE2.

Em 2003, Greenberg et al idealizaram a técnica da “chaminé”, que consiste no implante de stents com orientação cranial, paralelos à endoprótese aórtica, que permitem a perfusão dos ramos viscerais e renais. Essa técnica torna possível a correção endovascular de aneurismas de aorta abdominal de colo proximal restrito envolvendo ramos. Além disso, permite o uso de próteses padronizadas “off-the-shelf” e prescinde de tempo para sua confecção.

A derivação também pode ser realizada a partir do procedimento descrito em 2008 por Armando Lobato, que idealizou a técnica “sanduíche”. Inicialmente foi desenvolvida para manter a perviedade da circulação pélvica na correção de aneurismas com extensão para as ilíacas. Consiste no implante de uma endoprótese reta no colo proximal, cateterização e posicionamento das próteses nos ramos viscerais e renais, seguido de implante de endoprótese ramificada na aorta abdominal e posterior comunicação entre a peça proximal torácica e a peça distal abdominal. Essa técnica posteriormente se estenderia para tratamento também dos tóraco-abdominais e do arco aórtico.

Em ambas as técnicas alternativas, porém, há o risco considerável de oclusão de ramos, isquemia medular devido à maior extensão de segmento aórtico coberto, permanência de goteiras, pregueamento e vazamento entre os stents e a prótese aórtica, de forma que o isolamento do aneurisma não o previne da ocorrência de leaks.

Mais recentemente, surgiu um conceito novo no tratamento de aneurismas arteriais, com um stent autoexpansível multicamadas, não recoberto, com alta força radial, e fabricado a partir de fibras traçadas de liga de cobalto, o Multilayer Flow Modulator (MFM). Esse stent redireciona o fluxo sanguíneo, retirando a pressão de dentro do saco aneurismático e impedindo sua rotura. A organização dos fios em camadas do MFM altera o fluxo turbilhonar para laminar no interior do aneurisma, levando à formação de trombos organizados e estáveis no interior do saco³. Algumas condições para seu uso devem ser respeitadas, como angioplastia prévia de ramos viscerais estenosados; e um fator limitante para o uso dessa prótese é seu altíssimo custo quando comparado às outras, principalmente no Brasil.

Em 2012, uma nova alternativa para tratamento endovascular do AAT foi apresentada: a endoprótese T-Branch da Cook Medical, desenvolvida em Indiana (EUA). Uma prótese “off-the-shelf” de configuração padrão, com a proposta de reparo endovascular imediato de aneurismas tóraco-abdominais em 83% das variações anatômicas.

A evolução do tratamento da doença aneurismática da aorta também dependeu do cuidadoso planejamento pré-operatório, essencial para um procedimento bem-sucedido. A angiotomografia realizada com contraste representa o exame de imagem de escolha, realizando cortes < 3 mm desde os ramos supra-aórticos proximais até as artérias femorais. O diâmetro e comprimento das zonas de ancoragem proximal e distal são avaliados para definir a viabilidade do TEVAR juntamente com a avaliação da extensão da lesão e sua relação com os ramos e as rotas de acesso iliofemorais. Dessa forma, diminui-se muito o ônus do imprevisto e permite-se melhor preparação em relação a material a ser utilizado e táticas cirúrgicas a serem empregadas.

Um dos fatores que determina a mudança do tratamento conservador de um AATA para cirúrgico é o risco de ruptura. Isso ocorre quando as forças geradas dentro do aneurisma são maiores do que a resistência das paredes. Os diâmetros maiores, a menor espessura das paredes e a hipertensão aumentam a tensão nas paredes e, consequentemente, o risco de ruptura. Parece haver um ponto de transição entre 5-6 cm abaixo do qual o risco de ruptura é pequeno e acima do qual é alto. A taxa de expansão do AATA é 0,1 a 0,42 cm ao ano, o tamanho com o qual tende a se romper é 7 cm.

