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Tratamento endovascular das lesões estenóticas carotídeas com proteção cerebral – Experiência do Hospital Central do Exército

AUTORES: Antonio J. S. Freitas; Leonardo S. Castro; Claudio Santoro; Bruno Barone; Débora Oliveira; Celina Freitas do Rosário; Marcelo L. Quintella Freire; Erika de Lacerda Silva; Dhaniel Morgado de Freitas.

INTRODUÇÃO
A doença cerebrovascular representa uma das principais causas de morte e invalidez permanente em adultos.
Aproximadamente 795.000 pessoas sofrem de acidente vascular cerebral (AVC) ao ano nos Estados Unidos, representando desta forma a 5ª causa de óbito e a 1ª causa de invalidez 1 . Segundo dados do Center for Disease Control (CDC), ocorre um evento a cada 45 segundos. No Brasil, no último boletim da Organização Pan-Americana de Saúde, os valores atingiam a marca dos 380.000 eventos ao ano. Dos pacientes vítimas de AVC, quase 40% evoluem para óbito no intervalo de tempo de cinco anos.
A doença aterosclerótica das artérias carótidas representa uma das principais causas de AVC incapacitante e morte. Dentre todos os tipos de doença cerebrovascular, o acidente isquêmico cerebral é o mais prevalente, com aproximadamente 15-20% de todos os eventos isquêmicos ocorrendo de estenoses nas artérias carótidas. Estenoses carotídeas significantes são observadas em cerca de 0,5% dos pacientes entre 60-79 anos.
Comparando-se o tratamento médico conservador (antiagregantes plaquetários) com o procedimento cirúrgico (endarterectomia de carótida), este último comprovou apresentar uma redução nas taxas de AVC tanto em pacientes sintomáticos, como nos assintomáticos portadores de lesões estenóticas graves em artéria carótida 2,3,4,5 . Entretanto, a placa carotídea é friável e o AVC pode ocorrer apesar da meticulosa técnica empregada, mesmo com o uso de shunts operatórios 6
Somando-se a isso, os pacientes com doença obstrutiva carotídea frequentemente são idosos portadores de comorbidades graves como coronariopatia e doença pulmonar obstrutiva crônica. Mesmo em centros hospitalares desenvolvidos e com equipes cirúrgicas bem treinadas, a endarterectomia da carótida apresenta um risco significativo, porém ainda aceitável, de arritmia peroperatória insuficiência cardíaca congestiva, infarto agudo do miocárdio e morte.

Acentuando-se o risco inerente ao procedimento cirúrgico, determinados pacientes possuem alterações quase proibitivas para a endarterectomia de carótida, como é o caso do pescoço hostil em virtude da presença, por exemplo, de tumores cervicais, irradiação cervical, pescoço curto e obeso ou mesmo o “pescoço congelado”, além das lesões localizadas acima do ângulo da mandíbula, ou na origem do vaso junto à aorta, dificultando e, por vezes, impossibilitando o acesso cirúrgico a tais lesões.
Devido ao sucesso da angioplastia percutânea associada ao emprego do stent nas lesões ateroscleróticas em outras artérias, diversos centros hospitalares iniciaram suas investigações acerca do emprego do método para tratamento das lesões em artérias carótidas como uma opção menos invasiva. Entretanto, o medo da fragmentação da placa com consequente embolização distal para o cérebro gerou importante questionamento acerca da segurança do método, especialmente quando comparada com o baixo risco e durabilidade da endarterectomia de carótida. Em decorrência disso, a maioria dos centros e intervencionistas no início restringiu a angioplastia para os casos de elevado risco cirúrgico ou nas lesões inacessíveis para a cirurgia convencional 7,8 .
Recentemente, sistemas de proteção cerebral foram desenvolvidos com o intuito de proteger o cérebro contra a embolização distal, que pode ocorrer durante os procedimentos de intervenção no território das artérias carótidas 9 . Hoje, dispomos de inúmeros dispositivos de proteção, que têm por objetivo tornar a angioplastia carotídea um método mais seguro e, desta forma, tornar as taxas de risco semelhantes ou melhores que as apresentadas pelo tratamento cirúrgico convencional, representado pela endarterectomia de carótida.

