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TRATAMENTO ENDOVASCULAR DA SÍNDROME DE QUEBRA-NOZES.

Dr. Carlos Clementino dos Santos Peixoto
Cirurgião Vascular e Endovascular
Radiologista Vascular e Intervencionista
Professor Associado em Cirurgia Vascular e Endovascular da Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro
Professor Convidado do Departamento de Pós-Graduação em Angiologia da Universidade Estadual do Rio de Janeiro
Membro Titular e Especialista pela SBACV, CBR/SOBRICE, CBC e CIRSE
Atual Diretor Científico da SBACV-RJ 
Dr. Clóvis Bordini Racy Filho
Ecografia Vascular
Membro da SABCV-RJ 
Daniel Autran Burlier Drummond
Cirurgião Vascular e Endovascular
Especialista em cirurgia vascular pela SBACV
Médico Associado da ENDOVASC 
Dr. Leonardo Stambowsky
Cirurgião Vascular e Endovascular
Especialista em cirurgia vascular pela SBACV
Médico Associado da ENDOVASC 
Dra. Andréa de Lima Peixoto
Anestesiologista do Hospital Maternidade Fernando Magalhães
Anestesiologista da ENDOVASC. 

APRESENTAÇÃO DE CASO CLÍNICO

Paciente D.R.S., sexo feminino, de 31 anos, natural de Vitória – ES, raça branca, casada, nuligesta, profissional da saúde.

Paciente portadora há alguns anos de sintomas de dor em flanco esquerdo associado à hematúria  microscópica. Evoluía com quadro de anemia de origem desconhecida, apesar de pesquisa clínica, devido à hematúria persistente. Apresentava sinais e sintomas de congestão pélvica, incluindo evolução para dismenorreia, disuria, dispareunia e de dor pélvica crônica. Ao exame físico, apresentava varizes nos membros inferiores.

Com esta história clínica, procurou seu ginecologista, ao qual foi medicada com flebotônicos. Encaminhada ao clínico, este detectou a anemia e, a seguir, a hematúria pelo exame de urina.

Encaminhada ao urologista, entre vários exames, este realizou cistoscopia, que definiu a hematúria ser de origem do ureter esquerdo.

Após toda esta investigação, encaminhada ao serviço para avaliação clínica e possível tratamento.  Realizamos investigação por EcoDoppler:

Veia renal esquerda com diâmetro anteroposterior reduzido e sem fluxo detectável ao EcoDoppler colorido ao nível do cruzamento aortomesentérico


Relação de diâmetros da veia renal esquerda proximal e ao nível da compressão aortomesentérica superior a 5,0 sugerindo positividade para o fenômeno quebra-nozes ao Modo B e ao Doppler colorido

Relação de velocidades máximas da veia renal esquerda ao nivel do cruzamento aortomesentérico e em segmento proximal superior a 5,0, critério de positividade para o fenômeno quebra-nozesFrente a este resultado, continuamos a avaliação por imagem, realizando o exame de angiorressonância de abdômen e pelve. A paciente tinha histórico de alergia ao iodo, o que nos fez optar por este método, em detrimento a angiotomografia.

Angiorressonância magnética evidenciando dilatação de veia gonadal esquerda por compressão da veia renal esquerda em corte coronal

Angiorressonância magnética com detalhe para a relação anatômica da artéria mesentérica superior e da veia renal esquerda comprimida em corte sagital

Após este resultado, fechamos o diagnóstico de Síndrome de Quebra-Nozes.

Apesar da evidente evolução dos exames de imagens, o padrão ouro para o diagnóstico permanece a flebografia da veia renal esquerda com mensuração do gradiente de pressão entre a veia renal esquerda e a veia cava inferior.

Para evitar dois procedimentos, seria feita em tempo único, durante a realização do tratamento.

Paciente submetida ao risco cirúrgico/cardiológico, que foi ASA I. Feita dessensibilização “padrão” para o uso do contraste iodado.

