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Tratamento minimamente invasivo de pseudoaneurisma de artéria vertebral pós-perfuração por arma de fogo

Autor: Drs. Nivea Czernocha Lins2, Rita Proviett2, Antonio Claudio Oliveira3, Rosana Palma4, Renata Villas Boas5, Augusto Freitas6, Paulo de Tarso Martins7
1 – Residente de Cirurgia Vascular do Hospital Municipal Souza Aguiar (HMSA)
2 – Chefe da Cirurgia Vascular do HMSA
3 – Subchefe da Cirurgia Vascular do HMSA
4 – Preceptora de Residência Médica de Cirurgia Vascular do HMSA
5 – Cirurgiã Vascular do HMSA
6 – Residente de Cirurgia Vascular do HMSA
7 – Residente de Cirurgia Endovascular do HMSA
Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Vascular do Hospital Municipal Souza Aguiar (HMSA)

Introdução
O trauma da artéria vertebral (AV) é uma entidade rara, correspondendo a 0,2% a 0,8% dos casos de trauma vascular1. Como em qualquer trauma cervical, 86% ocorrem em homens, principalmente entre 20-40 anos2. Num estudo realizado entre 2001-2011, num hospital de referência em trauma em Phoenix, nos EUA, de 36.942 traumas atendidos, 0,13% correspondeu a um trauma de AV. Quanto à etiologia, aquelas decorrentes de trauma contuso (fraturas e subluxações de vértebra cervical, entre C2 e C6) somam 88%, enquanto dentre as decorrentes de traumas perfurantes (14%), encontram-se na maioria causada por arma branca, com um aumento importante nas por arma de fogo, e em menor número nas por iatrogenia (punções inadvertidas, acidentes em procedimentos endovasculares)3. A mortalidade é baixa, 8%, geralmente associada a trauma de outras regiões3. A incidência de lesões traumáticas por segmento da AV tem a seguinte relação: V1: 18%, V2: 67%, V3: 31%, V4: 6%; ocorrendo inversão entre os segmentos V2 e V3 nos casos em que as lesões contusas com fratura de vértebra foram mais frequentes3 (Figura 1).

Figura 1 – Segmentos da AV :V1- estende-se da origem na artéria subclávia até a sua entrada no forame do processo transverso da sexta vértebra cervical; V2- ascende através do forame transverso das seis vértebras cervicais. V3-vai da primeira vértebra cervical à base do crânio; V4- intracraniano2.

Relato do caso
O paciente B.S.A., de 15 anos de idade, morador do bairro de Manguinhos, foi internado através da Emergência, no Serviço de Cirurgia Vascular do HMSA com tumoração em região cervical anterior direita (Figura 2), de aumento progressivo e dor moderada a intensa, associada à cefaleia e a zumbidos. Relatou internação prévia (5 semanas antes) no Serviço de Cirurgia Geral do HMSA por perfuração por projétil de arma de fogo (PAF) em região posterior de hemitórax direito (HTD), quando foi submetido a atendimento primário, drenagem de HTD por hemotórax, exames laboratoriais e de imagem, antibioticoterapia, curativos; evoluiu com melhora e recebendo alta hospitalar, sem o dreno, após 1 semana. Ao exame físico, apresentava-se em bom estado geral, lúcido e orientado em tempo e espaço, deambulando, afebril, corado, hidratado, estável, eupneico, pressão arterial: 120×80 mmHg, frequência cardíaca 82 BPM. Massa pulsátil de 10,0×8,0 cm de diâmetro em região cervical anterior direita, com frêmito à palpação. Ferida em região infraescapular em dorso de HTD, com crosta cicatricial, sem sinais flogísticos (orifício de entrada do projétil). Membro superior direito com todos os pulsos e perfusão preservados.

Figura 2 – Ectoscopia do paciente B.S.A.

Foi submetido a exames laboratoriais (hemograma, coagulograma e provas de função renal normais) e tomografia com contraste venoso que evidenciou: formação aneurismática fusiforme na topografia das artérias subclávia e vertebral direitas (segmento V1), medindo cerca de 9,0×4,0x12,0 cm, parcialmente trombosada. Fluxos proximal e distal à lesão preservados. PAF alojado em partes moles da região supraclavicular direita, gerando artefatos que prejudicavam parcialmente a avaliação das imagens (Figura 3).

Figura 3 – Tomografia com contraste venoso.