MATERIAL E MÉTODOS
Pacientes sintomáticos com lesões estenóticas da artéria carótida acima ou igual a 70% ou assintomáticos com lesões acima ou igual a 80% foram considerados para a análise. Pacientes com AVC recente (uma semana) ou oclusão da carótida ipsilateral foram excluídos.
De abril de 2012 a abril de 2021, 275 pacientes, 43,2% homens e 56,8% mulheres, com idade média de 73 anos (90-44), foram submetidos a tratamento endovascular de estenoses críticas de carótida, mediante o emprego de angioplastia percutânea e implantação de stent, sob proteção cerebral. 299 angioplastias foram realizadas em 275 pacientes. Em todos os casos em que o paciente não apresentava contraindicação à cirurgia convencional, o mesmo era informado dos benefícios e riscos de cada método e a escolha era realizada pela família ou pelo próprio paciente.
85% dos pacientes apresentavam comorbidades importantes, como coronariopatia, diabetes Melitus e hipertensão arterial, além da idade avançada.
60% dos pacientes apresentavam mais de um fator de risco no momento de sua inclusão no protocolo. 70% eram sintomáticos. Dos 30% dos pacientes assintomáticos todos apresentavam lesões estenóticas acima de 80%. Dois pacientes possuíam lesões por reestenose pós-endarterectomia de carótida acima de 70%. Sete casos com lesão estenótica acima do ângulo da mandíbula e um caso possuía a região cervical irradiada, configurando a estenose actínica.
O diagnóstico da doença vascular carotídea foi estabelecido mediante o emprego do eco color Doppler e/ou da angioressonância magnética.

Somente em 10 casos, a arteriografia foi solicitada antes do procedimento terapêutico e, em outros 16 casos (não computados na casuística), a arteriografia foi negativa apesar do achado positivo de lesão estenótica carotídea. Em todos os casos, realizamos a arteriografia armada, ou seja, confirmávamos através da arteriografia o achado do eco color Doppler e, em caso positivo, prosseguíamos com o tratamento mediante a angioplastia. 93,18% das lesões eram de provável origem aterosclerótica, 4,5% por reestenose pós-endarterectomia de carótida e uma lesão actínica. O grau de estenose foi estabelecido segundo os critérios angiográficos do NASCET. A grande maioria das lesões tratadas media pelo menos 70% (média 70%- 99%). Entretanto, nos casos de ulceras sintomáticas ou mesmo da presença de acotovelamentos dos segmentos arteriais (kinkings), por vezes lesões com cerca de 50% a 60% eram submetidas a tratamento.
Doença carotídea importante contralateral esteve presente em 19% dos pacientes. Em 34 pacientes, a angioplastia bilateral foi realizada respeitando o intervalo de 30 a 90 dias entre os procedimentos.

A maioria dos pacientes foi considerada para o tratamento endovascular devido à preferência do Serviço de Cirurgia Vascular da instituição e também pelo elevado risco que possuíam, principalmente por hipertensão arterial mal controlada, infarto agudo do miocárdio prévio, diabetes descompensada, idade avançada, entre outros. Alguns critérios de exclusão do NASCET não foram adotados, como idade acima de 79 anos, falência de órgãos (fígado, coração, pulmão), lesão não aterosclerótica, endarterectomia de carótida prévia, diabetes ou hipertensão não controladas, angina instável ou infarto do miocárdio em seis meses, endarterectomia de carótida contralateral em quatro meses ou procedimento cirúrgico de grande porte em 30 dias.
Todos os pacientes foram submetidos à angioplastia com stent sob proteção cerebral, mediante o emprego do filtro EPI® ou EZ® (Boston Cientific®).

