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Artigos

Trombose venosa profunda grave associada ao Sars-Cov-2 (Covid-19)

Autores: Dr. Leonardo da Cruz Reno1, Dr. Vicente Lopes da Silva Junior2, Dr. Alexandre Maximiliano Trevisan3
1. Hospital Unimed Volta Redonda
2. Instituto Lóbus. Hospital Unimed Volta Redonda
3. Médico pela UEL – Universidade Estadual de Londrina, especialista em Angiologia e Cirurgia Vascular pela SBACV, Doutor em Ciências da Saúde pela USP- Universidade de São Paulo

Trabalho realizado no Hospital Unimed Volta Redonda. Os autores declaram não ter nenhum conflito de interesse em relação a este trabalho.

RESUMO
Em novembro de 2019, foram relatados os primeiros casos de uma nova doença respiratória (Covid-19), cujo agente etiológico é um novo coronavírus (Sars-Cov-2), isolado por cientistas chineses em janeiro de 2020. A experiência advinda do enfrentamento da doença permitiu o conhecimento de vários aspectos fisiopatológicos da Covid-19 que, em casos graves, associa-se a alterações na coagulação sanguínea, levando a quadros trombóticos. Neste relato, apresentamos um caso grave de trombose dos membros inferiores associado à Covid-19.

ABSTRACT
In November 2019, the first cases of a new respiratory disease (COVID-19) were reported, whose etiologic agent is a new coronavirus (Sars-Cov-2), isolated by Chinese scientists in January 2020. The experience arising from coping with disease allowed the knowledge of several pathophysiological aspects of COVID-19 which, in severe cases, is associated with changes in blood coagulation, leading to thrombotic conditions. In this report we present a severe case of lower limb thrombosis associated with COVID-19.

INTRODUÇÃO
A Covid-19 pode predispor a trombose venosa ou arterial, secundária a inflamação, hipóxia, imobilização e quadro de coagulação intravascular disseminada. Klok e cols. (1), em um trabalho realizado em pacientes críticos em UTI, demonstraram taxa de trombose venosa profunda (TVP) de 27% (95% IC 17-37%) e trombose arterial de 3.7% (95% IC 0-8.2%), mesmo em uso de tromboprofilaxia. Os eventos trombóticos totais, incluindo acidente vascular cerebral (AVC) e infarto agudo do miocárdio (IAM) nesses pacientes, totalizaram 37% (n=184).

Outros trabalhos (2, 3) reforçam essa aparente predisposição trombogênica da Covid-19 e reiteram a necessidade de uma profilaxia mais rigorosa para eventos tromboembólicos nesses pacientes, avaliando sinais de gravidade como D-dímero (4).

Observou-se que altos níveis de D-dímero e tempo de protrombina na admissão foram associados a um pior prognóstico para a Covid-19 (5). Recomenda-se que, para casos mais graves de Covid-19, o tratamento com heparina sempre seja realizado, salvo contraindicação absoluta, com evidências demonstrando redução na mortalidade de pacientes graves. No estudo de Tang e cols. (3), os autores relatam que resultados anormais de coagulação, especialmente D-dímero e produtos da degradação da fibrina marcadamente elevados, são comuns nos pacientes com Covid-19 que evoluíram para óbito. Zhou e cols. (2), em um estudo de coorte retrospectivo, identificaram vários fatores de risco para morte em adultos que foram hospitalizados em Wuhan. Os principais fatores de risco, segundo esses autores, foram idade avançada, elevação de D-dímero maior que 1µg/ml e alto escore SOFA na admissão. Adicionalmente, índices elevados de IL-6, troponina de alta sensibilidade e lactato desidrogenase, bem como leucopenia foram observados em casos graves de Covid-19.

RELATO DE CASO
Paciente MDLV, feminino, 37 anos, consultada no dia 09/04/2020 com queixa de dor intensa, edema e parestesia no membro inferior esquerdo, com evolução de 24h. Apresentava, ao exame físico, dificuldade em palpar pulso pedioso e tibial posterior esquerdo, edema com empastamento de panturrilha esquerda e coxa, palidez no pé esquerdo mantendo enchimento capilar preservado além de pulsos femoral e poplíteo normais. A paciente relatou quadro de depressão e ansiedade graves, em uso de Quetros®, Frontal®, Fenergan® e risperidona há seis meses. Relatava ainda uso de anticoncepcional oral de inicio há dois meses, sem sintomas associados com a introdução do medicamento desde então. Apresentava ganho ponderal atribuído ao quadro depressivo, IMC 34kg/m2. Negava história prévia de TVP, varizes ou trauma. Foi realizado ecoDoppler venoso pelas técnicas recomendadas pela Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular e Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR) (6) no momento da consulta, que evidenciou TVP aguda femoral, poplítea e distal, com presença de trombo flutuante próximo à veia femoral comum. Apresentava ainda enduramento importante de coxa e panturrilha sem déficits motores, pulsos de difícil palpação, mas fluxo arterial presente, porém com baixa amplitude ao Doppler. Após o resultado do exame, foi encaminhada imediatamente ao pronto socorro para realizar internação, iniciando-se enoxaparina 80mg SC 12/12 h, repouso no leito e elevação de membros inferiores. Os exames iniciais da paciente são mostrados na Tabela 1.

