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Tratamento Endovascular da Síndrome da Congestão Pélvica – relato de caso

Marcelo Nascimento Azevedo: Cirurgião Vascular coordenador da cadeira de cirurgia geral faculdade de medicina UFRJ/ Campus Macaé RJ; coordenador do serviço de Cirurgia Vascular do hospital HPM/Macaé; membro da comissão científica da SBACV-RJ
Eduardo Trindade Barbosa: Prof. faculdade medicina UFRJ/ campus Macaé RJ, presidente da SBACV seccional Macaé, coordenador do curso aprimoramento Vascular Prime
Antônio Carlos Botelho: Diretor técnico do serviço de hemodinâmica do Hospital São José do Avaí (Itaperuna), membro titular Sociedade de Cardiologia.
Pedro May Ribeiro: Título de Especialista como Vascular pela SBACV/ AMB em 2017 Médico Corpo Clínico dos hospitais públicos de Macaé / Hosp. Unimed Costa do Sol / Hospital de Clínicas São Lucas de Macaé. Cir. Endovascular da Unidade de Hemodinâmica de Macaé: Unicor RJ.
Paula Mendoza de Nuss: Cirurgiã vascular do corpo clínico hospital HPM / Macaé RJ
Thais Sabrina da Rosa: acadêmica de medicina – UFRJ campus Macaé RJ

Abstract:

Pelvic congestion syndrome is responsible for chronic pelvic pain related to dilatation and reflux of pelvic veins mainly in women, still in reproductive age, leading to impacts on their social, work and family relationships. As more common symptoms we have chronic pelvic pain, dyspareunia, vulvar and lower limb varicose veins, urinary urgency and lower back pain.

In this context, endovascular treatment is a good therapeutic option to be used with good success rates and low complication rate.

Resumo:

A síndrome de congestão pélvica é responsável por dor pélvica crônica relacionada com dilatação e refluxo de veias pélvicas principalmente em mulheres, ainda em idade reprodutiva, levando a impactos em suas relações sociais, trabalho e familiares. Como sintomas mais comuns temos dor pélvica crônica, dispareunia, varizes vulvares e em membros inferiores, além de urgência miccional e dor lombar.

Nesse contexto o tratamento endovascular é uma boa opção terapêutica a ser utilizada com boas taxas de sucesso e baixa taxa de complicação.

Introdução:

A causa principal dessa congestão é a insuficiência e dilatação de veias pélvicas, associada à ação de hormônios femininos e refluxo de veias gonadais que levam à dilatação do plexo venoso uterino, sendo essa, causa primária. Como causas secundárias, temos compressão extrínseca de veia ilíaca (May-Thurner) ou veia renal esquerda (nutcracker).

Na investigação diagnóstica, é preciso descartar outras causas de dor pélvicas como endometriose, doença inflamatória pélvica e neoplasias, sendo necessária uma investigação multidisciplinar em conjunto com ginecologista. A ultrassonografia transvaginal fornece boas informações diagnósticas como diâmetro de veias pélvicas e presença de refluxo. A angiotomografia e antirressonância fornecem detalhes anatômicos mais precisos, descartando outras causas de dor pélvica e diagnosticando causas secundárias. Entretanto, como padrão ouro, temos a flebografia pélvica, método diagnóstico e terapêutico, possibilitando o início do tratamento endovascular.

A técnica endovascular consiste na embolização de veia gonadal esquerda mais comumente acometida, seguida de veia gonadal direita e ilíacas internas; como exemplo de materiais que podem ser utilizados como agentes embolizantes temos as molas, espuma densa de polidocanol e cianoacrilato.

Descrição do caso:

Paciente do sexo feminino, 36 anos de idade, três gestações, encaminhada ao consultório com quadro de dor pélvica crônica, dispareunia, com diagnóstico de varizes pélvicas ao ultrassom transvaginal, sem melhora com tratamento clínico. Realizou angiorressonância de abdome, evidenciando varizes pélvicas provenientes de veia gonadal esquerda, sem evidências de compressão de veia renal esquerda ou de veia ilíaca esquerda.

