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Tratamento endovascular de trauma penetrante de aorta por parafuso pediculado

Autores: Drs. Guilherme Heluey1, Pablo S. Varela1, Felipe F. Murad2, Rodrigo Augusto3, Walter Giuliano Baldoni3.
1. Título de Especialista em Angiologia e Cirurgia Vascular pela SBACV, Médico Assistente do Serviço de Cirurgia Vascular e Endovascular do Hospital Federal de Ipanema, RJ.
2. Título de Especialista em Angiologia e Cirurgia Vascular pela SBACV, Chefe do Serviço de Cirurgia Vascular e Endovascular do Hospital Federal de Ipanema, RJ.
3. Médico Assistente do Serviço de Cirurgia Vascular e Endovascular do Hospital Federal de Ipanema, RJ.
Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Vascular e Endovascular do Hospital Federal de Ipanema.

Introdução
As lesões vasculares iatrogênicas durante a cirurgia da coluna vertebral têm sido descritas com certa frequência1,2,3,4 e podem ser explicadas devido à estreita relação entre a coluna e a aorta. Estudos anatômicos mostraram que, mesmo em escoliose grave, a aorta persiste em íntimo contato com a coluna vertebral 5.
O trauma destes vasos pode levar à hemorragia imediata e instabilidade hemodinâmica, porém a maioria das lesões vasculares associadas à cirurgia da coluna vertebral é tardia, ocorrendo após irritação crônica da parede da aorta pulsante contra um dispositivo metálico7, 8, 9. As lesões na aorta ou artérias ilíacas podem representar uma mortalidade de 61%10.
Descreveremos o caso de um paciente apresentando trauma penetrante de aorta provocado por parafuso pediculado implantado durante cirurgia de artrodese de coluna, que foi tratado por técnica endovascular.

Relato de caso
Paciente J.D.A.G., masculino, 58 anos, portador de adenocarcinoma de próstata estágio IV (T4N1M1), apresentando implantes secundários em corpos vertebrais (T11, L1, L5 e S1) evoluindo com colapso vertebral e redução de amplitude do canal medular, manifestando-se através de prejuízo na deambulação e dor crônica incapacitante.
Foi submetido à atrodese de coluna torácica e coluna lombar pela equipe de Neurocirurgia. Durante acompanhamento pós-cirúrgico foi solicitado exame de radiografia de tórax, que identificou dois parafusos de pedículo vertebral mal posicionados. Diante do achado da radiografia, o paciente foi submetido a exame de angiotomografia computadorizada de tórax e abdome para melhor investigação, sendo identificada lesão da aorta torácica descendente pelos parafusos de pedículo, sem extravasamento de meio de contraste, e com a presença de pequeno derrame pleural (figuras 1 e 2).

Figura 1. Corte axial de angiotomografia de tórax evidenciando lesão de aorta por parafuso pediculado.
Figura 2. Corte sagital de angiotomografia evidenciando lesão de aorta por parafuso pediculado.

O paciente encontrava-se hemodinamicamente estável; não houve manifestações clínicas imediatas da perfuração da aorta, sendo a lesão reconhecida somente com os exames de imagem realizados no pós-operatório.
Diante do diagnóstico de lesão iatrogênica da aorta torácica, a equipe de Cirurgia Vascular do Hospital Federal de Ipanema foi acionada. A partir da avaliação inicial, duas questões surgiram: a primeira, “O que fazer?”; e a segunda, “Como fazer?”.
Optamos pelo tratamento cirúrgico conjunto entre a equipe de Cirurgia Vascular e a equipe de Neurocirurgia, com a proposta de realizar o tratamento endovascular do trauma penetrante da aorta e a revisão da artrodese da coluna toracolombar, com reposicionamento dos parafusos.
Após essa etapa, algumas questões foram levantadas para determinar a melhor forma do tratamento:
Quais seriam as vias cirúrgicas de acesso?
Qual seria a melhor posição do paciente durante o procedimento?
Como lidaríamos com a anticoagulação do paciente durante a cirurgia?
Qual seria a melhor forma de realizar o procedimento evitando a perfuração do enxerto vascular pelo parafuso?
Buscando evitar a perfuração do tecido da endoprótese pelo parafuso presente, ou o sangramento pelo orifício do trauma aórtico após a retirada do parafuso, situações que provavelmente ocorreriam em uma cirurgia não combinada, optamos pela realização do tratamento completo em um tempo cirúrgico único.
Através de acessos cirúrgicos simultâneos e coordenados entre a equipe de Cirurgia Vascular e a equipe de Neurocirurgia, foi realizada a retirada do parafuso e implante de endoprótese de aorta permitindo o selamento imediato do orifício da aorta e evitando a perfuração da endoprótese ou sangramentos.
O procedimento foi iniciado com o paciente em posição de decúbito dorsal para confecção dos acessos vasculares. Realizamos um acesso cirúrgico à artéria femoral comum esquerda, por onde seria introduzida a endoprótese e um acesso percutâneo à artéria femoral comum direita, por onde seriam realizadas as angiografias necessárias ao implante adequado da endoprótese. No acesso percutâneo femoral direito foi utilizada uma bainha introdutora 7F, 23 cm de forma que permanecesse parcialmente introduzida na artéria, mas mantendo aproximadamente 10 cm exteriorizada, facilitando a manipulação dessa via de acesso quando mudássemos o decúbito do paciente (figura 3).
Em seguida, após a proteção dos sítios vasculares com campos estéreis suturados à pele, o paciente foi posicionado em decúbito lateral direito para prosseguir com o acesso cirúrgico posterior da coluna torácica e lombar pela equipe de Neurocirurgia. A posição de decúbito lateral direito permitia o acesso à região ventral do paciente pela equipe de Cirurgia Vascular, assim como permitia o acesso à região dorsal do paciente pela equipe de Neurocirurgia. Essa posição permitia ainda a exposição do hemitórax esquerdo que estava preparado para conversão imediata para toracotomia em caso de hemorragia descontrolada e necessidade de acesso convencional à aorta torácica (figuras 3 e 4).

