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Tratamento endovascular da dissecção de aorta torácica tipo B e suas complicações: relato de caso

Pablo da Silva Mendes1*, Fabio Luiz Costa Pereira2*, Fabrício Machado Rossi3*, Carlos André Daher Santos4*
1. Membro Efetivo da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV); Título de Especialista em Cirurgia Vascular pela SBACV; Título de Especilaista em Angiorradiologia e Cirurgia Endovascular pela SBACV.
2. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV); Título de Especialista em Cirurgia Vascular pela SBACV; Título de Especialista em Ecografia Vascular pela SBACV.
3. Membro Efetivo da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV); Título de Especialista em Cirurgia Vascular pela SBACV.
4. Membro Efetivo da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV); Título de Especialista em Cirurgia Vascular pela SBACV.
* SBACV-ES

Resumo:
A dissecção de aorta tipo B de Stanford tem altas taxas de morbidade e mortalidade em sua forma complicada. Está indicado o tratamento cirúrgico ou endovascular quando ocorre rápido aumento do diâmetro, sinais de ruptura, síndromes isquêmicas ou dor intolerável. Os autores relatam o caso de uma paciente de 47 anos, com diagnóstico de dissecção tipo B de aorta torácica com seguimento de 14 meses, evoluído com quadro clínico de dor torácica incoercível. Optou-se pelo tratamento endovascular.

Palavras-chave:
Dissecção de aorta torácica, TEVAR.

Abstract:
Type B stanford Aortic dissection has high rates of morbidity and mortality in a complicated way. It is indicated for surgical or endovascular treatment when there is rapid increase in the diameter of rupture, ischemic syndromes or intolerable pain. The authors report the case of a 47 years old patient diagnosed with type B dissection of the thoracic aorta and followed for 14 months; presenting intractable chest pain. It was opted for endovascular treatment.

Key words:
Aortic dissection, TEVAR.

Introdução:
A dissecção de aorta tipo B de Stanford (não envolve a aorta ascendente) ocorre em pacientes mais jovens com elevada mortalidade em decorrência de complicações diretas da doença1. Predomina no sexo masculino (3:1), aproximadamente 25 a 30%3 necessitam de intervenções cirúrgicas devido às complicações. Raramente evoluem com resolução espontânea.

Determinar o melhor método de tratamento para pacientes com dissecção de aorta tipo B sempre foi um desafio intrigante para os cirurgiões. Frequentemente confrontamos entre o equilíbrio da abordagem conservadora e as abordagens cirúrgicas (tratamentos cirúrgicos convencionais ou endovasculares). Com a elevada taxa de mortalidade cirúrgica das dissecções do tipo B com complicações agudas, muitos centros de referência têm adotado o uso da terapia endovascular da aorta torácica (TEAT) com maior frequência. Com a aprovação de dispositivos para o TEAT pelo FDA (Food and Drug Administration), está ocorrendo uma ampliação das indicações para o tratamento de todos os tipos de dissecções do tipo B e suas complicações2.

Relato de caso:
Paciente feminina: 47 anos, em acompanhamento clínico de um quadro de dor torácica aguda há 14 meses e diagnóstico de dissecção de aorta torácica tipo B e hipertensão refratária. Submetida à angiotomografia, que demonstrou a presença de dissecção de aorta descendente com diâmetro de 5,3 cm (crescimento de 1,7cm em 4 meses) e luz verdadeira diminuta (figura 1A e 1B). Adotamos neste caso o algoritmo publicado por Dr. Michael D. Dake (figura 2) 5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17, visto que a paciente apresentava vários fatores preditivos de ruptura com indicação terapêutica.


Figura 1 A/B

Figura 2

Paciente portadora de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) severa, sendo considerada de elevado risco pela cirurgia cardíaca para abordagem convencional naquele momento. Foi indicado o tratamento endovascular.

A dissecção com lesão aneurismática era justa artéria subclávia esquerda (ASE) e apresentava a distância de 1,7 cm da subclávia esquerda até o início da artéria carótida comum esquerda (ACCE) (Figura3). Optou-se por realizar a técnica de “chaminé” com Viabahn pela ASE, interpondo a endoprótese C-TAG Gore até a ACCE. (Figura4). Após liberação da endoprótese C-TAG e Viabahn sem rapid pacing (comprometimento da função cardíaca), observamos a migração da endoprótese perpetuando fluxo pela falsa luz da dissecção (Figura 5).


Figura 3 (medidas na tela confirmadas pela angiotomografia) / Figura 4

Figura 5

Frente ao cenário de migração da endoprótese pela angulação do arco aórtico e mantendo fluxo na falsa luz, optamos por procedermos a revascularização endovascular total dos ramos supra-aórticos18. Foram utilizadas uma endoprótese Viabahn no tronco braquiocefálico (com introdutor na axilar direita); uma endoprótese Viabahn na ACCE (com introdutor pela mesma), conduzindo-os para a aorta ascendente; uma Viabahn pela ASE conduzida para aorta descendente (retrograde flow); uma endoprótese C-TAG GORE (40 X 150 mm) posicionada até aorta ascendente (Figura 6). Realizamos a liberação da endoprótese C-TAG, acomodação da mesma e, na sequência, liberamos os Viabahns. A angiografia de controle demonstrou a exclusão completa da dissecção com revascularização completa de todos troncos supra-aórticos (Figura 7). A paciente evoluiu com alta hospitalar após três dias de internação. Angiotomografia após três meses do procedimento demonstra o sucesso técnico com exclusão total da dissecção e perviedade de todos os ramos supra-aórticos (Figura 8).


Figura 6 / Figura 7

Figura 8

Discussão:
O tratamento convencional com substituição total de arco aórtico permanece entre as operações cardiovasculares mais desafiadores e complexas, com alta mortalidade e complicações associadas18,19.

Com o avanço dos procedimentos endovasculares, Criado20, no ano de 2007, publicou a utilização da técnica de chaminé para reparação parcial do arco aórtico (zona 1 ou 2). Mais tarde, Lobato21 relatou substituição total do arco aórtico (zona 0) com a técnica de sanduíche, quebrando barreiras no arco aórtico.

Inicialmente, a técnica de stents paralelos foi descrita para a recuperação de artéria renal coberta de forma inadvertida durante um tratamento endovascular de aneurisma de aorta abdominal22. Acreditamos que técnicas de “Sanduíche, Chaminé e Snorkel” são de grande importância no tratamento dos aneurisma e dissecções no território aórtico, principalmente em situações de exclusão ou emergenciais.

Conclusão:
A reparação total do arco aórtico e dos troncos supra-aórticos com a técnica endovascular é uma realidade, técnica minimamente invasiva, devendo ser utilizadas em casos de exceções. Vale ressaltar que um bom planejamento é fundamental para o sucesso dos procedimentos. Entretanto, se faz necessária a realização de estudos relacionados ao tema para avaliarmos os resultados e podermos utilizá-los em nosso arsenal terapêutico diário.

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