Comorbidades também elevam o risco de ruptura, com destaque para diâmetro inicial maior, DPOC e hipertensão, apresentadas pelo doente em questão, e previsores independentes de ruptura, incluindo ainda taxa de expansão (>0,7 cm em 6 meses ou >1 cm em 1 ano), anatomia excêntrica ou sacular do saco aneurismático, sexo feminino, história familiar de ruptura, tabagismo e PAM (1,02/mmHg).

O tratamento endovascular para a doença aneurismática da aorta repousa sobre o fato de que ela é potencialmente letal, além de estar associada a altos índices de morbimortalidade se tratada por cirurgia aberta.

Hoje, tem-se a opção sob medida para o segmento troncular da prótese. Todavia, experiências com o uso da prótese “off-the-shelf” tem mostrado que a precisão da customização pode não ser necessária. Variações no comprimento e orientação da prótese ramificada recoberta podem acomodar disparidades entre posições da prótese e o orifício da artéria correspondente.

A versão “off-the-shelf” do enxerto não substitui a customização, apenas faz com que ela seja realizada no pré-operatório e não no intraoperatório. As condições limitantes, devido à variabilidade de conformações de orientação dos ramos em relação aos cuffs, representam os limites da customização intraoperatória, levando à elegibilidade da prótese ramificada5.

Um estudo de Sweet e Chuter et al, de 2009, mostrou que uma prótese padronizada, “off-the-shelf”, ramificada é dita como aplicável, contemplando os que estão dentro de parâmetros anatômicos prestabelecidos em 88% dos casos de AATA. Esses casos poderiam ter sido vistos como candidatos a próteses customizadas, de forma que esse estudo prova que o uso de uma prótese pré-fabricada tem o potencial de eliminar o longo intervalo para manufaturamento – que pode chegar a 3 meses – e expande o espectro de reparos de AATA inclusive para grandes aneurismas ou os sintomáticos.

Chuter et al7 também evidenciaram, após décadas de experiência, que, enquanto o posicionamento inexato do cuff em relação à artéria correspondente pode afetar o comprimento e formato do ramo que os conecta, jamais prejudicará a inserção do ramo ou desestabilizará sua posição.

Seu estudo retrospectivo não mostrou diferença estatística significativa entre o grupo submetido à correção com próteses “off-the-shelf” e o com customizadas em relação à idade dos doentes, diâmetro do aneurisma, tempo operatório, morbidade perioperatória, volume de contraste, perda sanguínea, angulação e extensão do ramo principal. A variabilidade na morfologia do ramo leva à forma de customização intraoperatória, a qual tem o potencial de eliminar ou reduzir a necessidade de customização pré-operatória, ampliando a aplicabilidade do reparo endovascular do AATA.

São conhecidos os desafios no uso de uma prótese “off-the-shelf”. Ferreira et al, a partir da técnica “snare-guide”, facilitou o cateterismo via axilar de ramos laterais e o posicionamento de stent utilizando um laço via acesso femoral. Com esse procedimento, um dos grandes obstáculos anatômicos ao uso da prótese padronizada pode ser solucionado de maneira viável.

Conclusão:

Tem-se no uso da prótese “off-the-shelf”, entre todas as técnicas descritas, uma opção segura e factível. Somado a isso, a realização do procedimento por equipe experiente, com assessoria multidisciplinar e em centro médico que disponha da tecnologia necessária, é indispensável para atingir o resultado esperado. Necessita ainda de maiores estudos e grande evolução técnica, todavia com expressivo progresso nos últimos anos. Além do crescente desenvolvimento de novas técnicas e materiais para expandir seu uso, aumenta também o interesse pelas evidentes vantagens de seu emprego em termos de custos e disponibilidade. Não há terapia ideal, mesmo porque a decisão deve ser feita caso a caso, com um estudo pré-operatório denso e individualizado. Nesse cenário, a prótese pré-fabricada vem configurando-se como grande promessa para aumento da aplicabilidade de reparo endovascular dos AATA.

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