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Tratamento endovascular de aneurisma de aorta abdominal com colo extremamente angulado

Autores: Marcelo Nascimento Azevedo¹ e Liz Silva Gonçalves

INTRODUÇÃO

O diagnóstico e a abordagem dos aneurismas de aorta abdominal (AAA) estão intimamente relacionados aos avanços técnicos da cirurgia vascular e das endopróteses, trazendo novas possibilidades de tratamento até mesmo em contextos nos quais a intervenção seria anteriormente contraindicada1.

Entre os fatores de risco mais significativos para o desenvolvimento de AAA, encontramos o tabagismo, o sexo masculino, a idade avançada e a história familiar. Já os fatores de risco de menor impacto incluem história prévia de aneurisma, hipertensão, hipercolesterolemia e doença arterial1,2. Pelos fatores de risco comuns a outras tantas doenças de alta prevalência no nosso meio, são, frequentemente, considerados pacientes de risco cirúrgico elevado.

No momento do diagnóstico dos AAA, a maioria dos pacientes encontra-se assintomática. A indicação de intervenção é orientada de acordo com o risco de ruptura, as comorbidades do paciente, seu risco cirúrgico e expectativa de vida2.

Com um diâmetro máximo do AAA fusiforme superior a 54 mm, está indicada conduta cirúrgica em pacientes com risco cirúrgico aceitável. A correção endovascular eletiva neste contexto proporciona uma diminuição significativa de roturas de aneurisma e, consequentemente, da mortalidade, com desfechos mais favoráveis que a cirurgia aberta2.

Características anatômicas favoráveis do colo proximal estão intimamente relacionadas a melhores desfechos do reparo endovascular, com menores complicações perioperatórias, menor incidência de endoleak tipo I precoce e menor necessidade de extensão proximal1. Os aneurismas hostis são, portanto, considerados um grande desafio para o cirurgião vascular.

DESCRIÇÃO DO CASO

Paciente WMP, 81 anos, masculino, hipertenso, assintomático, realizou ultrassom de abdome total que evidenciou a presença de AAA infrarrenal. Foi realizada angiotomografia de aorta abdominal confirmando a presença do aneurisma, com maior diâmetro transverso de 58 mm e colo proximal com ângulo de noventa graus (Figuras I, II e III).

 

Angiotomografias toracoabdominais pré-operatórias

O aneurisma apresentou medidas de colo proximal de 25 mm de diâmetro e 30 mm de comprimento, diâmetro máximo de 58 mm por 95 mm de comprimento, ilíaca direita com 13 mm de diâmetro por 90 mm de comprimento e ilíaca esquerda com 13 mm de diâmetro por 91 mm de comprimento. A medida do comprimento do colo foi obtida a partir da borda interna do ângulo, sendo menor que a medida central da aorta.

Escolhemos a endoprótese Aorfix, de medidas 31 – 96 mm de corpo principal, ilíaca direita com 16 – 80 mm e ilíaca esquerda com 16 – 81 mm. Utilizamos um diâmetro de endoprótese com oversize de 20% no colo proximal.

O procedimento foi realizado em centro cirúrgico utilizando arco em C, Philips BV Pulsera; a escolha foi orientada pelo risco de conversão da cirurgia endovascular para a convencional. Após anestesia peridural com sedação, foram realizadas incisões transversas acima das pregas inguinais, possibilitando acesso à artéria femoral comum bilateralmente. O corpo principal da prótese foi introduzido pela artéria femoral direita e a extensão, pela artéria femoral esquerda.

Como complicação, foi evidenciado endoleak proximal, corrigido com uma extensão proximal (Figura IV). Utilizamos total de 150 ml de contraste iodado e 1 ml de heparina endovenosa após dissecção de femorais.

Aortografia durante implante de endoprótese

O paciente evoluiu de forma satisfatória, estável hemodinamicamente, com boa função renal. Foi mantido em UTI por 24h e teve alta hospitalar no terceiro dia. Retornou para revisão após 7 dias, com nova revisão com 30 dias. Angiotomografia de controle revela boa adaptação da endoprótese, sem endoleak (Figura V).

Angiotomografia de controle pós-operatória

DISCUSSÃO

A literatura elenca as seguintes características anatômicas para colo hostil: forma cônica com seu diâmetro maior sendo o distal, comprimento do colo menor que 15 mm, diâmetro do colo maior que 28 mm, ângulo do colo maior que 60 graus e presença de trombos ou calcificações em mais de 25% da circunferência do colo1,3.

As imagens de angiotomografia processadas por sistemas de softwares são de grande valia na presença de colo proximal angulado. A borda interna da aorta, por exemplo, nos possibilita obter o comprimento funcional do colo, essencial para o planejamento cirúrgico1.

O AAA do caso relatado possui um colo extremamente angulado, de 90 graus, exigindo maior cautela no estudo de imagem, na escolha da endoprótese e no ato cirúrgico.

Como o tratamento endovascular se tornou cada vez mais difundido e é a primeira escolha dos cirurgiões, as endopróteses evoluíram e hoje são fabricadas com colos bem mais largos, de até 30 mm, ancoramento suprarrenal, que possibilita tratamento de colo com comprimento de 10 mm e também com alta maleabilidade3. A fixação suprarrenal é preferida quando as particularidades anatômicas do colo proximal da aorta são desfavoráveis1,2. Essas adaptações foram essenciais para evitar uma fixação inadequada no colo proximal e, consequentemente, o insucesso do procedimento.

As endopróteses convencionais possuem certo grau de rigidez, tornando-as inadequadas a se adaptarem à angulação do colo, formando goteiras entre o dispositivo e o colo.

As particularidades da endoprótese escolhida são suas estruturas circular e helicoidal, que conferem flexibilidade, e sistema de fixação suprarrenal em formato de “boca depeixe”ou “duplo vale”, com as artérias renais na parte inferior do “vale”4.

Essas especificações são especialmente importantes devido ao risco de endoleak proximal (tipo IA), o mais grave e temido, particularmente em um colo muito angulado.

O endoleak tipo IA é caracterizado por um sangramento persistente de alta pressão no saco aneurismático no local de inserção proximal aórtica e ocorre em 6% dos procedimentos. Se identificado no momento da intervenção, é preferível repará-lo antes de concluir o ato cirúrgico, pelo risco de ruptura associado2, como realizado no relato descrito.

Neste estudo de caso, o sistema de endoprótese Aorfix foi eficaz e apresentou resultado satisfatório no tratamento de aneurisma complexo com ângulo de colo proximal máximo para a referida prótese.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  1. Aun R, Neto BM, Neto FTS. Aneurismas da aorta abdominal. In: Belczak SQ et al., 1 ed. Cirurgia endovascular e angiorradiologia. Rio de Janeiro: Rubio; 2016. p. 304-317.
  2. Chaikof E et al. The Society for Vascular Surgery practice guidelines on the care of patients with an abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg. 2018; 67: 2-77.
  3. Ristow AV, Pedron C & Vescovi A. Aneurismas da aorta abdominal – tratamento pela técnica endovascular. In:Brito CJ, Murilo R & Loureiro E, 4 ed. Cirurgia Vascular: Cirurgia Endovascular – Angiologia. Rio de Janeiro: Revinter; 2020. p. 1114-1116.
  4. Lombard medical [site na Internet]. Aorfix: Endovascular Stent Graft. [atualizado 2015; citado 2020 ago 08]. http://www.lombardmedical.com/products/aorfix .