RESULTADOS
Foram realizadas 299 angioplastias em 275 pacientes, 34 pacientes realizaram o procedimento bilateral.
Dois pacientes foram tratados com reestenose da carótida pós-endarterectomia. O sucesso técnico (aceitável estenose residual de até 20%) foi obtido em 97% dos casos. Seis pacientes apresentaram bradicardia, porém não houve necessidade de marca-passo em nenhum caso. Ocorreram três óbitos durante os procedimentos relacionados com AVC.

COMPLICAÇÕES
Seis eventos neurológicos ocorreram durante os procedimentos, sendo um caso de AVC major e cinco pacientes com eventos neurológicos temporários. Não houve casos de hemorragia intracerebral. Em 30 dias, não houve sequelas ou novos eventos neurológicos no grupo estudado. Houve um caso de AVC major, no qual o paciente apresentou disfasia e hemiparesia no membro superior esquerdo durante a manipulação do bulbo carotídeo e carótida contralateral à lesão. Entretanto, o lado esquerdo com lesão crítica foi tratado com angioplastia e implantação de stent sem complicação neurológica associada. Após 24 horas, esse paciente evoluiu com queda do sensório e foi colocado em prótese ventilatória.

Ocorreram três óbitos relacionados a AVC durante os procedimentos. Todos os cinco eventos neurológicos temporários ocorreram nos pacientes sintomáticos. Em quatro pacientes, houve queda do sensório e um paciente apresentou paresia no membro superior momentânea com reversão completa do quadro logo em seguida. Não houve complicações relacionadas ao sítio de punção.
Não houve novos eventos neurológicos nos pacientes até seis meses de acompanhamento. Dois pacientes ainda permaneceram com sintomatologia vértebro-basilar relacionada. Após seis meses, dois casos de reestenose foram detectados, porém o paciente permaneceu assintomático, o diagnóstico foi estabelecido mediante o eco color Doppler de controle. Todos os pacientes toleraram a colocação do stent através da origem da carótida externa e em apenas um caso observou-se a oclusão da mesma, porém o paciente permaneceu assintomático.

DISCUSSÃO
A superioridade da endarterectomia de carótida sobre o tratamento médico apenas para os portadores de estenoses acima de ou igual a 70% sintomáticos foi demonstrada no estudo NASCET 2 e no ECST 3 . Nesses estudos as taxas de redução para AVC ipsilateral foram 17% (NASCET) e 9,6% (ECST). Nos pacientes com estenoses acima de 60% e assintomáticos, investigadores do ACAS 5 reportaram uma redução do risco em até 6% com índices de AVC ou morte de 2.7%. Na grande maioria das publicações, as taxas de mortalidade imputadas a endarterectomia de carótida não ultrapassam 5%, entretanto há uma grande variação de dados e fatores de risco associados de acordo com o autor.
Apesar das populações de pacientes não serem rigorosamente semelhantes, os índices de mortalidade e AVC da angioplastia carotídea são equiparáveis aos da endarterectomia e, por vezes, bem melhores. Alguns autores reportam taxas de mortalidade e AVC em 30 dias de até 2,7% a 2,4% 17,18,19 . Os índices de complicação reduzem de acordo com o aperfeiçoamento da equipe. Nos pacientes com risco maior, os índices elevam-se para 4,0% a 7,7% 13,14,15 . De acordo com esses trabalhos, nossos pacientes possuíam comorbidades que os colocavam na esfera dos pacientes de elevado risco em mais de 80% dos casos.
Apesar de nossa equipe realizar a endarterectomia de carótida com anestesia local, na grande maioria dos casos a anestesia geral é escolhida, o que acentua o risco de infarto do miocárdio nos pacientes portadores de coronariopatia ou hipertensão severa 16 . Pacientes com coronariopatia instável apresentam risco de óbito de 18% e infarto do miocárdio de 15% 17 . Nesses pacientes de elevado risco, a angioplastia da carótida com stent deve ser considerada como uma opção real, podendo ser realizada sob sedação venosa ou não. Na nossa rotina, não utilizamos a sedação durante os procedimentos.
O maior e mais evidente risco da angioplastia de carótida é o AVC embólico durante o procedimento. Tal evento geralmente ocorre no momento da dilatação da lesão com o balão de angioplastia e na instalação do stent 20 .
A técnica de proteção cerebral foi inicialmente descrita em 1986, sendo utilizada para proteção durante a embolização de tumores da base do crânio. Alguns estudos mostraram evidências representativas da proteção cerebral com tais dispositivos 21 . Entretanto, Henry e col 22 reportaram eventos isquêmicos mesmo na vigência dos dispositivos de proteção cerebral.