A partir deste exame, programou-se como tratamento cirúrgico eletivo endovascular: embolização de segmento distal ao pseudoaneurisma da AV; embolização de segmento proximal ao pseudoaneurisma da AV; liberação de stent revestido em segmento de óstio de AV, na artéria subclávia (ASC) direita.
Foram utilizados os seguintes materiais para o procedimento: Bainha 4F 10 cm; Bainha 7F 70 cm; Fio-guia hidrofílico 0,35 mm (Aqualiner®); Fio-guia teflonado 0,35mm; Cateter VERT 5F; Cateter HH1 4F; Mola de liberação não controlada (0,035”x5cmx5mm)- Braile®; Mola de liberação não controlada (0,035”x8cmx5mm)-Braile®; Stent Fluency® 8×60 mm; Cateter balão 7×100 mm -Cordis®.

Procedimento cirúrgico
Procedeu-se punção retrógrada de artéria femoral comum direita, posicionamento de bainha 4F – 10 cm. Anticoagulação plena sistêmica com 5000U de Heparina. Cateterização e arteriografia de ASC e de AV direitas. Identificação de formação aneurismática com extravasamento de contraste em 1/3 proximal de AV, envolvendo óstio da mesma (Figura 4). Introdução de cateter Vert 5F 125 cm sob fio-guia até 1/3 médio de AV e liberação de coils embolizantes distal e proximal à formação aneurismática (Figura 5). Posicionamento de stent revestido na ASC e balonamento intrastent com cateter balão. Realizada arteriografia de controle que evidenciou perviedade da ASC e seus ramos e oclusão da AV (Figura 6).

Figura 4 – Arteriografia de AV direita.
Figura 5 – Embolização distal.
Figura 6 – Arteriografia de controle.

Após procedimento, foram constatadas manutenção de pulsos em membro superior direito e ausência de pulso e frêmito em massa cervical. O paciente foi submetido à dose de ataque de Clopidogrel (300 mg) e AAS (200 mg) e permaneceu em Unidade fechada nas primeiras 24h de pós-operatório, sem intercorrências. Com 24h de pós-operatório, já houve melhora da dor e diminuição de expansibilidade em massa cervical. O Doppler arterial de controle evidenciou: imagem de aspecto nodular supraclavicular direita, sem sinais de fluxo em seu interior; ASC direita com paredes íntegras e fluxo trifásico; não caracterizado fluxo em trajeto habitual de AV. Foram mantidos 75 mg de Clopidogrel e 100 mg de AAS nos dias subsequentes, inclusive na alta hospitalar, com encaminhamento para acompanhamento ambulatorial. No seguimento, com 15 e 30 dias de pós-operatório, o paciente manteve-se assintomático, com regressão expressiva e total da massa cervical.