Paciente submetida ao tratamento proposto de embolização das veias gonadal esquerda e de implante de stent na veia renal esquerda, para tratamento da compressão produzindo o seu estreitamento pela compressão extrínseca da veia renal esquerda e, finalmente, dilatação hilar da mesma. Devido ao quadro de congestão pélvica, com varizes, realizamos a embolização no mesmo ato com solução de “espuma densa” e embolização da veia gonadal esquerda com micromolas.

Procedimento realizado sob anestesia local e sedação.

Realizamos o cateterismo venoso femoral direito para flebografias e procedimentos terapêuticos.

Cateterismo seletivo da veia renal esquerda para estudo anatômico pré-terapêutico.

Flebografia demonstrando a veia gonadal dilatada e as varizes pélvica, caracterizando a congestão pélvica.

Embolização com micromolas da veia gonadal esquerda. Previamente, já havíamos utilizado a solução de espuma densa para induzir o espasmo e a trombose nas varizes pélvicas.


Flebografia de controle demonstrando a oclusão da veia gonadal esquerda após embolização com micromolas.

Posicionamento de stent autoexpansível 16×60 mm tipo Wallstent (Boston Scientific).

Expansão do stent com cateter-balão 12/40 mm para 10 atm.


Flebografias de controle demonstrando a inversão do fluxo e a expansão satisfatória do stent e da veia renal esquerda.
Ao término, retiramos o material de acesso e realizamos a compressão manual do local de punção da forma clássica.
Paciente conduzida ao apartamento para pós-operatório. Medicada com analgésicos e antiespasmódicos SOS. Utilizamos a anticoagulação subcutânea 6h após o procedimento em dose terapêutica. Iniciado o anticoagulante oral e mantido sob controle do INR por seis meses. Recebeu alta no dia seguinte em bom estado geral e assintomática.Flebografias de controle demonstrando a inversão do fluxo e a expansão satisfatória do stent e da veia renal esquerda.

Ao término, retiramos o material de acesso e realizamos a compressão manual do local de punção da forma clássica.

Paciente conduzida ao apartamento para pósoperatório. Medicada com analgésicos e antiespasmódicos SOS. Utilizamos a anticoagulação subcutânea 6h após o procedimento em dose terapêutica. Iniciado o anticoagulante oral e mantido sob controle do INR por seis meses. Recebeu alta no dia seguinte em bom estado geral e assintomática.

Revisão de literatura

A SÍNDROME DE QUEBRA-NOZES

 Introdução

A compressão da veia renal esquerda, comumente conhecida como síndrome de quebra-nozes ou síndrome de aprisionamento da veia renal esquerda, é uma condição rara e muitas vezes subdiagnosticada.

A primeira flebografia evidenciando a compressão da veia renal esquerda foi descrita por Schepper1 em 1972.

A veia renal esquerda cruza a aorta abdominal caudal na origem da artéria mesentérica superior. Em pessoas afetadas por tal distúrbio, a veia renal esquerda é submetida a uma pressão excessiva originada pela compressão entre as estruturas arteriais, especialmente determinada pelo ângulo entre a aorta e a origem da artéria mesentérica superior, impondo hipertensão venosa renal. Na literatura mundial, há relatos de casos esporádicos ou de pequenas séries de casos com pouca evidência quanto à evolução a longo prazo da patologia. Daí o interesse científico para a apresentação deste tema.

Estudo anatômico das tributárias venosas da veia renal esquerda, incluindo as veias adrenais, gonadais e lombares ascendentes

O principal mecanismo envolvido no desenvolvimento da síndrome inclui um ângulo agudo entre a artéria mesentérica superior e a aorta abdominal4,5,11. Outros fatores que podem estar envolvidos incluem ramificação anormal da artéria mesentérica superior5 e/ou alteração da origem da artéria mesentérica superior na aorta abdominal12. Causas ainda menos frequentes incluem processos de fibrose periaórtica13, anomalias de trajeto da veia renal esquerda (posição retroaórtica e circundando a aorta) assim como posição anormal do rim esquerdo determinando alongamento e estenose da veia renal.

