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Tratamento endovascular da dissecção aórtica do Tipo B – Relato de Caso

Autores: Drs. Pedro Oliveira Portilho1, Fernanda Federico Rezende1, Fabio Fortes Bonafé1, Eduardo Rosalvo Costa2, Roberto Young Jr.2, Patrícia Guerra2, Rossi Murilo3, Eduardo André Simas4.
1 – Pós-Graduando em Cirurgia Vascular pela PUC RJ / IECAC.
2 – Cirurgião Vascular “staff” do IECAC.
3 – Cirurgião Vascular e Diretor Geral do IECAC.
4 – Coordenador do Serviço de Cirurgia Vascular do IECAC.
Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Vascular e Endovascular do Instituto Estadual de Cardiologia Aloysio de Castro (IECAC) – Rio de Janeiro.

Resumo
Relato de caso bem sucedido de correção endovascular de dissecção aórtica do tipo B (Stanford) ou do tipo IIIa (De Bakey). Paciente do sexo masculino, cinquenta e cinco (55) anos de idade, natural do estado do Rio de Janeiro, apresentou dor torácica súbita, sem melhora. Foi diagnosticada dissecção aórtica do tipo B em fase crônica e ectasia da aorta descendente com dor torácica refratária ao tratamento clínico. Submetido a tratamento endovascular da dissecção, através do implante de endoprótese “evita thoracic – jotec®” 44 mm x 170 mm, iniciando seu implante ao nível da subclávia esquerda, e com término ao nível da transição toracoabdominal. Paciente evoluiu com melhora significativa do sintoma após implante da endoprótese, com bom resultado angiográfico final. O presente relato visa a discutir o tratamento para a dissecção aórtica tipo B sintomática, tendo em vista a comparação da morbimortalidade entre os tratamentos cirúrgicos convencional e endovascular.

palavras-chave
“Dissecção Aórtica”, “Dissecção Aórtica Tipo B”, “Dissecção Aórtica Tipo IIIa”, “Endoprótese”, “Tratamento Endovascular”.

INTRODUÇÃO
Definição:
Consiste na “delaminação” longitudinal e helicoidal das túnicas arteriais, causando uma falsa luz na aorta. Possui orifício de entrada e, eventualmente, orifício de saída.
A determinação da localização do orifício de entrada e do grau e extensão do acometimento da aorta é fundamental na evolução da doença e no seu tratamento.

Classificações:
Pode ser classificada em função do tempo de evolução e pelo grau de acometimento da aorta.
Tempo:
Aguda < 15 dias
Crônica > 15 dias
Grau de acometimento:
De Bakey
Tipo I – dissecção envolvendo a aorta ascendente, transversa e descendente
Tipo II – dissecção restrita à aorta ascendente, da raiz da aorta até tronco braquicefálico (a. Inonimada)
Tipo III – dissecção iniciada na aorta descendente, abaixo da
a. subclávia esquerda
IIIa – envolve apenas a aorta torácica
IIIb – envolve aorta torácica e abdominal, com ilíacas e renais
Stanford
Tipo A – envolve a aorta ascendente
Tipo B – envolve somente a aorta descendente
Epidemiologia:
É a patologia aguda mais comum na aorta. Sendo 1,5 vezes mais frequente que o aneurisma de aorta abdominal roto e 4 vezes mais frequente que o aneurisma de aorta torácica roto. Cerca de 2000 casos por ano nos Estados Unidos da América.
Prevalência entre os homens é maior que nas mulheres – 2:1 / 6:1. Cerca de 1% dos pacientes morre a cada hora após o diagnóstico. Ocorre mais frequentemente entre as 6a e 7a décadas de vida.
Etiologia:
– Arteriosclerose
– Síndrome de Marfan
– Gravidez
– Válvula Aórtica Bicúspede
– Coarctação Do Istmo Aórtico
– Aortites de Cels. Gigantes, Bacteriana, Sínd. Noohan, Sínd.
Turner, Lupus
– Sífilis
– Trauma.
– Há associação com HAS em 2/3 dos casos
Tipo B 99%
tipo A ~ 50%
Patogenia e História Natural:
. Alterações Degenerativas da Túnica Média
. Necrose Mediocística
. Hemorragia Intramural
. Hematoma Intramural
. Úlcera Aterosclerótica
. HAS
“Cura Natural”: ~ 10% dos Doentes Não Tratados
Trombose da Falsa Luz (Perfeita)
Orifício de Reentrada (Imperfeita)

Apresentação do Caso Clínico
JCP, sexo masculino, 55 anos de idade, portador de hipertensão arterial, “virgem” de tratamento. Natural de Silva Jardim/RJ.
Apresentou episódio de dor torácica súbita em região dorsal, iniciando-se próximo a 1ª vértebra cervical, com irradiação para região subescapular esquerda, com as seguintes características: em aperto / forte intensidade / súbita.
Foi admitido em unidade de pronto atendimento regional (UPA) com hipertensão arterial (160 x 100 mmhg).
A dor não apresentava melhora com analgesia convencional e era refratária a nitratos. Melhora com morfina. Internado em hospital regional. Realizados eletrocardiograma e análise de enzimas cardíacas, que foram negativos para síndrome coronariana.
Angiorressonancia com Diagnóstico de Dissecção Aórtica Tipo (IIIa – De Bakey) em fase aguda – jan. 2015
Transferido para nosso hospital no início de fevereiro de 2015.

