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Trauma de aorta torácica: experiência do Hospital Municipal Souza Aguiar

Autores: Drs. Paulo de Tarso Martins Araujo1, Nívea Czernocha Lins2, Rita Proviett3, Antônio Carlos Oliveira4, Rosana Palma Costa5, Renata Villas Boas6, José Augusto Freitas2.
1 – Residente (R3) de Cirurgia Vascular do Hospital Municipal Souza Aguiar (HMSA).
2 – Residentes (R2) de Cirurgia Vascular HMSA.
3 – Chefe do Serviço de Cirurgia Vascular do HMSA.
4 – Subchefe do Serviço de Cirurgia Vascular do HMSA.
5 – Preceptora de Residência Médica do Serviço de Cirurgia Vascular do HMSA.
6 – Staff do Serviço de Cirurgia Vascular do HMSA.
Trabalho realizado no Serviço da Cirurgia Vascular do Hospital Municipal Souza Aguiar (HMSA).

INTRODUÇÃO
A incidência de aneurisma de aorta torácica traumática varia nos centros de trauma, mas é reconhecida pela American Trauma Data Base como 0,3%, sendo estatisticamente a segunda causa de morte no trauma, atrás somente das hemorragias cranianas. Nos Estados Unidos, constatam-se 7500 a 8000 casos/ano e mais de 85% dos pacientes com lesão contusa da aorta torácica morrem no local do atendimento, menos de 25% chegam ao hospital e destes 50% morrem nas primeiras 24 horas. A lesão decorre de súbita desaceleração, frontal ou lateral, sendo que qualquer lugar da aorta pode ser acometido, mas a lesão mais comum ocorre na parte proximal da aorta descendente (istmo) justa subclávia distal (em autópsias notam-se 80% das lesões localizadas no istmo, 3% a 10% na aorta ascendente, arco e aorta descendente distal).
Os traumas aórticos contusos possuem classificação de acordo com a extensão do dano sobre as diferentes camadas da parede aórtica, sendo: Grau 1 (laceração intimal); Grau 2 (Hematoma intramural); Grau 3 (pseudoaneurisma) e Grau 4 (Ruptura).

Apresentação clínica
Normalmente, ocorre em pacientes jovens, que são divididos em 2 grupos inicialmente: instáveis (com mortalidade superior a 90%) e estáveis (com mortalidade menor que 25%); nestes últimos, normalmente existe tempo para elaboração de estratégias terapêuticas. De acordo com o AAST, 50% dos pacientes possuem lesões cerebrais associadas, além de fraturas de costelas, contusões pulmonares e esplênicas. A associação destas lesões torna o paciente de alto risco e maior mortalidade.

Diagnóstico
No primeiro atendimento deve ser realizado o raio X de tórax para diagnóstico diferencial e exclusão de outras patologias, mas o exame de maior importância é a tomografia computadorizada, que possui especificidade de 40% a 100% com sensibilidade de 86% a 100%, além de identificar com precisão lacerações de íntima, hematomas de parede aórtica, hemotórax, pseudoaneurisma de aorta e hematoma mediastinal, ademais de avaliação concomitante de outros órgãos.

Figura 1 – Classificação de injúria aórtica contusa.

Outras técnicas diagnósticas utilizadas podem ser a angiografia, a qual já foi considerada padrão-ouro, porém hoje utilizada mais no intraoperatório, o ultrassom intravascular (IVUS), a angiorressonância magnética (útil na avaliação do componente hemorrágico e determinação da extensão do hematoma) e, por último, o ecocardiograma transesofágico, um exame de alta especificidade e sensibilidade que pode ser realizado à beira do leito.

Tratamento
A base para o tratamento consiste em diagnóstico rápido e intervenção cirúrgica imediata quando necessário ou preferencialmente dentro de 24 horas. Os primeiros cuidados visam à prevenção da ruptura com controle pressórico agressivo (PAM<80 mmhg), além de tratamento de outras lesões adjacentes. Pacientes com risco cardiológico alto, TCE grave associado, injúria pulmonar, coagulopatia e lesões graves (abdominais, pélvicas) podem se beneficiar de tratamento medicamentoso, além de um preparo pré-procedimento e um reparo cirúrgico ainda dentro das 24 horas.
A estratégia terapêutica é guiada pela classificação da lesão em questão. Pacientes grau I podem usufruir de tratamento medicamentoso, além de repetição de angio TC, em até 6 semanas. Pacientes estáveis (graus II / III / IV) são candidatos a reparo endovascular de urgência se anatomicamente compatíveis, caso contrário opta-se pelo reparo convencional.
No caso de reparo aberto, podemos lançar mão de duas técnicas: “clamp and go”, que possui mortalidade de 16% a 31% com índices de paraplegia de 5% a 19%; e o uso de mecanismo de perfusão distal, podendo ser bypass de átrio esquerdo para aorta descendente ou CEC; nesta técnica, índices de paraplegia são de 3% com mortalidade de 12%.