No dia 11/04/2020, a paciente mantinha dor e parestesia, sem redução do edema. Optou-se por realizar trombólise farmacomecânica, por punção de veia poplítea ecoguiada e retirada precoce dos trombos, a fim de aliviar a síndrome compartimental e reduzir o grau de síndrome pós-trombótica posterior. Realizado implante de filtro de veia cava pré-procedimento (Figura 1), pois havia ao Doppler, posteriormente conformado à flebografia, volumoso trombo flutuante em veia femoral comum (Figura 2). O procedimento transcorreu com dificuldades técnicas devido ao peso da paciente e trombose maciça de veias distais dificultando punção em veia pérvia. Dessa forma, houve punções sem sucesso na região poplítea, antes de se conseguir progressão do fio guia hidrofílico, sob cateter MP5fr, com posterior progressão em sentido cefálico de cateter Angiojet®, realizando-se inicialmente a técnica de pulse spray e posteriormente a técnica reolítica (Figura 3). A flebografia, antes do procedimento, demonstrava oclusão das veias poplítea e femoral.

Observamos bom resultado imediato, com redução importante da carga de trombos, porém foi observada estenose em veia femoral proximal com resistência à dissolução. Optou-se por implante local de stent, mantendo-se a luz pérvia, estendendo o stent até região poplítea proximal, com uso total de dois stents autoexpansíveis (Figuras 4,5). Posteriormente, após passagem de introdutor em sentido caudal, foi realizado pulse spray e reólise nas veias poplítea distal, soleares e tibial posterior proximal. Houve aumento no número de veias distais abertas, porém considerou-se que o inflow seria insuficiente para manter os stents pérvios, mantendo-se um cateter MP in loco com infusão de alteplase em bomba intratrombo.

No dia seguinte, 12/04/2020, foi realizada apenas flebografia de controle e reposicionamento distal do cateter, porém a paciente apresentou piora do edema e dor, com paralisia do pé esquerdo, o que motivou a realização de fasciotomia descompressiva anterior e medial de urgência (Figura 8). Foi observada elevação da CPK temporariamente, denotando a lesão muscular associada. Manteve-se o cateter local apenas com heparina.

Em 13/04/2020, a paciente foi reabordada, observando-se stents pérvios, melhora da circulação distal, sendo retirado o cateter e mantida enoxaparina subcutânea (Figura 6).

Durante o período de recuperação, a paciente começou a referir tosse seca, irritação orofaríngea, sem apresentar febre. Foi solicitado teste para Covid-19, cujo resultado liberado após quatro dias foi positivo, sendo iniciado protocolo de isolamento logo após apresentar os sintomas de tosse seca. A paciente não apresentou critérios de gravidade em relação ao sistema respiratório, mantendo SO2 em ar ambiente superior a 95%. Manteve-se internada até o dia 22/04/2020 com melhora da dor e edema, sendo medicada com Xarelto® 15mg 12/12h, AAS 100mg/dia e clopidrogrel 75 mg/dia. A paciente foi avaliada pela Hematologia, que solicitou testes de trombofilia, todos com resultado negativo (Tabela 2).

DISCUSSÃO
Neste trabalho, apresentamos o caso de uma paciente jovem, com quadro de depressão, ganho ponderal recente, uso prévio de anticoncepcional oral, que evoluiu com TVP femoral e distal grave, refratária ao tratamento clínico, que foi diagnosticada com Covid-19, com provável infecção pelo Sars-Cov-2 anterior ao evento trombótico, visto que a literatura indica um período de incubação deste vírus de cerca de 14 dias (7). Desta forma, ao que nos parece, esse quadro trombótico grave apresentado pela paciente, a despeito do uso associado de anticoncepcional oral, pode ter sido potencializado pela Covid-19. Conforme sabemos, o Sars-Cov-2 infecta as células através do receptor da enzima conversora de angiotensina 2 (8), muito abundantes nos pulmões e também nas células endoteliais, justificando a disfunção endotelial induzida pela Covid-19, que resulta em excesso de geração de trombina e redução na fibrinólise, levando a um estado de hipercoagulabilidade que, juntamente com a hipóxia, pode estimular a trombose pelo aumento na viscosidade do sangue e também pela indução de uma via induzida pela hipóxia (3).

Já foi demonstrado que a formação de trombos aumenta sob condições de hipóxia em modelos animais de trombose e populações humanas, mas as atuais terapias para trombose não atuam diretamente nas vias de sinal responsivas à hipóxia, ocorrendo a expressão de fatores genéticos induzidos que regulam a formação de trombo via HIFs (hypoxia- inducible transcription factors) (9).