Paciente foi monitorizada, realizamos punção de veia femoral comum direita, sob anestesia local e leve sedação, introduzimos bainha hemostática 5 French (Fr) e cateter vertebral 5 Fr, sobre fio guia hidrofílico 0,035. A flebografia revelou refluxo e dilatação de veia gonadal esquerda, realizou-se também flebografia de veias hipogástricas e veia gonadal direita, sem evidência de refluxo, retenção de contraste ou dilatação significativa. Iniciou-se a embolização da veia gonadal esquerda com utilização de espuma de polidocanol 2% em terço distal de veia gonadal esquerda, na concentração de 1 ml de polidocanol para 4 ml de ar, volume total de 10 ml. Posteriormente, procedemos à embolização com cinco molas de livre liberação 0,035, com diâmetro de circunferência de 7 mm a 9 mm: primeiramente liberamos distalmente a primeira mola e retrocedendo o cateter, sempre realizando flebografias, até que a última liberação foi realizada próximo última tributária da veia renal esquerda. A flebografia de controle mostrou completa oclusão do vaso tratado, sem intercorrências agudas e tardias. Recebeu alta após 24h, sem queixas, revisão em sete dias, ainda com sintomas de dor pélvica, porém, com menor intensidade, apresentou melhora do quadro álgico quinze dias após procedimento. Segue com acompanhamento ginecológico assintomática. Como exames complementares de seguimento realizou ultrassom transvaginal, com diminuição considerável da presença de varizes pélvicas.

Discussão:

A escolha do método de tratamento deve se basear na experiência do médico assistente, equipe multidisciplinar, bem como, da disponibilidade de recursos para a execução do mesmo, sendo importante a valorização da clínica apresentada pelo paciente. Nesse contexto a embolização de varizes pélvicas se apresenta como método seguro e com baixa morbimortalidade, tendo a vantagem de poder ser realizado por mais de uma vez, em caso de recorrências de sintomas.

O diagnóstico de imagem é essencial para os casos de síndrome de congestão pélvica, uma vez que fornecem um estudo mais detalhado da anatomia dos vasos pélvicos, respeitando a limitação de cada método. A ultrassonografia transvaginal e transabdominal fornecem o diâmetro de veias pélvicas e presença de refluxo, em especial da veia gonadal esquerda e a transvaginal com Doppler é tida como primeira linha para diagnóstico. Já a angiotomografia computadorizada e antirressonância magnética garantem uma anatomia mais precisa, como veias pélvicas tortuosas e dilatadas, possibilitando descartar diagnósticos diferenciais. Como padrão ouro e método diagnóstico e terapêutico, a flebografia pélvica possibilita o início do tratamento endovascular e tem como critérios, por exemplo, diâmetro e refluxo venoso (TABELA 1).

TABELA 1 – Critérios diagnósticos durante flebografia

Veia gonadal com diâmetro maior ou igual a 6 milímetros

Retenção de contraste por tempo maior ou igual a 20 segundos

Congestão de plexo venoso pélvico

Opacificação de varizes vulvares, vaginais e coxa.

Veias pélvicas com diâmetro maior ou igual a 10 milímetros

Refluxo venoso

Os métodos terapêuticos após o diagnóstico minucioso consistem em medicamentos durante 4 a 6 meses, com uma melhora descrita na literatura de 30% dos casos, o tratamento cirúrgico convencional consiste na ligadura venosa e histerectomia com ou sem ooforectomia total ou parcial.

O tratamento endovascular é o preconizado quando o tratamento clínico não obteve sucesso, preserva o útero e ovários, e consiste na embolização de veias acometidas por meio de agentes diversos, entre esses se destaca a espuma de polidocanol que permite a ablação química, bem como a imediata estenose do vaso tratado, permitindo uma utilização de menor número de molas para complemento do tratamento, essas podem ser de livre liberação e liberação controlada, que são preferencialmente utilizadas no terço proximal da veia gonadal, próximo da veia renal, para evitar migração. É realizado por anestesia local, com ou sem sedação, monitorização e sondagem vesical, tendo como via de acesso mais comum a veia femoral. Então, é realizada flebografia com estudo das veias ilíacas externas e internas, renais e gonadais; após cateterização de veia renal esquerda, é realizado o estudo de refluxo venoso por meio da manobra de Valsalva. Durante o estudo, pode-se evidenciar dilatação das veias gonadais e dos plexos venosos pélvicos, congestão de veias pélvicas e veias varicosas, além do refluxo venoso. Os resultados desse procedimento variam na literatura entre 90,9% a 100%, entretanto, existem poucos estudos, sendo apenas um comparativo com nível de evidência 2B. É considerado um procedimento seguro e eficaz com base nesses dados e com resultados positivos de melhora dos sintomas álgicos a curto e longo prazo de 88,1% e 86,6%, respectivamente. A taxa de complicações é baixa, como dor transitória, perfuração venosa, migração de molas e hematoma no local da punção, além da recorrência dos sintomas que podem necessitar de nova abordagem endovascular.

Conclusão:

O tratamento endovascular de embolização de varizes pélvicas se apresentou seguro e eficaz, sendo uma boa opção para casos onde o tratamento clínico não foi efetivo. Devem ser descartados outras causas de dor pélvica crônica e quando bem indicado salientamos a necessidade de atuação multidisciplinar para o êxito do tratamento.