A prevalência da síndrome quebra-nozes é desconhecida. Sabe-se, através de relatos de casos e revisão de pequenas séries encontradas na literatura, que a doença pode ocorrer em qualquer faixa etária, contudo a maior parte dos casos tende a ser diagnosticada entre a terceira e quarta década, com predileção para mulheres.

Os sintomas clássicos da síndrome incluem dor em flanco esquerdo associado à hematúria macroscópica ou microscópica. Dor abdominal atípica pode eventualmente ser encontrada16. Quadro de anemia pode estar presente devido à hematúria persistente. A cistoscopia pode ser útil na identificação de hematúria proveniente do ureter esquerdo. Eventualmente, o paciente pode se apresentar totalmente assintomático, com diagnóstico baseado em alta suspeita clínica durante a investigação de hematúria microscópica.

Pacientes masculinos podem apresentar quadro de varicocele, enquanto pacientes do sexo feminino podem apresentar sinais e sintomas de congestão pélvica, incluindo evolução para dismenorreia, disuria, dispareunia e dor pélvica crônica. Ainda, varizes vulvares, lombares e de membros inferiores são relatadas19.

O diagnóstico desta condição é extremamente difícil por muitos motivos. Entre eles, estão os fatos de ser uma condição relativamente rara e de os sinais e sintomas da síndrome exigirem alta suspeita clínica. Além disso, a falta de critérios de diagnóstico definidos torna o processo dependente de exames complementares que incluem modalidades de imagem associadas à flebografia com medida de pressão na veia renal esquerda.

Inicialmente, a avaliação da hematúria direcionada para exames qualitativos e quantitativos da urina associados à metodologia diagnóstica de imagem, como ecografia vascular ou flebotomografia computadorizada, é a opção inicial para a maioria dos pacientes suspeitos.

O grande diferencial para a utilização do Ecocolordoppler é a avaliação da dinâmica do fluxo na veia renal esquerda diante da limitação à sua progressão ao nível do cruzamento aortomesentérico ou em outros pontos menos comuns de compressão, como no trajeto retroaórtico. Com frequência, verifica-se um achado a ser prioritariamente valorizado: a “fuga” pela veia gonadal ou por ramo comunicante com a veia lombar ascendente, que se encontram ectasiados e com fluxo retrógrado em graus variáveis de intensidade. Quando ocorre pela veia gonadal, está diretamente relacionada ao desenvolvimento de varizes e congestão pélvicas.

A angiorressonância magnética e a flebotomografia apresentam como vantagens as definições anatômicas claras, tornando-se opções atrativas na atualidade. Devido à clareza de informações e detalhes na avaliação da anatomia, confirma o diagnóstico e facilita o planejamento terapêutico.

O manejo clínico desta condição envolve desde procedimentos cirúrgicos diretos até tratamentos endovasculares visando à descompressão do sistema venoso renal.

O tratamento conservador com observação e vigilância clínica pode ser uma opção em pacientes com riscos elevados para procedimentos16. Opção medicamentosa questionada por alguns especialistas inclui uso de baixas doses de aspirina25 com resultados não confirmados em estudos de força estatística.

Com relação ao tratamento cirúrgico direto, diversas técnicas foram descritas. Reimplante renocaval31, transposição da veia renal esquerda5,9,16,25-30, transposição da artéria mesentérica superior32,33, autotransplante renal esquerdo4,34,35, ponte venosa gonadocaval19 e ponte venosa esplenorrenal por via laparoscópica36.

Com os dados atuais da literatura, o procedimento mais realizado é a transposição da veia renal esquerda, com resultado de altas taxas de resolução da hematúria e dor lombar esquerda16,26.

Representação da transposição da veia renal esquerda
Imagem livro Rutherford – II edição

A opção pela técnica endovascular tem sido cada vez mais utilizada. Por este técnica, permite-se o tratamento da Síndrome de Congestão Pélvica e do estreitamento pelo Quebra-Nozes, através de uma técnica minimamente invasiva, com morbimortalidade baixa e com resultados angiográficos e clínicos satisfatórios.

Mais estudos e casuísticas a longo prazo devem ser avaliados para definir se esta conduta terapêutica é duradoura e deve ser mantida para uso na prática médica.

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