Revisão da Literatura
A apresentação clínica das lesões traumáticas de AV não é rica em sinais e sintomas, já que a maioria das lesões se dá por oclusão e estenose da AV (lesões cervicais contusas), sendo apenas 20% seguidas de sintomas por isquemia (embolia de áreas do cerebelo, córtex visual e tronco cerebral), como: cefaleia, dor cervical, alterações sensoriais e marcha, tontura, náuseas, vômitos, alterações do nível de consciência, fala e visuais3. Em relação ao pseudoaneurisma de AV, a manifestação clínica mais frequente é a massa pulsátil, com frêmito ou sopro, associada ou não a tontura, zumbidos, náusea, vômitos, mais raramente, dispneia1 e sintomas compressivos em nervos do plexobraquial.
A investigação diagnóstica deve incluir de rotina uma angiotomografia da região cervical, tórax e também de crânio. Ela permite uma avaliação rápida das três regiões no mesmo tempo de contraste venoso. Avalia também simultaneamente lesões em órgãos adjacentes e o delineamento da trajetória de um projétil em relação a estruturas vitais2. Além de ter sensibilidade e especificidade próximas a 100%3, também possibilita o estudo de fluxo sanguíneo para a circulação posterior, a fim de detectar se a artéria cerebelar póstero-inferior depende exclusivamente da circulação posterior ou se a rede de anastomoses é suficiente para suprir a perfusão cerebral, em caso de oclusão de uma das AV1.
A correção cirúrgica de um pseudoaneurisma de AV sintomático e expansivo (que não se resolverá espontaneamente), seja por via convencional (ligadura) ou endovascular (oclusão), incluía interrupção do fluxo da AV4. É importante considerar a presença de aterosclerose, o sistema de colaterais e a dominância da artéria vertebral na circulação posterior para o planejamento cirúrgico. Sabe-se que a AV esquerda é dominante em torno de 60% das pessoas quanto ao fluxo da circulação posterior3 e que somente 10% do fluxo cerebral total é devido ao par de artérias vertebrais1. Esse estudo de fluxo cerebral também pode ser feito por arteriografia, sendo esse um exame mais invasivo, que exige mais estrutura.
A arteriografia é um excelente método diagnóstico, com elevada sensibilidade e especificidade, que pode ser realizado durante o procedimento cirúrgico-anestésico, complementando o tratamento endovascular. Identifica com precisão o tipo de lesão e sua localização2.
Já o ecoDoppler tem uma sensibilidade baixa – de 38,5%3 – no diagnóstico das lesões traumáticas de AV em geral. Porém, torna-se interessante no estudo de fluxo no pseudoaneurisma, e por ser não invasivo, não expor o paciente à radiação e contraste, de baixo custo, é um bom método para seguimento ambulatorial pós-operatório, ou daquelas lesões em que se optou por tratamento conservador.
Em relação ao tratamento por via convencional, é preciso salientar sua complexidade e difícil acesso à AV no segmento V1, por requerer grande área exposta4, numa região afetada com processo inflamatório e de cicatrização. No caso em questão, havia mais um fator agravante neste acesso: o pseudoaneurisma estava ocupando o espaço supraclavicular. A abordagem à AV neste segmento (V1) deve ser realizada na sua origem, na base do pescoço, por uma incisão supraclavicular ou cervical oblíqua, com extensão distal ampliada e desinserção do músculo esterno cleidomastoideo. O risco de complicações é elevado. Entre elas, lesão do ducto torácico (AV esquerda), lesão de plexo braquial, hemorragia, lesão do nervo frênico5.
O desenvolvimento de stents revestidos e o advento das molas embolizantes possibilitaram o tratamento de perfurações arteriais, fístulas arteriovenosas e pseudoaneurismas, com a manutenção da perviedade dos vasos, por acesso remoto2 e com precisão. O tratamento endovascular torna-se uma alternativa interessante na medida em que tecnicamente é mais simples de ser realizado, mais rápido e, ainda, menos invasivo ao paciente. Possui uma morbidade reduzida em comparação à técnica convencional para controle de hemorragias em locais de difícil acesso, minimizando a perda de tecido por necrose, assim como a dor no pós-operatório e o tempo de internação. A terapia de antiagregação plaquetária pós-operatória é necessária para evitar estenose e trombose do stent revestido4.

Conclusão
O pseudoaneurisma de AV, como todo trauma de AV, apesar de pouco frequente, aparece cada vez mais nos Serviços de Cirurgia Vascular por conta das perfurações por PAF e também nas lesões iatrogênicas por punções inadvertidas de AV. É preciso ter um criterioso conhecimento anatômico da região e também do paciente para efetuar o melhor planejamento terapêutico-cirúrgico.
A cirurgia convencional de correção do pseudoaneurisma da artéria vertebral exige exposição da artéria subclávia retroclavicular, havendo risco de lesão de estruturas nobres. O reparo endovascular é totalmente factível quando bem indicado e permite excluir a lesão de maneira seletiva, tornando-se evolutivamente a principal opção no tratamento do pseudoaneurisma, e também de outras formas de lesão traumática da AV.

Referências Bibliográficas
1 – PEREIRA, C. E. E. C. Falso aneurisma traumático de artéria vertebral: relato de caso e revisão da literatura. Revista de Cirurgia Vascular e Angiologia. Santos, 12 ed., janeiro 1996. 40-43.
2 – BRITO, C. J. D. Cirurgia Vascular. 3 ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2014.
3 – ALTERMAN DM, H. R. Contemporary outcomes of vertebral artery injury. Journal Vascular Surgery, Phoenix, v. 57ª ed, p. 741-746, Março 2013.
4 – TANZER SANCAK, M. S. B. M. A. E. U. Endovascular Stent-Graft Treatment of a Traumatic Vertebral Artery Pseudoaneurysm and Vertebrojugular Fistula. Korean Journal of Radiology, 9, 20 julho 2008. 68-72.
5 – JALDIN, R. G. E. C. Pseudoaneurisma da artéria subclavia próximo a origem da arteria vertebral após punção inadvertida: tratamento endovascular ou cirurgia aberta?. Jornal Vascular Brasileiro, 12 ed., jul.-set. 2013. 237-242.