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Trombectomia fármaco-mecânica e angioplastia venosa em caso de trombose ilíaco-femoral associada a síndrome de May-Thurner(Cockett)

Vitor Nascimento Maia – VN Maia
Alexandre de Azevedo Melo – AA Melo
André Câmara Matoso Chacon- ACM Chacon
Anna Paula Weinhardt Baptista- APW baptista
Carolina Mardegan – C Mardegan
Gabriela Lucas Richards – GL Richards
Igor Rafael Sincos- IR Sincos
Vitor Cervantes gornati – VC Gornati

Introdução:

A trombose venosa profunda atinge 2 a cada 1000 indivíduos, com uma taxa de recorrência que pode chegar a 25%.  Em  até 5% dos casos, pode atingir o território ilíaco-femoral, podendo evoluir com gangrena venosa e risco de perda do membro como complicações a curto prazo, ou mesmo embolia pulmonar. A longo prazo, há risco do desenvolvimento de outras complicações tais como a sindrome póstrombotica.

O tratamento conservador pode se dar com anticoagulação isolada ou associada a medidas como o uso de meia elástica e deambulação precoce.

Entretanto, há casos em que se indica a intervenção. As principais Indicações se dão para pacientes com quadro de trombose venosa profunda do segmento ilíaco-femoral, podendo ou não estar associado ao quadro de phlegmasia cerúlea dolens, com ou sem gangrena venosa, que coloque em risco o membro afetado. Pacientes com  boa capacidade funcional e expectativa de vida maior que um  ano, baixo risco de sangramento, sintomas com menos de 14 dias de duração são candidatos a estratégias para remoção precoce do trombo.

Dentre as estratégias para remoção precoce do trombo estão a trombectomia mecânica quando não há possibilidade do tratamento endovascular. Entretanto, quando disponível, o tratamento endovascular é de escolha. Sugere-se trombólise fármaco-mecânica ao invés de apenas trombólise farmacológica por cateter. Tal tratamento está associado com aumento da desobstrução da veia ilíaca (menos de 20% das trombose venosa profundas acometendo veia ilíaca recanalizam satisfatoriamente após tratamento conservador), menor destruição valvular e redução da incidência de sindrome pos trombótica. Porém, com o risco adicional de sangramento, se comparada com anticoagulação isolada. A fasciotomia está indicada apenas nos casos em que há elevação da pressão compartimental(>30 mmhg) após já terem sido adotadas as medidas.

A trombectomia tem como vantagens a remoção rápida dos trombos, possui tempo curto de tratamento e pode ser usada em pacientes com contraindicação à anticoagulação ( quando técnica isolada). Suas principais desvantagens são hemólise, anemia e risco de embolização.

O tratamento de escolha é a trombectomia fármaco-mecânica. Deve-se levar em conta que caso apresente síndrome compressiva associada, torna-se necessário a angioplastia venosa.

O implante do filtro de veia cava inferior pode estar indicado em pacientes com baixa reserva pulmonar, trombose com extensão proximal para ilíaca comum e cava inferior e nos candidatos a trombólise, com risco de embolização.

Na técnica, considera-se ideal a realização da punção ecoguiada, trombectomia fármaco-mecânica e angioplastia nos casos associados às síndromes compressivas.

Relato de caso

Recebemos no ambulatório de hospital privado, paciente do sexo feminino, de 64 anos, sem comorbidades, com relato de ida ao pronto-socorro sete dias antes, onde foi diagnosticada com trombose venosa profunda ilíaco femoral à esquerda, que foi tratada com anticoagulante oral. Na sua ida ao ambulatório  apresentava edema importante e dor ao deambular, que limitava suas atividades. Referiu piora do edema e da dor mesmo após sete dias de tratamento. Foi encaminhada para internação, realizou angiotomografia que evidenciou trombose venosa profunda ilíaco-femoral a esquerda associada a síndrome de may-thurner. Optamos, então, pelo implante de filtro de veia cava inferior e trombectomia fármaco-mecânica.

O procedimento foi realizado no terceiro dia de internação. Implantado o filtro de veia cava inferior Denali infra renal e trombectomia fármaco-mecânica utilizado o dispositivo Angiojet 8F e actylise no procedimento, com total de 250 pulsos e 10 mg do actylise. Realizada angioplastia de veia ilíaca comum esquerda após pré balonamento e implante de stent Sinus oblíquos e angioplastia de veia ilíaca externa com stent Sinus, com resultado satisfatório ao término do procedimento.

Durante o procedimento, foi realizada hidratação vigorosa e controle da diurese. A paciente apresentou boa diurese e no pós-operatório não apresentou alteração da função renal e/ou outras complicações. No dia seguinte ao procedimento, apresentou melhora importante do edema e dor no membro afetado. Teve alta hospitalar no terceiro dia sem edema no membro e sem queixas. Segue em acompanhamento ambulatorial com boa evolução.