Gralisnki e cols. (10) demonstraram uma via patogênica alternativa envolvida na evolução dos casos graves respiratórios de coronavírus. Os dados sugerem desregulação na via da uroquinase durante a infecção pelo coronavírus, contribuindo para a patogenia mais severa, e a via do ativador do plasminogênio 1, servindo como fator de proteção. Berri e cols. (11) reportaram que o plasminogênio contribui para a inflamação causada pelo influenza através de fibrinólise, e o ácido 6 aminocapróico poderia proteger contra o influenza, o que pode correlacionar-se, já que demonstrou-se que a fibrinólise pode ser induzida pela infecção severa pelo Sars-Cov-2 (10).

Paralelamente à disfunção da coagulação, o sistema imune também passa por grandes alterações. Já foi demonstrado que a linfopenia tem sido marcador de mau prognóstico em pacientes com Covid-19. Além disso, as células T e NK em pacientes com Covid-19 são reduzidas, com queda mais acentuada em casos graves e, em muitos pacientes críticos, as células NK estão extremamente baixas ou às vezes indetectáveis, assim como linfócitos T helper e células T (12).

O quadro de TVP extensa apresenta-se com edema intenso, dor e palidez do membro afetado, e pacientes que evoluem com flegmasia alba dolens se apresentam com massivo edema e descoloração pálida, sem geralmente apresentar comprometimento arterial associado. Alguns casos graves podem evoluir para flegmasia cerúlea dolens, na qual ocorre profunda cianose e já pode haver comprometimento da circulação arterial com risco elevado de perda de membro (13)

Atualmente, existem várias formas de tratamento para trombose. Casos menos graves podem ser tratados com anticoagulação plena com heparina e, posteriormente, anticoagulação oral, ou mesmo já iniciar diretamente com uso dos novos anticoagulantes orais associando-se, de preferência, o uso de meias compressivas. Porém, em casos com maior gravidade, especialmente pacientes jovens, visando-se prevenir síndrome pós-trombótica, métodos invasivos têm sido indicados, como trombólise farmacológica, farmacomecânica ou trombólise dirigida por cateter.

A trombólise dirigida por cateter se refere à entrega da droga trombolítica através de um cateter de infusão intratrombo. No caso de apenas se usar o cateter, faz-se infusão lenta de solução trombolítica local por cateter multiperfurado. No caso da trombólise farmacomecânica, há dissolução do trombo com uso concomitante de cateter, com técnica de embebição de trombo pelo trombolítico e podendo-se associar um dispositivo como Angiojet (como exemplo, AngioJet Rheolytic Thrombectomy System; Medrad, Warrendale, Pennsylvania, EUA), associando o pulse spray com dissolução mecânica (13).

No caso apresentado, foram realizadas várias modalidades de tratamento, clínico e cirúrgico, na tentativa de oferecer o melhor tratamento frente a uma doença emergente que sabidamente predispõe à formação de trombos. Felizmente, a evolução foi favorável, permitindo a preservação do membro afetado e da vida da paciente.

CONCLUSÃO
Este caso clínico demonstra caso de trombose venosa profunda de evolução grave, em paciente com fatores de risco moderados, pouca resposta aos tratamentos clínico e mesmo invasivo, posteriormente descobrindo-se tratar de infecção pelo Sars-Cov-2, o que pode ter contribuído para tal desfecho.

A paciente evoluiu com parestesia em pé esquerdo e manteve quadro de edema importante por duas semanas, sendo encaminhada após alta para curativos com carvão ativado e fisioterapia motora em membros inferiores. Evoluiu satisfatoriamente após este período, mantendo uso de rivaroxabana 15mg de 12 em 12 horas, aas 100mg ao dia e dobesilato de cálcio 500mg de 8 em 8 horas, além de complementação vitamínica. Este caso apresentou uma evolução de alta gravidade, incomum em paciente jovem sem trombofilia conhecida, podendo-se atribuir como cofator de gravidade a infecção pelo Sars-Cov-2.

Tabela 1
Tabela 2

 


Filtro de veia cava – Figura 1: Implante de filtro de veia cava antes do procedimento de trombólise farmacomecânica

Trombo flutuante e oclusão femoral e distal – Figura 2: Flebografia antes do procedimento inicial de desobstrução venosa. Observa-se oclusão das veias poplítea e femoral, com trombo femoral flutuante

Trombólise farmacomecânica – Figura 3: Passagem intratrombo do cateter angiojet em 11/04/2020

Stents pérvios após fibrinólise – Figura 4

Stents pérvios após fibrinólise – Ausência de trombos residuais – Figura 5

Estenose residual – Angioplastia com balão intrastent – Figura 6: Implante de stents após trombólise farmacomecânica com estenoses residuais e trombo com angioplastia dos stents, em 12/04/2020

Aspecto das veias musculares e tibiais posteriores após fibrinólise – Figura 7: Flebografia final antes da retirada do cateter com heparina no dia 12/04/2020

Fasciotomias anterior e posterior – Figura 8: Aspecto após fasciotomia descompressiva
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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