Descrição dos casos
Este trabalho visa à descrição de três casos de politrauma atendidos no Hospital Municipal Souza Aguiar entre os períodos de 2010 a 2014. Os três pacientes foram diagnosticados com trauma aórtico contuso, sendo que dois foram classificados como instáveis e um, como estável. O tratamento em todos foi por via endovascular.
Caso 1
Em 27/04/2010, chegou ao HMSA, após atropelamento em via expressa, paciente de 26 anos, masculino, em uso de ventilação mecânica, apresentava fraturas em membro superior esquerdo e fraturas expostas em coxa e perna esquerda. A tomografia de tórax mostrou alargamento de mediastino, contusão pulmonar à direita e hemotórax à esquerda, notada lesão em aorta torácica descendente após 4 cm da emergência da artéria subclávia esquerda (sem sinais de extravasamento de contraste no momento). Encaminhado ao centro cirúrgico, foi realizada aortografia, que não demonstrou extravasamento de contraste ou lesões aórticas agudas, transferido então à unidade intensiva, evolui com queda importante de hematócrito e instabilidade hemodinâmica, submetido a novo procedimento no qual foi constatada lesão aórtica contusa com extravasamento; foi então submetido à implantação de prótese de aorta abdominal revestida com sucesso em aortografia de controle posterior.

Figura 2 – Tomografia de tórax que mostra alargamento de mediastino, hemotórax à esquerda, notada lesão em aorta torácica descendente após 4 cm da emergência da artéria subclávia esquerda (sem sinais de extravasamento de contraste).
Figura 3 – Controle pós-implante de prótese.

Caso 2
Ocorreu em 18/04/2013 com um paciente de 56 anos que deu entrada na emergência do HMSA após colisão de veículo motorizado com caminhão, apresentava fraturas de múltiplos arcos costais e fêmures, além de abdome com sinais de irritação peritoneal. Exames de imagem mostram: laceração de aorta torácica no istmo, com hematoma periaórtico, sem extravasamento de contraste. Em abdome, notada laceração hepática em lobo esquerdo com hemoperitôneo maciço. Realizado damage control pela Cirurgia Geral, além de fixação de fraturas pela Ortopedia. Encaminhado ao centro cirúrgico para implantação de endoprótese revestida, com bom controle pós-implantação.

Figura 4 – Controle pós-implantação.

Caso 3
Último caso relatado ocorreu em 09/12/14 com um paciente de 41 anos trazido após atropelamento por ônibus, encontrava-se estável, lúcido. Tomografia computadorizada de abdome demonstrava lesão renal grau IV. Foi, então, internado para tratamento pela urologia com diagnóstico de hematoma perirrenal. Em tomografia de tórax durante internação, foi notada pseudoaneurisma de aorta descendente logo após emergência da artéria subclávia esquerda.
Indicada a correção cirúrgica por via endovascular, realizada introdução de prótese de aorta abdominal revestida com ancoragem em zona 3 com controle angiográfico satisfatório, levado ao CTI após, com evolução para estabilidade e alta posterior.

Figura 5 – Tomografia demonstrando o pseudoaneurisma local pós-traumático.
Figura 6 – Controle pós-angiográfico.

Resultados
Dentre os pacientes apresentados, todos foram submetidos a reparo por via endovascular através de prótese revestida. Dois evoluíram ao óbito e um obteve alta dentro de uma semana pós-procedimento. Dentre os pacientes que faleceram, notam-se lesões concomitantes importantes com alta morbidade e mortalidade agregada.

Conclusão
Pacientes com trauma de aorta contuso normalmente são vítimas de acidentes com alto impacto e cinética, provocando não só lesão vascular como outras lesões concomitantes, na maioria das vezes de ordem cerebral ou abdominal, tais lesões contribuem para incremento da mortalidade geral dos pacientes.
Nota-se que o reparo endovascular em casos de aneurisma de aorta torácico contuso tem grande vantagem em relação ao reparo convencional, com importante queda de mortalidade, além dos índices de paraplegia reduzidos. O método endovascular reduz agressão cirúrgica facilitando estabilização em paciente com outras lesões concomitantes.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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