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Tratamento Endovascular de Varizes dos Membros Inferiores com Radiofrequência

Autores: Drs. Felipe Coelho Neto1 e Igor Rafael Sincos2
  1. Título de Especialista em Cirurgia Vascular – SBACV/AMB; Título de Especialista em Ecografia Vascular – SBACV/AMB/CBR; Mestrando em Ciências Médicas – UnB; Médico Assistente do Serviço de Cirurgia Vascular do Hospital Regional da Asa Norte – HRAN/DF
  2. Doutor em Cirurgia pela FMUSP; Título de Especialista em Cirurgia Vascular SBACV/AMB; Título de Especialista Área de Atuação Angiorradiologia e Cirurgia Endovascular –SBACV; Clínica Endovascular SP; Chefe da Residência de Cirurgia Vascular – OSS São Camilo/Carapicuíba; Médico do Corpo Clínico do Hospital Israelita Albert Einstein

INTRODUÇÃO

A insuficiência venosa afeta cerca de 23% da população americana e até 35% da população brasileira, em uma proporção de homem/mulher de 1:2 à 1:41.

Como descrito por Medeiros CAF2, desde Aurelius Cornelius Celsius (53 a.C. – 7 d.C.), já se realizava a exérese de varizes através de incisões escalonadas, seguindo os mesmos princípios da cirurgia realizada nos dias atuais.

Outras e imprescindíveis mudanças ocorreram com o passar do tempo, principalmente no começo do século XX, com as técnicas de fleboextração de Mayo (1904), Keller (1905) e Babcock (1907), que projetou o fleboextrator nos moldes dos instrumentos utilizados atualmente3.

Desde 1985, com a publicação da técnica de ligadura endoscópica de veias perfurantes4, o tratamento das varizes teve um longo período de estagnação, sem inovações que trouxessem incremento nos resultados já alcançados até então.

Porém, na última década, o tratamento de varizes experimentou grande expansão de opções terapêuticas através de técnicas menos invasivas, auxiliadas pela ultrassonografia, como a termoablação endovenosa por radiofrequência, por laser e a escleroterapia com espuma guiada por ultrassom, proporcionando resultados e taxas de sucesso comparáveis à técnica convencional, com menor morbidade.

TERMOABLAÇÃO POR RADIOFREQUÊNCIA

A radiofrequência é uma forma de energia não ionizante com espectro eletromagnético na ordem de KiloHertz para que exerça atividade tecidual. A energia absorvida pelos tecidos é transformada em calor. As ondas eletromagnéticas de alta frequência agem nas moléculas com carga, especificamente nas proteínas, de acordo com a Lei de Joule, pela qual se explica que quanto maior a resistência elétrica do tecido, maior a produção térmica, como descrito pela fórmula Q=I2.R.t.

Figura 1: Foto termográfica do cateter de Radiofrequência.

A termoablação por radiofrequência promove a contração do colágeno da parede da veia, através da desnaturação da matriz de colágeno, seguido de fechamento fibrótico do lúmen do vaso, decorrente da injúria e inflamação da parede venosa5,6.

Os mecanismos secundários envolvidos no fechamento venoso incluem o desnudamento endotelial e o edema dos elementos da parede do vaso, assim como o processo inflamatório decorrente do gradiente de temperatura criado durante o tratamento, desde a camada íntima até a adventícia do vaso. A injúria total ao colágeno da parede venosa e consequente fibrose da veia tratada é determinada pelo gradiente de temperatura entre a íntima e a adventícia, e ao tempo de exposição da energia à parede venosa.

A primeira geração de cateteres, aprovada para uso em 20035, foi projetada com hastes, com um desenho do dispositivo de entrega de energia que se assemelhava a um “guarda-chuva”. O dispositivo apresentou desvantagens, representadas pela duração estendida do tratamento e complexidade do procedimento, assim como a taxa de tromboflebite e trombose venosa profunda, em razão de ter parâmetros como velocidade de tração e temperatura dependentes do operador 6,7,8.

Figura 2: Cateter de Radiofrequência – Primeira geração.

Assim, em 2006, um novo modelo de dispositivo foi introduzido com o intuito de minimizar essas dificuldades. O desenho do dispositivo de entrega de energia passou a ser cilíndrico sem hastes, com 7 cm de extensão. Tanto a temperatura quanto o tempo de exposição à energia dos segmentos tratados passam a ser dependentes unicamente do aparelho, sem interferência do operador.

Figura 3: Elemento térmico da 2a geração do Cateter de Radiofrequência.

O QUE A EXPERIÊNCIA DOS ÚLTIMOS 10 ANOS MOSTRA

A primeira década do século XXI experimentou grande avanço nas técnicas para tratamento do refluxo troncular das veias safenas, particularmente nas técnicas minimamente invasivas.

Com o aprimoramento dos cateteres e a gradativa experiência com o método, houve impacto positivo nos resultados pós-operatórios dos pacientes submetidos à termoablação endovenosa por radiofrequência, como hematomas, infecção, dor, equimoses e retorno precoce às atividades cotidianas9,10.

Os resultados das técnicas endovasculares minimamente invasivas descritos na literatura sistematicamente ratificaram taxas de oclusão venosa semelhante à cirurgia convencional11,12 em até 5 anos de seguimento clínico, com taxas mais baixas de complicações9,10. Um estudo para análise da utilização da radiofrequência em pacientes idosos mostrou segurança e efetividade dos resultados para essa categoria de pacientes13.

Em série de 1.000 casos tratados com o método e seguimento ultrassonográfico médio de 9 meses, houve remissão dos sintomas em 86% dos pacientes e não foram identificados casos de trombose venosa profunda14. Esta publicação chama a atenção para um evento potencialmente grave, denominado EHIT – endovenous heat-induced thrombosis – definido como a extensão do fechamento venoso para dentro do sistema venoso profundo. Em outro estudo publicado pelo mesmo grupo15, foi proposto um algoritmo para tratamento seguindo um sistema de classificação do EHIT, termo este introduzido por Kabnick16, através de anticoagulação nos casos de protrusão para o sistema venoso profundo. Em 2011, a União de Flebologia Internacional (UIP) publicou Artigo de Consenso17 para o estudo ultrassonográfico pós-tratamento endovascular de varizes, propondo classificação dos achados tanto da junção safeno-femoral quanto das veias safenas, para que haja homogeneidade entre os médicos quanto aos achados pós-operatórios e a descrição ultrassonográfica dos mesmos.

E todos os avanços alcançados com as técnicas minimamente invasivas culminaram com a publicação das diretrizes do American Venous Forum em 201218, que determinou com grau de recomendação 1B as técnicas de termoablação endovenosa para o tratamento do refluxo troncular de veias safenas em detrimento da ligadura da junção safeno-femoral e fleboextração da veia safena magna.

Enfim, após longo período de estagnação na evolução das técnicas cirúrgicas para o tratamento do refluxo das veias safenas, os últimos 15 anos têm experimentado grandes mudanças. As técnicas minimamente invasivas apresentaram boas taxas de fechamento venoso e baixas taxas de complicações, promovendo melhora dos sintomas e impacto positivo na qualidade de vida dos pacientes19. Novos estudos com seguimentos mais longos mostrarão o comportamento do fechamento venoso proporcionado pelas novas técnicas, e essa observação dos resultados no longo prazo determinará se as técnicas minimamente invasivas de fato se consagrarão como o padrão-ouro no tratamento do refluxo troncular de veias safenas.

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