Figura 3. Paciente em decúbito lateral direito. Acessos vasculares.
Figura 4. Paciente em decúbito lateral direito. Acesso à coluna vertebral.
Enquanto a equipe de Neurocirurgia realizava o acesso cirúrgico à coluna vertebral, o paciente não estava anticoagulado. Através do introdutor, realizávamos anticoagulação loco-regional de forma intermitente e periódica.
Uma vez realizado o acesso à coluna, puncionamos a artéria femoral comum esquerda e iniciamos a anticoagulação sistêmica com heparina não fracionada.
O procedimento foi inicialmente realizado através de introdutores femorais 7F (bilateral, de 23 cm à direta e 11 cm à esquerda), para posicionamento de cateter Pigtail 6F através do acesso femoral direito, a fim de que fossem realizadas as arteriografias diagnósticas, de posicionamento e de controle; e para posicionamento de fio-guia Stiff na aorta torácica ascendente através do acesso femoral esquerdo, a fim de que fosse possível o implante da endoprótese (Figura 5).
Figura 5. Imagem de radioscopia após posicionamento do fio-guia rígido e cateter Pigtail. Detalhe para a proximidade entre o fio-guia e os parafusos pediculados.

Sob radioscopia, posicionamos a endoprótese torácica Valiant Captiva – Medtronic 28x28x150 mm na aorta torácica descendente, na topografia dos parafusos (Figuras 6 e 7). De forma coordenada com a equipe de Neurocirurgia, enquanto os parafusos eram manualmente retraídos e removidos, realizamos o implante da endoprótese, permitindo a selagem imediata do sangramento sem risco de lesão do tecido da prótese pelos parafusos (Figuras 8 e 9).

Figura 6. Endoprótese reta posicionada em aorta descendente. Iniciando retração dos parafusos.
Figura 7. Associação da foto da radioscopia com ilustração da aorta, demonstrando a relação entre a aorta e os parafusos, assim como o posicionamento da endoprótese.
Figura 8. Imagem após a retirada dos dois parafusos mal posicionados, com endoprótese já liberada.
Figura 9. Arteriografia de controle.

Uma vez realizado o tratamento vascular, o material de síntese foi reposicionado prosseguindo à artrodese da coluna vertebral. O paciente evoluiu de forma satisfatória no pós-operatório, recebendo alta do CTI no 3o dia de pós-operatório.

Discussão
As lesões vasculares iatrogênicas durante procedimentos cirúrgicos da coluna vertebral têm sido descritas, mas sua real incidência é desconhecida por tratar-se de uma entidade subnotificada.
Mesmo em casos em que não ocorra a perfuração imediata da parede da aorta, o contato entre as duas estruturas é suficiente para gerar uma lesão vascular tardia7, 8, 9, geralmente traduzida através da formação de pseudoaneurismas3,11, com alto risco de ruptura e óbito.
Em alguns casos, a análise das imagens não nos permite diferenciar definitivamente se estamos frente a uma perfuração da aorta, uma lesão parcial da aorta ou se há somente um contato entre as duas estruturas. Isso ocorre uma vez que o artefato metálico prejudica a avaliação das imagens da tomografia. Mas o importante é ter em mente que, mesmo sem a penetração imediata da parede do vaso, a lesão vascular pode ocorrer tardiamente devido à característica pulsátil da aorta em contato com a estrutura rígida do parafuso, levando ao traumatismo repetido com alta probabilidade de perfuração a longo prazo. Isto justifica o tratamento precoce a fim de prevenir complicações futuras potencialmente graves2.
Hoje não existem estudos específicos comparando a melhor técnica de tratamento para esse tipo de lesão. Opções de reparo incluem sutura primária da aorta, reconstrução vascular com patch, reconstrução vascular com interposição de enxerto e tratamento endovascular com implante de endoprótese aórtica.
A abordagem convencional envolvendo toracotomia pode estar associada a uma taxa de morbidade de até 50%, tendo como principais complicações a isquemia medular e a insuficiência respiratória2, 12, 13.
Acreditamos que a técnica endovascular é eficaz, segura, associada a baixos índices de morbidade e mortalidade.
Relatamos um caso tratado pela técnica endovascular, no qual acreditamos que a abordagem multidisciplinar e a sequên- cia minuciosa dos passos dados foram fundamentais para o sucesso do procedimento.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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