Em algumas séries, a presença do comprometimento bilateral pode representar uma acentuação do risco.
Diethrich e col 20 identificaram importante correlação do risco do procedimento com a presença de lesão contralateral. Em nossa série, os pacientes com lesões bilaterais importantes suportaram satisfatoriamente o procedimento.
Além das complicações cerebrovasculares, a endarterectomia de carótida carreia consigo outras complicações importantes como lesões de nervos cranianos (7,6%), hematoma (5,5%), infecção local (3,4%) 23 . Na nossa casuística, nenhuma das complicações acima citadas ocorreu. Na literatura, um índice de 5,4% de complicações relacionadas ao sítio de punção são descritas 20 .
Algumas vantagens são bastante evidentes com o uso da angioplastia comparada a endarterectomia de carótida. A angioplastia, além de evitar a incisão cervical e poder ser realizada sob anestesia local sem sedação, pode ser empregada para o tratamento das lesões estenóticas de carótida interna inacessíveis pela cirurgia convencional. Os índices de sucesso terapêutico com essa metodologia são elevados. Relatos na literatura reportam taxas de 93,2% a 99% 10,11,20 . Nossa série, por ainda representar um pequeno número, aproximou-se dos 97% de sucesso terapêutico.
A angioplastia da artéria carótida interna está associada ao risco do estímulo vagal em virtude da dilatação do seio carotídeo, podendo resultar em bradicardia e hipotensão, porém normalmente ocorre rápida resposta dos pacientes à desinsuflação do balão imediatamente. Em nossa série, 16,2% dos pacientes apresentaram bradicardia ao contrário do exposto por outros autores, em que as taxas oscilam em 67% a 71% 11,13,14,20 . Tal fato deve-se provavelmente à restrição da dilatação a um único evento, além de evitarmos a dilatação pré-liberação do stent.
Os índices de reestenose, após a endarterectomia de carótida, variam de 3,5% a 4% 24 . A angioplastia da carótida representa nesses casos uma excelente opção, pois evita-se a nova abordagem cirúrgica cervical, com elevada taxa de acidentes que culminam com lesões de nervos cranianos. Em algumas séries, pacientes, com reestenose pós-endarterectomia de carótida tratados com angioplastia 25,26 , apresentam índices de complicações menores que 4% e com bons índices de perviedade.

CONCLUSÃO
A angioplastia percutânea das artérias carótidas representa na atualidade um método terapêutico factível de uso, com índices de morbidade e mortalidade semelhantes aos descritos para a cirurgia convencional na literatura mundial, mesmo quando empregado em pacientes de elevado risco cirúrgico ou que possuam fatores de risco e comorbidades importantes.
A técnica de proteção cerebral mediante o emprego de filtros representa um método eficiente para prevenir e reduzir as complicações neurológicas que possam advir do método. Estudos prospectivos e comparativos ainda são necessários para uma avaliação criteriosa da angioplastia de carótida em relação à endarterectomia de carótida.
A angioplastia da carótida definitivamente representa uma nova fronteira com inúmeras possibilidades terapêuticas que irá permitir o tratamento de lesões complexas que anteriormente não podiam ser abordadas pelos métodos convencionais, criando novas esperanças para médicos e pacientes.

Caro A

 

Caro B

Caro C

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