Avaliado pela equipe de Clínicos do nosso Serviço. Inicialmente foi tentado tratamento clínico, com controle da PA e FC.
Mesmo após controle da pressão e frequência cardíaca, paciente manteve quadro de dor torácica.
Exame físico vascular sem alterações significativas, com pulsos periféricos amplos.
Realizado novo “screening” para doença coronariana – sem sinais de isquemia miocárdica (ECO TT / RX / ECG / LABS – NEGATIVOS).
Solicitada angiotomografia, que demonstrou área de ectasia na aorta descendente proximal, logo após a origem da artéria subclávia esquerda.

Decisão terapêutica
Discutido o caso em sessão clínica e optado pelo tratamento cirúrgico por via endovascular, com implante de endoprótese em aorta torácica.
“Passo a passo” do procedimento:
• Paciente sob anestesia geral.
• Acesso braquial esquerdo por punção retrógrada – in-
trodutor “tipo radial” 5F e cateter pigtail 5F x 100 cm.
• Acesso por dissecção à femoral comum direita – pun-
ção retrógrada por visão direta e implante de introdutor 5F x
11 cm – PIG centimetrado.
• Aortografia diagnóstica.
• Implante da endoprótese “evita Thoracic 3G – JO-
TEC®” 44 mm x 170 mm (introdutor 24F) via femoral direita,
sob guia extrarrígido – Lunderquist®(COOK) 0.035” x 260 cm.
• Arteriografia de posicionamento…

• Paciente evoluiu com bradicardia importante após o implante do ”free flow” da endoprótese ao nível da aorta transversa, revertida com atropina.
• Melhora clínica significativa da dor torácica no pós-operatório imediato.
Reação Febril ao Implante da Prótese
• Apresentou febre (38ºC) no 1o dia de pós-operatório – mantendo febre vespertina diária nos 3 dias subsequentes – reação febril ao implante de endoprótese aórtica.
• Culturas do sangue e urina negativas.
• Sem leucocitose – aumento discreto PCR.
• No 6º dia de pós-operatório obteve alta hospitalar.
• Retorno ambulatorial após 1 mês em ótimo estado geral, assintomático e sem febre.

Discussão
Tratamento clínico – dissecção tipo B
• Compensação clínica –
B-bloqueador + controle PA
• Melhora clínica
• Ausência de sinais de alarme
Indicações cirúrgicas – dissecção tipo B
• Dor persistente
• Choque hemorrágico
• Derrame pleural / pericárdico / tamponamento
• Aneurisma
• Isquemia visceral
• Insuficiência renal
• Isquemia de membros inferiores
Tratamento cirúrgico convencional
• Toracotomia
• Shunt aorto-femoral/ CEC parcial ou total è risco de embo-
lização – Síndrome Discrásica – hemólise
• Índices elevados de isquemia medular / insuficiência renal /
isquemia mesentérica / IAM / AVC
“Clamp and go!”
– Quanto maior o tempo de pinçamento aórtico, maior o ris-
co de isquemia medular e paraplegia:
< 30min: Seguro
30-60: Vulnerável
> 60 MIN: Certo
IRAD – 1996 e 1998
• 175 pacientes catalogados
• Mortalidade intra-hospitalar cirúrgica: 31%
• Mortalidade com tratamento clínico: 11%
Estreta et al – 2001-2006 – Ann Thoracic Surg 2007 feb; 83:S842-S55
159 pacientes
• Morte cirúrgica: 8,8%
• Paraplegia: 8,2%
• AVE: 5%
Pacientes complicados (MORTE CIR.): 17% vs
Não complicados (MORTE CIR.): 1,2%
Complicados tratados clinicamente: 7,4%
Alta incidência de complicações renais e pulmonares no P.O.
Tratamento Cirúrgico Endovascular
• Baixos índices de isquemia medular
• Baixos índices de AVE
• Baixa resposta metabólica ao trauma
• Baixo risco de isquemia visceral
• Menos invasivo
Eggebrecht et al (Eur Heart Journal – 2006)
– Metanálise = 609 pacientes diss. AO. tipo B
– Sucesso técnico: 95%
– Sobrevida em 2 anos: 90%
– Complicações intra-hospitalares: 14-18%
– Rel. Dir. Proc.: 7%
– Neuro: 3,4%
– Risco de paraplegia: 1%
– Risco de AVC: 2,6%
Svesson et al – 2007 – Ann Thoracic Surg 2008 jan; 85:S1-S41
• 1898 casos / Centros de excelência
• Usando endopróteses
– Morte: 4,8%
– Paraplegia: 3,4%
– AVE: 2,7%

Conclusões
Tratamento cirúrgico convencional x endovascular:
• Queda importante dos índices de morbimortalidade em 30 dias após advento da técnica endovascular.
• Necessita de melhores estudos a longo prazo, principalmente em pacientes jovens.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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